SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nama Unit Layanan :
Alamat Unit Layanan :
Jabatan :
No. KTP :
No. Telepon :

Menyatakan bahwa semua data yang saya kirim pada aplikasi Sistem Pelaporan
Narkotika dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi
unit layanan kami.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Belopa,
Yang membuat pernyataan

(_________________)