Dialog DIP Pendekatan Analisa Transaksional

AT = assalamualaikum mbk

Klien = waalaikumsalam mbk

AT = monggo mbk, Bisa memperkenalkan diri...!

Klien = baik mbk, nama saya......

AT = Nama panggilannya siapa mbk?

Klien =........

AT = Baik mbk saya Azlina Ayu S., Bisa di panggil Azlina

AT = Gimana kabarnya hari ini mbk?

Klien = Alhamdulillah Baik mbk

AT = Alhamdulillah, tadi kesini naik motor apa diantar mbk?

Klien = Naik motor sendiri mbk

AT = Klau boleh tau Rumahnya dimana mbk?

Klien =........

AT = Oh, sekarang tinggal dengan siapa mbk?

Klien = Dengan....

AT = Kalau boleh tau umur mbknya berapa?

Klien =.......

AT = Oalah masih.... tahun, kalau masalah keluarga, apa kedua orang tua
masih ada?

Klien = Masih mbk

AT = Kalau boleh tau keseharian orang tua bekerja atau bagaimana mbk?

Klien = Bekerja mbk

AT = Bekerja dimana dan sebagai apa kalau boleh tau mbk?

Klien = bekerja sebagai .......

AT =Oh masih bisa bekerja ya, umurnya berapa kira-kira berapa ya mbk?

Klien = bapak.... kalau ibu....tahun

AT = Untuk mbknya, sekarang Kesibukannya apa?

Klien = Kesibukannya Menjadi mahasiswa dan .....

AT = kuliah dimana mbk?

Klien = kuliah di IAIN Kudus

AT = Sekarang semester berapa mbk?

Klien = semester 5 mbk

AT = selain kuliah aktivitas apa yg tengah dilakukan sekarang ini mbk?

Klien = ......

AT = Baik mbk..., Sebelum kita mulai sesi konseling kita, perkenankan saya
terlebih dahulu menyampaikan beberapa informasi dan kesepakatan
mengenai proses yg akan kita lakukan hari ini. Semua tertulis dalam
informed consent ini. Mungkin bisa saya bantu bacakan terlebih dahulu
mengenai inform dan kesepakatan tersebut ya.

Informed Consent

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Saya yang tersebut di atas menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk

terlibat dan berpartisipasi aktif sebagai klien dari awal hingga
akhir proses konseling. Konseling ini akan dilaksanakan oleh
__________________ selaku asisten terapis dari Erina
Rahmajati.M.Psi (Terapis Pendamping).

Dalam kegiatan ini, saya telah menyadari, mamahami dan

menerima bahwa:

1.Saya bersedia terlibat penuh dan aktif selama proses konseling

berlangsung.
 2. Saya diminta untuk memberikan informasi yang sejujur-jujurnya
berkaitan dengan masalah yang saya hadapi.

3. Indentitas dan informasi yang saya berikan akan

DIRAHASIAKAN dan tidak akan disampaikan terbuka kepada
umum.

4. Saya menyetujui adanya perekaman proses konseling berupa

tulisan, rekaman percakapan dan dokumentasi lain selama
konseling berlangsung dengan jaminan informasi pribadi saya
dirahasiakan.

Saya dalam keadaan SADAR dan TIDAK ADA PAKSAAN

dari pihak manapun dalam menandatangani surat persetujuan ini
sehingga saya bersedia untuk mengikuti konseling individu dari
awal sampai selesai.

Silahkan Tanda Tangan disini mbk!

Klien = Baik mbk,...

AT = Permasalahan Apa yang sedang mbak hadapi sekarang?

Klien = .......

AT = Biasanya hal apa yg bisa menjadikan mbk seperti itu / mengalami

masalah itu?

Klien =...

AT = Seberapa berat masalah yang mbak hadapi sekarang?

Klien =.....

AT = Sejauh ini apa yang sudah mbak lakukan untuk menghadapi atau
mengatasi masalah ini?

Klien =....

AT = jadi permasalahan yg mbka hadapi sekarang adalah ......terus yg

menjadikan mbak seperti ini tuh gara2 ....... dan masalah mbak hadapi
sekarang (sangat/ tidak berat.....)

AT = Sejak kapan masalah ini muncul mbak?

Klien =....
AT = Bisa diceritakan bagaimana awal dari masalah mbak muncul?

Klien =.....

AT =Menurut mbak mengapa perilaku ini terus berlanjut hingga saat ini?

Klien =...

AT = baik. Jadi, masalah mbak ini muncul sejak .... terus awal masalah mbak
adalah.... dan masalah ini bisa berkelanjutan sampai sekarang gara2.....

AT = bisa di jelaskan mbak, perubahan apa yang mbk harapkan dari

permasalahan ini?

Klien =....

AT = Sejauh ini kesulitan utama apa yang menjadikan perubahan mbak ini
sulit berubah?

Klien =....

AT = baik jadi, perubahan yg mbak harapkan dari pemasalahan ini adalah....

dan kesulitan dalam perubahan di diri mbak adalah.....

Klie = iya mbak

AT = Bagaimana tanggapan orang-orang sekitar mengenai masalah mbak ini?

(probling jika perlu)

Klien =.......

AT = Apakah mereka ikut membantu dalam masalah mbk ini?

Klien =....

AT = apakah mbak merasa membutuhkan bantuan mereka?

Klien =....

AT = jadi, tidak ada tanggapan orang2 disekitar mengenai masalah mbak ini,
dan mereka tidak membantu masalah mbak ini, dan mbak aslinya merasa
butuh bantuan tapi mba........

PENUTUPAN
Baik kesimpulannya adalah jadi permasalahan yg mbka hadapi sekarang
adalah ......terus yg menjadikan mbak seperti ini tuh gara2 ....... dan
masalah mbak hadapi sekarang (sangat/ tidak berat.....) masalah mbak ini
muncul sejak .... terus awal masalah mbak adalah.... dan masalah ini bisa
berkelanjutan sampai sekarang gara2..... perubahan yg mbak harapkan
dari pemasalahan ini adalah.... dan kesulitan dalam perubahan di diri
mbak adalah..... jadi, tidak ada tanggapan orang2 disekitar mengenai
masalah mbak ini, dan mereka tidak membantu masalah mbak ini, dan
mbak aslinya merasa butuh bantuan tapi mba........