Yang bertanda tangan dibawah ini saya Kepala Kelurahan Tanjungsari menerangkan
bahwa orang dibawah ini sebagai berikut:
II. Bahwa dalam perkawinan Toirejo dan Sukinem telah mempunyai keturunan
sebagai berikut :
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan agar bisa digunakan
sebagaimana mestinya.
Tanjungsari,04 Feb. 22
MARYONO