SURAT PERMOHONAN

MENJADI PESERTA PEREMAJAAN KEBUN KARET

TAHUN 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengajukan diri menjadi peserta peremajaan
karet rakyat tahun 2014 dan sanggup :
1. Mengikuti petunjuk yang diberikan oleh Dinas Perkebunan.
2. Mengikuti ketentuan yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan data lokasi kebun karet sebagai berikut :
1. Luas kebun yang saya miliki akan dibuka : …………………………………
2. Lokasi / Letak : ………………………………...
3. SPPH : ………………………………...
4. Photo Copy KTP : ………………………………...
5. Photo Copy KK : ………………………………...
6. Jarak dari jalan : ………………………………...
7. Jumlah anggota keluarga : ………………………………...

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bahan pertimbangan untuk program peremajaan kebun karet.

Sumber Asri. Januari 2014

“MENGETAHUI”
Kepala Desa Sumber Asri Pemohon

WAHYUDI HARSO ………………………

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………
Kelompok Tani : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Sehubungan dengan adanya perencanaan peremajaan karet di kawasan perkebunan

dengan ini menyatakan bersedia untuk :
1. Menerapkan pelaksanaan sesuai tekhnis budidaya baku jenis tanaman yang diusahakan.
2. Mengusahakan tanaman semusim sambil menunggu masa panen tanaman utama karet
dengan biaya sendiri atau modal usaha kelompok dengan tetap memelihara tanaman
utama.
3. Menerima pembangunan infrasruktur tanpa menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun
terhadap pemanfaatan lahan yang mendukung keberhasilan peremajaan karet
dikawasan perkebunan.
4. Melaksanakan kerja sama secara kelompok dan bersungguh-sungguh ikut aktif
melaksanakan kegiatan pembangunan kebun karet.
5. Tidak mengkonversikan lahan yang sedang dikembangkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Sumber Asri. Januari 2014

“MENGETAHUI”
Kepala Desa Sumber Asri Pemohon

WAHYUDI HARSO ………………………