SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PELAKSANAAN PENGOBATAN SUPPORTIF HEWAN

DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DRH. HANIF WAHYU WIBISONO

NIP : ‘-

Alamat : Dusun Dasan Baru Desa Keruak Kecamatan Keruak

Jabatan : MEDIK VETERINER

Dengan ini kami menyatakan bertanggung jawab mutlak atas kegiatan sebagai berikut:

1. Bahwa pelaksanaan kegiatan Pengobatan Supportif di Provinsi Nusa Tenggara Barat di

Kabupaten Lombok Timur pada bulan November 2022 sejumlah 650 ekor dengan nilai
operasional sejumlah Rp 6.175.000,- ( Enam Juta Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah)
benar–benar telah dilaksanakan oleh petugas sesuai dengan petunjuk pelaksanaan yang
telah ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Peternakan dan Kesehatan Hewan.
2. Bahwa dokumen pertanggungjawaban operasional Kegiatan Pengobatan Supportif di
Provinsi Nusa Tenggara Barat yang dibuat sudah benar, sesuai dengan pelaksanaan di
lapangan dan petunjuk pelaksanaan dari Direktorat Jenderal Peternakan dan Kesehatan
Hewan.
3. Bahwa semua data dan informasi yang kami sampaikan dalam Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak ini adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari ditemukan adanya
ketidaksesuaian atas data dan informasi dimaksud, maka kami siap
mempertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Mengetahui, Selong, November 2022

Kepala Dinas Peternakan dan Petugas Pengobatan,

Kesehatan Hewan Kabupaten Lombok
Timur

Ir. Masyhur, SP Drh. Hanif Wahyu Wibisono

NIP.19861231 1992 03 1 150 NIP.

Keterangan :

 Surat PernyataanTanggung Jawab Mutlak(SPTJM) dibuat minimal rangkap 3(tiga)

setiap pengajuan SPJ ( 1 Asli 2 fotocopy)
 Tanggal/bulan disesuaikan dengan waktu pelaksanaan sesuai SPJ
 Kegiatan ditulis sesuai dengan yang di SPJ kan
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PELAKSANAAN PENGOBATAN SUPPORTIF HEWAN
DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DRH. BAIQ NIA ROLYANA ASTRIN

NIP : ‘-

Alamat : Dusun Karang Majelo Desa Pendem Kecamatan Janapria

Jabatan : MEDIK VETERINER

Dengan ini kami menyatakan bertanggung jawab mutlak atas kegiatan sebagai berikut:

4. Bahwa pelaksanaan kegiatan Pengobatan Supportif di Provinsi Nusa Tenggara Barat di

Kabupaten Lombok Timur pada bulan November 2022 sejumlah 650 ekor dengan nilai
operasional sejumlah Rp 3. 572.000,- ( Tiga Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu
Rupiah) benar–benar telah dilaksanakan oleh petugas sesuai dengan petunjuk pelaksanaan
yang telah ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Peternakan dan Kesehatan Hewan.
5. Bahwa dokumen pertanggungjawaban operasional Kegiatan Pengobatan Supportif di
Provinsi Nusa Tenggara Barat yang dibuat sudah benar, sesuai dengan pelaksanaan di
lapangan dan petunjuk pelaksanaan dari Direktorat Jenderal Peternakan dan Kesehatan
Hewan.
6. Bahwa semua data dan informasi yang kami sampaikan dalam Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak ini adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari ditemukan adanya
ketidaksesuaian atas data dan informasi dimaksud, maka kami siap
mempertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Mengetahui, Selong, November 2022

Kepala Dinas Peternakan dan Petugas Pengobatan,

Kesehatan Hewan Kabupaten Lombok
Timur

Ir. Masyhur, SP Drh. Baiq Nia Rolyana Astrin

NIP.19861231 1992 03 1 150 NIP.

Keterangan :

 Surat PernyataanTanggung Jawab Mutlak(SPTJM) dibuat minimal rangkap 3(tiga)

setiap pengajuan SPJ ( 1 Asli 2 fotocopy)
 Tanggal/bulan disesuaikan dengan waktu pelaksanaan sesuai SPJ
 Kegiatan ditulis sesuai dengan yang di SPJ kan