INSTRUMEN VERIFIKASI MANDIRI

TEMPAT UJI KOMPETENSI (TUK)

BIDANG FARMASI KLINIS DAN KOMUNITAS
LSP ASNAKES INDONESIA

Nama TUK : TUK ASNAKES ……………………………………………………………………………

Kategori TUK : Mandiri / Tempat Kerja / Sewaktu
Alamat : Jl ……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………........
Telp.:………………………………… e-mail :………………………………………….
Tanggal Assessment mandiri : ………………………………………………………………………………………………..
Ketua Panitia TUK : …………………………………………………………………………………………………

I. RUANG DAN PERANGKAT TUK

No Ruang dan Spesifikasi Jumlah Kondisi Keterangan
Perangkat TUK Layak Tidak
Layak
1. Ruang Lab.  Memiliki fasilitas : 1:2 Memperhatikan
meja praktik jarak antar peserta,
Farmasi  Gudang alat dan bahan jumlah dan
 Dilengkapi dengan peralatan keleluasan gerak
keselamatan kerja
(min.pemadam kebakaran)
 Dilengkapi lemari obat bebas,
obat bebas terbatas, bahan
obat min. 2 tempat
 Dilengkapi dengan lemari
narkotik yang menempel pada
dinding dan terkunci rapat
 Memiliki Lampu penerangan
yang baik dan Ventilasi yang
cukup
 Mampu menampung peserta
ujian dan penguji

2. Ruang Ujian Ruang kelas Mampu

menampung
Teori (MPA-03) peserta ujian dan
penguji dengan
Memperhatikan
jarak antar peserta,
jumlah dan
keleluasan gerak
3. Panitia TUK  Kepala TUK
 Bagian administrasi dan
keuangan
 Teknisi TUK
4. Skema Skema Sertifikasi Kompetensi
Kualifikasi Nasional Sertifikat II
Sertifikasi Bidang Kesehatan Keahlian
Farmasi Farmasi
No. Skema: SS-02/ FARMASI /LSP-
AI
5. SKK Farmasi 1. Menyiapkan dan meracik
sediaan farmasi
2. Menulis etiket dan
menempelkannya pada
kemasan sediaan farmasi
3. Menulis Copy Resep
4. Membuat sediaan obat guna
keperluan/persediaan di Apotik
5. Menyiapkan keperluan sediaan
non steril di RS sederhana
6. Mencatat kebutuhan sediaan
farmasi dan perbekalan
kesehatan
7. Memesan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
8. Menerima sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
9. Menyimpan sediaan farmasi
dan perbekalan kesehatan
10. Melakukan administrasi
dokumen-dokumen sediaan
farmasi dan perbekalan
kesehatan
11. Menghitung/kalkulasi biaya
obat dan perbekalan kesehatan
12. Memberikan pelayanan obat
bebas, bebas terbatas dan
perbekalan kesehatan
13. Melakukan Pengadaan
Sediaan Farmasi dan
Perbekalan Kesehatan
14. Melakukan pencatatan dan
dokumentasi perencanaan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
15. Melakukan penerimaan
sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
16. Melakukan penyimpanan
sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
17. Mendistribusikan sediaan
farmasi dan perbekalan
kesehatan dari gudang Rumah
Sakit (RS)
18. Melakukan penerimaan
sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
19. Melakukan distribusi sediaan
 farmasi dan perbekalan
kesehatan
20. Bekomunikasi dengan orang
lain

II. ALAT DAN BAHAN UJI KOMPETENSI

2.1. Alat dan Bahan untuk Skenario Tes Observasi ( STO ) I
Pelayanan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Kesehatan di Unit Pelayanan
Kondisi
Nama Alat Spesifikasi Jumlah Layak Tidak Keterangan
Layak
Resep Terdapat Kop resep 1 lembar Berdasar kisi – kisi
per siswa LSP
Lembar Buku daftar Ukuran 1 /2 folio 1 lembar Kertas HVS
harga obat (BDHO) per siswa
Lembar kerja Jurnal resep 3 jurnal per Kertas HVS
pengerjaan Resep siswa
Alat Tulis dan Bollpoint hitam 1 per siswa
Kalkulator Bollpoin merah 1 per siswa
Alat hitung 1 per siswa
Rak / Lemari Obat  Rak bahan 1/1/1 per
padat Ruangan
 Rak bahan cair
 Rak bahan
setengah padat
Obat OBAT:
 Obat Bebas
 Obat Bebas
Terbatas
 Obat Keras
 Zat tambahan
 Pelarut

