Konsep Asuhan Keperawatan CHF

1.1 Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Identitas pasien
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit (MRS),
nomor register, dan diagnose
medik b. Identitas Penanggung Jawab
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status hubungan
dengan
pasien.

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Gejala yang menjadi keluhan utama pasien CHF yaitu sesak nafas.
Keluhan
lain yang biasa muncul pada pasien gagal jantung kongesif (CHF) yaitu
kelemahan fisik

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pengumpulan data yang dilakukan untuk menemukan sebab dari gangguan
oksigen yang nantinya membantu dalam pembuatan rencana tindakan
terhadap pasien.
1. Problem(P)
Peristiwa yang menjadi penyebab gagal jantung kongesif (CHF)
seperti sesak nafas yang disebabkan oleh ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
2. Quality(Q)
Kualitas sesak yang dirasakan pada pasien gagal jantung kongesif
(CHF)
biasanya seperti orang sesak yang ditimpa benda
berat
3. Region(R)
Pada pasien gagal jantung kongesif (CHF) biasanya setiap beraktivitas
merasakan sesak nafas yang dirasakan menjalar kebahu hingga
punggung dan lengan
4. Severety(S)
Keluhan sesak nafas yang terjadi pada pasien gagal jantung
kongesif
(CHF) seperti tertimpa beban berat dengan skala sedang dengan
saturasi
80-90% sampai berat dengan saturasi 80% kebawah

4
 5. Time(T)
Sesak nafas timbul saat bekerja maupun istirahat. Gejala timbul
seperti nafas pendek, dispnea dan takikardi
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada pasien
apakah pasien sebelumnya menderita nyeri dada khas infark miokardium,
hipertensi, DM, atau hiperlipidemia.Tanyakan juga obat-obatan yang
biasanya diminum oleh pasien pada masalalu, yang mungkin masih
relevan. Tanyakan juga alergi yang dimiliki pasien

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Genogram 3 generasi, dimana pasien berada pada generasi ketiga
untuk
mengetahui apakah penyakit yang diderita diturunkan atau tidak,
tertular
dari anggota keluarga yang lain atau
tidak

5. Riwayat Psikososial
Biasanya pasien dengan penyakit gagal jantung (CHF) memiliki
kebiasaan
atau pola hidup yang kurang sehat atau gaya hidup merokok atau terpapar
polusi udara, adanya riwayat penyakit jantung yang akan dapat
mengindikasikan adanya gangguan pada fungsi pernafasan

6. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola nutisi dan metabolisme
Biasanya pada pasien gagal jangung kongestif (CHF) mengalami
kesulitan dan masalah dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi karena
adanya sesak nafas saat makan

2. Pola eliminasi
Biasanya pada pasien gagal jantung kongestif (CHF) didapatkan pola
berkemih yang menurun, urine yang berwarna gelap, berkemih malam
hari (nokturia) dan bisa terjadi diare ataupun konstipasi

3. Pola istirahat dan tidur

Pada pasien gagal jantung kongestif (CHF) biasanya mengalami sulit
tidur dan juga istirahat karena adanya sesak nafas yang ditandai dengan
kondisi pasien yang gelisah dan sering terbangun

4. Pola aktivitas dan latihan

Biasanya pasien mengalami keletihan atau kelelahan terus-
menerus sepanjang hari, serta sesak nafas saat melakukan aktivitas

2.1.2 Pemeriksaan Fisik

a. Gambaran umum
Keadaan Umum : biasanya pasien gelisah karena sesak nafas
Tingkat kesadaran : biasanya composmentis sampai terjadi
penurunan kesadaran
1) Tanda-tanda Vital:
a. Tekanan Darah Nilai normalnya :
Nilai rata-rata sistolik : 110-140 mmHg
Nilai rata-rata diastolik : 80-90 mmHg

b. Nadi Nilai normalnya : Frekuensi : 60-100x/menit (bradikardi)

c. Pernapasan Nilai normalnya : Frekuensi : 16-20 x/menit pada

pasien respirasi meningkat, dipsnea pada saat istirahat
/aktivitas
d. Suhu Badan Metabolisme menurun, suhu menurun
2) Pemeriksaan fisik persistem
a. Sistem pernafasan
Pengkajian yang di dapat adanya tanda, kongesive vaskuler pulmonal
adalah dispnea, ortopnea, dispnea nokturnal proksimal, batuk dan edema
pulmonal akut dan retraksi dinding dada
b. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi: adanya parut pada dada, kelemahan fisik, dan adanya edema
ekstremitas.
Palpasi: oleh karena peningkatan frekuensi jantung merupakan respon
awal jantung terhadap stress, sinus takikardia mungkin dicurigai
dan sering ditemukan pada pemeriksaan pasien dengan kegagalan
pompa jantung.
Auskultasi: Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan
volume
sekuncup.
Perkusi: batas jantung pergeseran yang menunjukan adanya
hipertrofi jantung
c. Sistem persyarafan
Kesadaran biasanya composmetis, didapatkan sianosis perifer
apabila
gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian objektif pasien seperti
wajah tampak meringis, menangis, merintih, meregang, dan menggeliat.
d. Sistem pencernaan
Pasien biasanya didapatkan mual dan muntah, penurunan nafsu makan
akibat pembesaran vena dan statis vena di dalam rongga abdomen, serta
penurunan berat badan.
e. Sistem endokrin
Melalui auskultasi, pemeriksaan dapat mengdengar bising.Bising
kelenjer
tiroid menunjukkan peningkatan vaskulariasis akibat hiper fungsi
tiroid. f. Sistem integumen
Pemeriksaan wajah pada pasien bertujuan menemukan tanda–tanda yang
menggambarkan kondisi pasien terkait dengan penyakit jantung yang
di
alaminya.
g. Sistem mukuloskaletal
Kebanyakan pasien yang mengalami Congestive Heart Failure
juga
mengalami penyakit vaskuler atau edema
perifer.
2.1.3 Pemeriksaan Diagnosa
a. Elektrokardiografi (EKG)
Kelainan EKG yang muncul pada pasien CHF diantaranya Sinus takikardia,
Sinus bradikardia, Atrial takikardia/fibrilasi, Aritmia ventrikel,
Iskemia/infark, Left bunddle branch block (LBBB) kelainan segmen ST/T
menunjukkan disfungsi ventrikel kiri kronis dan deviasi aksis kekanan, right
bundle branch block, dan hipertrofi kanan menunjukkan disfungsi ventrikel
kanan
b. Ekokardiografi
Gambaran yang sering ditemukan pada congestive heart failure (CHF)akibat
penyakit jantung iskemik, kardiomiopati dilatasi ventrikel kiri yang disertai
hipokinesis seluruh dinding ventrikel

