SURAT PERNYATAAN TANGGUNG

JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan Pesantren / TPA : …………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………..
No Hp : …………………………………..
Alamat : …………………………………..

1. Dengan ini menyatakan bahwa Data yang diisi dan diberikan ke Baitul Mal
Kabupaten Nagan Raya sesuai dengan Surat Kepala Baitul Mal
Kabupaten Nagan Raya Nomor : 451.5/108/BMK/2022 Tanggal 28
November 2022 Perihal Permintaan nama – nama Dewan Guru Pesantren dan
TPA Aktif Non Bantuan Pemerintah Tahun 2022 adalah BENAR.

2. Apabila data yang kami sampaikan di kemudian hari tidak benar, maka
kami bersedia menanggung secala Resiko yang timbul akibat Pelanggaran
Hukum dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Gampong,………………………….2022
Yang Berbuat Penyataan
Pimpinan Pesantren / TPA

………………………..
(Tanda tangan dan Stempel)