SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PELAKSANAAN PENGOBATAN HEWAN

DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lalu Wawan Wirasastrawan, S. ST

NIP : 19841114 200801 1 005

Alamat : Lendang Bedurik

Jabatan : Paramedik Veteriner

Dengan ini kami menyatakan bertanggung jawab mutlak atas kegiatan sebagai berikut:

1. Bahwa pelaksanaan kegiatan Pengobatan di Provinsi Nusa Tenggara Barat di Kab/Kota Lombok
Timur pada bulan (waktu pelaksanaan) November sejumlah 929 ekor dengan nilai operasional
sejumlah Rp 8.825.500,- (Delapan Juta Delapan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Lima ratus Rupiah )
benar–benar telah dilaksanakan oleh petugas sesuai dengan petunjuk pelaksanaan yang telah
ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Peternakan dan Kesehatan Hewan.

2. Bahwa dokumen pertanggungjawaban operasional Kegiatan Pengobatan di Provinsi Nusa

Tenggara Barat yang dibuat sudah benar, sesuai dengan pelaksanaan di lapangan dan petunjuk
pelaksanaan dari Direktorat Jenderal Peternakan dan Kesehatan Hewan.

3. Bahwa semua data dan informasi yang kami sampaikan dalam Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak ini adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari ditemukan adanya
ketidaksesuaian atas data dan informasi dimaksud, maka kami siap mempertanggungjawabkan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun

Mengetahui, Lombok Timur, November 2022

Kepala Dinas Peternakan dan Kesehatan Petugas Pengobatan,

Hewan Kabupaten Lombok Timur

Ir. H. Masyhur. SP
NIP.1966 1231 199203 1 150 Lalu Wawan Wirasastrawan, S. ST
NIP.19841114 200801 1 005

Keterangan :

 Surat PernyataanTanggung Jawab Mutlak(SPTJM) dibuat minimal rangkap 3(tiga) setiap

pengajuan SPJ ( 1 Asli 2 fotocopy)
 Tanggal/bulan disesuaikan dengan waktu pelaksanaan sesuai SPJ
 Kegiatan ditulis sesuai dengan yang di SPJ kan