c. Rontgen Thoraks
Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia (2015)
abnormalitas foto toraks yang ditemukan pada pasien congestive heart
failure (CHF) yaitu Kardiomegali, Hipertrofi ventrikel, Kongesti vena
paru,
Edema intertisial, Efusi pleura, Infiltrat
paru
d. Pemeriksaan laboratorium
Abnormalitas pemeriksaan laboratorium yang ditemukan pada pasien
CHF
1) Abnormalitas analisa gas darah PH (7.35-7,45), PO2 (80-100 mmHg),
PCO2 (35-45 mmHg) dan HCO3 (22-26mEq/L)
2) Peningkatan kreatinin serum (>150
μmol/L)
3) Anemia (Hb < 13 gr/dl pada laki-laki, < 12 gr/dl pada
perempuan)
4) Hiponatremia (<135 mmol/L) 5. Hipernatremia
(>150mmol/L)
5) Hipokalemia
(<3,5mmol/L)
6) Hiperkalemia (>5,5
mmol/L)
7) Hiperglikemia(
>200mg/dl)
8) Hiperurisemia (>500
ummol/L)
9) BNP (<100 pg/ml, NT proBNP<400pg/ml)
10) Kadar albumin tinggi
(>45g/L)
11) Kadar albumin rendah
(<30g/L)
12) Kadar albumin rendah
(<30g/L)
13)
Urinalisis
14) Leukositosis
 nuetrofilik

2.1.4 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan
aktual ataupun potensial sebagai dasar pemilihan intervensi keperawatan
untuk mencapai hasil tempat perawat bertanggung jawab (Nikmatur,2012).
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan
mengatasi kebutuhan spesifik klien secara respon terhadap masalah aktual dan
resiko tinggi (Doengoes, 2014), Berikut ini diagnosa yang muncul pada CHF
menurut SDKI DPP PPNI (2017) :
1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya
nafas
2) Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol
tidur
 3) Penurunan curah jantung perubahan frekuensi
jantung
4) Hiverpolemia berhubungan dengan kelebihan asupan
cairan
5) Risiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
hipertensi
6) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
7) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Namun dalam studi kasus ini penulis memfokuskan pada satu diagnosa
keperawatan yaitu Pola Nafas Tidak Efektif. Pola Nafas Tidak Efektif adalah
suatu keadaan dimana inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat. SDKI DPP PPNI (2017)
2.1.5 Perencanaan /Intervensi
Intervensi adalah rencana tindakan yang disusun berdasarkan prioritas masalah
yang meliputi tujuan dengan kriteria keberhasilan, intervensi dan rasionalisasi.
Rencana keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan (Brunner & Suddart,
2014)
Tabel 2.1
Diagnosa Kriteria hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
keperawatan (SDKI)
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam Manajemen jalan nafas
diharapkan pola nafas membaik
Observasi
dengan kriteria hasil :
 Dispnea menurun  Monitor pola nafas
 Pernafasan cuping hidung  Monitor bunyi nafas
menrun tambahan
 Frekuensi nafas membaik Terapeutik
 Kedalaman nafas membaik  Pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan dead-
tilt dan chin lift
 Posisikan semi- fowler
atau fowler
 Berikan oksigen
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
jika perlu
Terapi oksigen
Observasi
 Monitor kecepatan
aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi
oksigen
 Monitor aliran oksigen
 secara periodik dan
pastikan fraksi yang
diberikan cukup
 Monitor efek
tifitasterapi oksigen
 Monitor tanda- tanda
hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
 Bersihkan sekret pada
mulut hidung dann
trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan
jalan nafas
 Siapkan dan aturperalatan
pemberian oksigen
 Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
 Kolaborasi
penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau
tidur

Sumber : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI,2018), halaman187 dan 430

2.1.1 Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
pasien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan dan kegiatan komunikasi (Dinarti & Muryanti, 2017)
Intervensi keperawatan untuk meningkatkan kebutuhan oksigen pasien
gagal jantung kongesif ini melibatkan banyak upaya nonfarmakologi. Upaya ini
terdiri atas pemberian terapi oksigen sesuai intruksi, mengobservasi suara nafas,
dan pola nafaspasien
2.1.2 Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan
pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan. Hasil yang diharapkan (Muttaqin, 2009) pada proses perawatan
pasien dengan gangguan sistem pernafasan Congesive Heart Failure (CHF)
yaitu
:

POLA NAFAS
Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat

Ekspetasi Membaik
Kriteria hasil

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun
Dispnea 1 2 3 4 5

Pernafasan 1 2 3 4 5
cuping
hidung

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk baik

Frekuensi 1 2 3 4 5
nafas

Kedalaman 1 2 3 4 5
nafas
Sumber :Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI, 2019)