PENGURUS

IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG KABUPATEN BANDUNG BARAT
Jl. Cijamil Rt 03 Rw 07 Desa Ngamprah Kec. Ngamprah Telp 0812.2407.9191
Kabupaten Bandung Barat 40552
Email : idikbb123@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI
UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTIK

Kepada Yth,
Sejawat Ketua IDI
Cabang Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini, saya :

Nama : …………………………………………………………………………......................................
Tempat dan Tanggal Lahir :.......................................................................................................................................................
Agama : ……………………………………………………………………..............................................
Lulusan FK. Universitas : ……………………………………………………………………..............................................
Jenis Praktik : UMUM / SPESIALIS.
Anggota IDI Cabang : …………………………………………………………………………......................................
NPA IDI Pusat :......................................................................................................................................................
NPA IDI Cabang : …………………………………………………………………………....................................
Untuk SIP yang ke : …………………………………………………………………………......................................
Nomor STR : …………………………………………………………………………......................................
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………......................................
DESA/KEL ……………………………................ KEC ……………………..........................
KAB/KOTA ……………………………… KODE POS ..…………........................................
Nomor Telpon/HP : …………………………………………………………………….....................................…….

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Organisasi yang ke…….. (………..), karena saya
bermaksud untuk mengurus Surat Izin Praktik yang ke ……… (………… ) / memperpanjang , pada Sarana Pelayanan
Kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : …………………………………………………………………………....................................

Alamat : …………………………………………………………………………......................................
DESA/KEL ……………………………........ KEC ……………………................................
KAB/KOTA ………………………………..................................... KODE POS ..…………
Hari / Jam Praktik : ……………………………………………………………………….....................................….

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya sedang tidak menjalani sanksi profesi atau sanksi
hukum apapun, sesuai dengan kesaksian dari 2 (dua) orang Dokter / Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini, saya lampirkan semua pernyataan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima
kasih.
Kabupaten Bandung Barat, …………………………………….. 20…..

Pemohon,

…………………………………………..

Saksi Pertama
Nama : .....................................
NPA IDI : .....................................
Alamat : .....................................
Tanda tangan : .....................................
Saksi Kedua
Nama : .....................................
NPA IDI : .....................................
Alamat : .....................................
Tanda tangan : .......................................
 KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN REKOMENDASI IZIN
PRAKTIK

1 Foto Copy Berwarna KTP yang masih berlaku 1 Lembar

2 Foto Copy Berwarna Ijasah Dokter Umum/Spesialis Yang SUDAH 1 Lembar
DILEGALISIR
3 Foto Copy STR Berwarna 1 Lembar
4 Foto Copy Berwarna SK PTT/PNS/Polri/Surat Selesai Masa Bakti/ SK Pensiun 1 Lembar
5 Foto Copy Berwarna Sertifikat PKB (Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan) Bila ada
6 Foto CopyBerwarna KTA 2 orang saksi Anggota IDI Cabang Kabupaten 1 Lembar
Bandung Barat
7 Surat Keterangan Sehat Asli (BER No. SIP DARI DOKTER YANG MEMERIKSA / 1 Lembar
Bukan NIP
8 Foto Copy Berwarna SIP sebelumnya 1 Lembar
9 Foto Copy Berwarna Rekomendasi Kolegium Bagi Dokter Spesialis/POGI 1 Lembar
10 Pas Photo 2x3 (Latar Merah) 4 Lembar
Pas Photo 3x4 (Latar Merah) 4 Lembar
11 Surat Keterangan tidak Keberatan Berpraktek dari Dokter Praktek Terdekat 1 Lembar
12 Untuk Dokter Spesialis Beri MAP BIRU 1 Map
Untuk Dokter Umum Beri MAP MERAH
NON ANGGOTA KABUPATEN BANDUNG BARAT DILAMPIRKAN JUGA
1 Rekomendasi Pengantar IDI Setempat Di Wajibkan Asli
2 Rekomendasi Pengantar Dinkes Setempat Asli
3 Foto Copy KTA setempat

BERKAS LENGKAP MASUK TANGGAL : .............................................., 20.............

Bandung barat, .................................... 20 ...............

Petugas sekretariat Yang Menyerahkan

....................................... ...........................................

Catatan :
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IDI
- Diharapkan semua prsyaratan di atas dilengkapi selengkap-lengkap ya sesuai dengan
ketentuan yang diminta.
- Apabila minta rekomendasi lebih dari satu tempat, dilengkapi foto copy SIP
sebelumnya
- Dua orang saksi wajib melampirkan foto copy KTA IDI Cabang Kabuapaten Bandung
Barat

KELENGKAPAN PERSYARATAN MENJADI ANGGOTA IDI

- Foto Copy Berwarna Ijasah Dokter Umum/Spesialis yang sudah dilegalisir = 2 lembar
- Foto copy Berwarna KTP = 2 Lembar
- Foto Copy Berwarna STR = 2 Lembar
- Pas Photo Berwarna 2x3 = 6 lembar dengan Latar merah
- Pas Photo Berwarna 3x4 = 4 lembar dengan Latar merah
SURAT MUTASI DARI IDI ASAL
 SURAT KETERANGAN

Pada hari ini ..........................Tanggal...................................., menghadap kepada saya ,

N a m a : ........................................................................................
Umur :.........................................................................................
Agama : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................

Akan mengadakan Pelayanan Kesehatan berupa Praktek Dokter Umum/ Spesialis ditempat :
Nama sarana Kesehatan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Hari Buka : ..........................................................................................
Jam Buka : ..........................................................................................

Pada dasarnya Saya Tidak berkeberatan kalau Teman Sejawat akan melakukan Praktek ditempat
tersebut diatas dengan syaratakan selalu mematuhi Norma-Norma dalam Etika Kedokteran.
Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagai
Persyaratan Permohonan Rekomendasi IDI untuk Membuat SIP Dokter.

................................ , .................................
Dokter Yang Memberi Keterangan

(…………………………………………)
SIP : ............................................................
HP : . ...........................................................