Confidential

INCIDENT INVESTIGATION REPORT

MENARA PETIR ROBOH

 Confidential

DAFTAR ISI
1. TUJUAN
2. LATAR BELAKANG KEJADIAN
3. RENCANA INVESTIGASI
4. TIM INVESTIGASI
5. PERALATAN YANG DIBUTUHKAN
6. PENGUMPULAN BUKTI-BUKTI
A) Foto-foto kejadian dan barang bukti
B) Sketsa kejadian
C) Hasil interview
7. ROOT CAUSE ANALYSIS
8. REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN
9. PEMBELAJARAN
 Confidential

TUJUAN INVESTIGASI
1. Untuk memastikan apa yang sebenarnya terjadi dengan kejadian robohnya
Menara petir yang mengakitbakan kehilangan nyawa manusia
2. Menentukan secara objktif dan independen akar masalah yang menjadi penyebab
robihnya Menara petir
3. Memberikan rekomendasi perbaikan yang efektif atas kejadia tesebut agar tidak
terulang di kemudian hari
4. Sebagai pembelajaran buat PT XYZ bagi semua karyawan maupun orang yang
bekerja di bawah kendali PT XYZ sehingga lebih mawas diri dan meningkatkan
kesadaran bertindak yang lebih aman
 Confidential

LATAR BELAKANG INVESTIGASI

Bersadarkan laporan dari PT XYZ tertanggal….
Menjelaskan kronologis kejadian dan korban
DESKRIPSI KEJADIAN
PT XYZ melakukan kegiatan pembongkaran menara penyalur petir yang tidak digunakan lagi sejak tahun 2013
(Menara didirikan tahun 1997 dengan konstruksi type triangle yang terdiri dari 8 section @ 4.5 m). Kegiatan
pembongkaran dilakukan oleh 3 (tiga) orang pekerja Kontraktor, 1 (satu) orang bertugas melepas baut sambungan
pengikat section antar menara dengan cara memanjat menara dan menggunakan body harness yang terikat pada
menara dibawah section menara yang akan dilepas/diturunkan, sedangkan 2 (dua) orang lain berada di bawah
bertugas mengendalikan tali untuk menurunkan section menara yang sudah dilepas. Pada hari Senin, 30 Nopember
2015 berhasil diturunkan 1 (satu) section menara no. 8, berlanjut hari Selasa, 01 Desember 2015 diturunkan 1 (satu)
section no. 7, tanggal 2-4 Desember tidak ada kegiatan pembongkaran, dilanjutkan hari Sabtu, 5 Desember 2015.
Sabtu, 5 Desember 2015, pukul 11:00 WIB dilakukan upaya pelepasan baut-baut menara section no. 6, Pukul 12:15
WIB cuaca mulai mendung dan diiringi tiupan angin, pekerjaan dilanjutkan karena menara section no. 6 sudah
terlepas dan siap diturunkan. Pukul 12:25 WIB, saat section no. 6 turun di posisi sekitar 3 meter, terjadi tiupan angin
kencang sehingga terjadi ayunan pada menara dan kerusakan beruntun, dimana menara section no. 2 (melintir),
Korban yang berada dimenara section no. 5 secara refleks mendorong menara section no. 6 yang sedang diturunkan,
anchor sling labrang pengikat menara section no. 5 terputus, menara section no. 6 jatuh tidak terkendali (2 (dua)
orang pekerja dibawah tidak mampu menahan laju turun beban menara section no. 6 dan menyelamatkan diri) dan
menara roboh. Korban yang masih terikat dengan body harness ikut jatuh bersama menara dengan posisi terlentang
dan tertimpa menara section no. 5. Pukul 12.30 WIB, Korban dievakuasi ke Klinik yang berjarak 7 KM dari tempat
kejadian dan dinyatakan meninggal saat sampai di klinik tersebut.
 Confidential

RENCANA INVESTIGASI

Day 1 Day 2-4 Day 5-6 Day 7

• Rencana • Pengumpulan • interview • Pelaporan

investigasi data fakta • presentasi
 Confidential

TIM INVESTIGASI

Ketua

Tim pencari
Tim perumusan barang bukti
Tim interview Juru bicara
laporan dan pengujian
 Confidential

PERALATAN
 Confidential

PENGUMPULAN BUKTI
 Confidential

PENGUMPULAN BUKTI
 Confidential

PENGUMPULAN BUKTI
Family Name Forename Middle Names Age DOB

Occupation Department Section

Statement noted by: Time, Date, Place: Other people present:

Hasil interview:
Menunjukkan pengawasan terhadap pekerja ketika ada angin yang cukup
kencang tidak dijalankan demikian juga dengan awareness pekerja sendiri
masih kurang terhadap kondisi lingkungan yang berbahaya. Mereka masih
berkompromi dengan kecepatan menyelesaikan pekerjaan karena
deadline tanpa memperhatikan bahaya saat itu.
 Confidential

ROOT CAUSE ANALYSIS

Tidak mengikuti
aturan
manusia
Tidak ada
pengawasan saat
kondisi tidak bagus

Tidak disediakan
man lift
Menara penyalur
peralatan
petir roboh
Tidak dilakukan
perawatan meski
tidak digunakan
lingkungan
Pengingat
Angin kencang untuk berhenti
metoda bekerja
 Confidential

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN

Akar masalah Tindakan perbaikan Kapan Siapa
Pekerja tidak mengikuti Work permit yang lebih 1 bulan setelah kejadian HSE
aturan bekerja di ketat dan memastikan Contractor
ketinggian dan kondisi setiap pekerja paham
angina kencang akan bahaya di tinggian
dan angina kencang
Tidak ada pengawasan Supervisor harus di 1 bulan setelah kejadian SUpervisor
saat kondisi kerja tempat jika ada gejala
membahayakan atau potensi yang
membahayakan saat
pekerjaan dilakukan tanpa
pandang bulu dengan
deadline
Tidak disediakan man lift HSE harus memastikan 1 bulan setelah kejadian Contractor
pekerjaan di ketinggian
yang memerlukan man lift
harus disediakan dan
kondisi baik sebelum
aktivitas dijalankan
 Confidential

PEMBELAJARAN
1. Kejadian ini menjadi pelajaran penting buat semua orang bahwa mengabaikan
safety dan hanya focus pada target waktu penyelesaian pekerjaan tidak bisa
ditolerir.
2. Semua pihak yang berkepentingan harus memastikan setiap pekerjaan yang
berisiko moderat ke atas harus diturunkan ke level acceptable baru pekerjaan bisa
dilakukan
3. Jangan sampai kasus seperti ini atau mirip dengan ini terjadi kembali di kemudian
hari dan harus diingat terus ketika pekerjaan seperti ini akan dilakukan baik oleh
karyawan maupun kontraktor.