Botol obat Kaca/ plastik Berbagai ukuran

sesuai bentuk
sediaan obat
Mortir dan stamper  Porcelain 1/1 per
 Ukuran Besar siswa
 Ukuran Kecil
Gelas ukur Glass 1/1 per
Ukuran 10ml dan siswa
100 ml
Bekker glass Glass 1 per siswa
Ukuran 100 ml dan
250 ml
Sendok tanduk 1 per siswa
Spatel porselin / 1 per siswa
logam
Sudip Sudip film 2 potong
per siswa
Kertas perkamen 30 lembar
per siswa
Pot salep Ukuran 5 gr 1/1/1/1/1
Ukuran 10gr per siswa
Ukuran 15gr
Ukuran 20 gr
Ukuran 30 gr
Ukuran 50 gr
Batang pengaduk Glass 1 per siswa
Pipet tetes Glass 1 per siswa
Pengayak  Stainless Ada
 Ukuran:
Ayakan mesh NO. 44
Ayakan mesh NO.60
Ayakan mesh NO.100

Panci air panas Ada

Penjepit Kayu 1 per siswa
Cawan penguap Porcelain 1 per siswa

Kompor gas Ada

Penangas air Manual / Listrik Ada
Timbangan gram halus Bebas merk 1 set per
siswa
Timbangan miligram Bebas merk 1 set per
siswa
Etiket Etiket BIRU 1 per siswa
Etiket PUTIH 2 per siswa
Label  KOCOK 1/3/3
DAHULU
 NI
 HABISKAN

Lem / isolatip (alat Isolatip disertai 1 buah per

perekat) roller siswa
Blangko Copy Resep Ukuran 1 folio 1 lembar Kertas HVS
per siswa
Lembar buku Ukuran 1 folio Kertas HVS
pencatatan resep
Stempel Lunas Minimal 2 1 warna/lebih
Nota penjualan Ukuran 1 folio 1 lembar Kertas HVS
dengan kop Apotek per siswa
SOP pelayanan resep SOP sudah di
sosialisasikan kepada
siswa
SOP menghargai resep SOP sudah di
 sosialisasikan kepada
siswa
SOP meracik obat SOP sudah di
sosialisasikan kepada
siswa

2.2. . Alat dan Bahan untuk Skenario Tes Observasi ( STO) II

Manajemen Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Kesehatan di Unit Pelayanan
Spesifikasi Jumlah Kondisi
Nama Alat Layak Tidak layak Keterangan

Kartu Stok Ukuran 1/4 folio Sesuai Kertas HVS

jumlah obat
Lembar Kartu Kontrol Ukuran 1/2 folio 1 lembar per Kertas HVS
ED/( Kadaluarsa siswa
Lembar Buku Defecta Ukuran 1/2 folio 1 lembar per Kertas HVS
siswa
Stempel Apotek Mencantumkan : Minimal 2 1 warna/ lebih
 Logo apotek
 Nama Apotek
 Alamat
Apotek
Daftar PBF Ukuran 1/2 folio
Blanko Surat Pesanan  Ukuran 1 folio Kertas HVS warna
 Rangkap 2 putih
berkarbon
Rak/ Lemari Obat  Lemari obat 1 lemari
Narkotik & Per Ruang
Psikotropik
 Rak obat 1 rak per
bebas siswa
 Rak Obat 1 rak per
bebas siswa
terbatas
Lembar Buku Ukuran 1/2 1 lembar per Kertas HVS
Pembelian lembar folio siswa
Faktur Pembelian  Ukuran ½ folio 2 lembar per 1 lembar kertas HVS
 Rangkap 2 siswa warna putih
1 lembar kertas HVS
warna hijau
Lembar Buku Barang Ukuran 1/2 folio 1 lembar per Kertas HVS
datang siswa
Resep Terdapat Kop 1 lembar per Berdasar kisi – kisi
resep siswa LSP
SOP pemesanan Ukuran 1 folio 1 lembar per SOP sudah di
barang siswa sosialisasikan kepada
siswa
 SOP penerimaan Ukuran 1 folio SOP sudah di
barang sosialisasikan kepada
siswa
SOP monitoring ED Ukuran 1 folio SOP sudah di
sosialisasikan kepada
siswa
SOP menghargai Ukuran 1 folio SOP sudah di
barang sosialisasikan kepada
siswa
SOP menata barang Ukuran 1 folio SOP sudah di
sosialisasikan kepada
siswa

Keterangan:
Mohon Tim Verikator Mandiri dapat mengarsipkan beberapa file foto-foto dan video berikut untuk di-
upload dalam verifikasi secara online,
 Ruang Praktik (sudah diatur untuk pelaksanaan USK)
 Ruang Kelas (untuk Uji Teori)
 Bahan dan peralatan sesuai dengan Materi Uji
 Foto-foto dan video lain yang mendukung

……………………………., ………………………………. 20……….

Rekomendasi Verifikator Internal : Tim Verifikator Internal

Nama Tanda Tangan

1. …………………………………… ………………………………

2. …………………………………… ………………………………..
Catatan Verifikator : Ketua Panitia TUK
Nama Tanda Tangan

………………………………………. ……………………………………..