PEDOMAN PENYUSUNAN

DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS GRABAG 1
 PANDUAN/PEDOMAN
: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan

Perhatikan :
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala FKTP
untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP.
3. Evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
Pedoman Panduan
 Dasar untuk menentukan  Petunjuk dalam melakukan
dan melaksanakan kegiatan
kegiatan  Mengatur 1 (satu) kegiatan
 Mengatur beberapa hal

Dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan

SOP

Ukuran Kertas : F4 (215mm x 330 mm)

Margin atas dan kiri : 40 mm
Margin kanan dan bawah : 30 mm
Bentuk huruf : Bookman Old Style
Ukuran huruf : 12
Ukuran judul : 14 (BOLD)
Spasi : 1,15
Ukuran Kertas : F4 (215mm x 330 mm)
Margin atas dan kiri : 40 mm

KERANGKA ACUAN
Margin kanan dan bawah : 30 mm
Bentuk huruf : Bookman Old Style
Ukuran huruf
Ukuran judul
: 12
: 14 (BOLD)
KEGIATAN

• Disusun untuk program/kegiatan yang akan dilakukan oleh puskesmas dan sesuai
dengan Standar akreditasi :
Ex : Program Peningkatan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, Kegiatan Pelatihan Triase Gawat Darurat, dsb.
• Harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai
tujuan.
• Harus dijelaskan juga bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan
 1.Format penomoran di dalam Kerangka Acuan Kegiatan

Format Kerangka Acuan Kegiatan

A. Pendahuluan
Hal yang bersifat umum terkait dengan upaya/kegiatan.
B. Latar belakang
Alasan mengapa program tersebut disusun. Lengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat,
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum : tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan
Tujuan khusus : tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan
E. Cara melaksanakan kegiatan
Metode melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Antara lain membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dll
F. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur.
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART :

S : spesific : Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah
M : Measurable : harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya.
A : agressive but attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka
sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak
R : result oriented : menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
T : time bound : dicapai dalam waktu pendek, dari beberapa minggu - beberapa bulan
(sebaiknya < 1 tahun).
program/kegiatan 5 tahun, dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat batas-batas tahun anggaran di
PKM.
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, digambarkan
dalam bentuk bagan Gantt.
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.

Jadwal dievaluasi setiap beberapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), ada pergeseran
jadwal diperbaiki sehingga tidak menggangu program/kegiatan.

Ditulis dalam kerangka acuan : kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Ditulis dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
I. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan : catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan (bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan)

Pelaporan adalah bagimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan
Evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara menyeluruh (bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan)
 STANDART OPERASIONAL
PROSEDUR (SOP)

• Tujuan : agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman.
• Manfaat :
• Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
• Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
• Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaanny
• Format :
1. Format SOP yang digunakan dalam satu institusi harus seragam
2. Dapat diberi tambahan materi/kolom, misalnya nama penyusun SOP, unit
yang memerlukan SOP
3. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-langkahnya
dengan bagan alur, persiapan alat dan bahan dan lain-lain
• Komponen SOP: 1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. unit terkait
8. Dokumen terkait
Ukuran Kertas : F4 (215mm x 330 mm)
Margin atas dan kiri : 20 mm
Margin kanan dan
: 20 mm
bawah
Bentuk huruf : Bookman Old Style
Ukuran huruf : 10
Ukuran judul : 12 (BOLD)
Spasi : 1,15
Kotak Kop :
1) Kotak KOP hanya dicetak di halaman pertama
2) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
3) Nomor dokumen diisi dengan ketentuan penomeran yang berlaku di puskesmas, dibuat
sistematis agar ada keseragaman
4) Nomor revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf atau angka
5) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukan SOP
6) Halaman diisi nomor halaman dari jumlah halaman SOP, misal 1/3 artinya halaman 1 dari 3
halaman
1) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan beri penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami/
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi
2) Tujuan : Sebagai acuan petugas untuk ...... (disesuaikan dengan
judul SOP)
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut.
Contoh : Keputusan Kepala Puskesmas No. ....... tentang ......
4) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk UU, Buku, Peraturan perundang-undangan
atau bentuk lain sebagai bahan pustaka
5) Prosedur :
a) Mencantumkan alat dan bahan yang digunakan;
b) menggunakan kalimat aktif dengan standar SPOK;
c) menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu;
Contoh :
Alat dan bahan :
1. ......
2. ......

Langkah- langkah :
1. Petugas me ......
2. Petugas me ......
Dst..
 Diagram Alir
a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbul balok

b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbol sbb :

1. Awal Kegiatan 4. Penghubung antar halaman

5. Dokumen
2. Akhir kegiatan
6. Arsip
3. Simbol keputusan
• Hal- hal yang perlu diperhatikan : berisi akibat apabila kegiatan tidak dilaksanakan sesuai SOP
• Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
Contoh :
1. Klinik Gigi
2. Klinik Umum
3. Dst.
• Dokumen terkait : berisi lampiran yang berkaitan dengan SOP. Semua dokumen yang dicantumkan sebagai
lampiran SOP
Contoh : SOP REKAM MEDIK
1. Blanko Rekam Medis Rawat Jalan
2. Blanko Rekam Medis KB
3. Blanko Rekam Medis UGD
Semua dokumen terkait menjadi Lampiran SOP
• Rekaman Historis Perubahan : diisi apabila ada perubahan SOP
Syarat penyusunan SOP
a. Ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit kerja tersebut. Tim Audit hanya
menanggapi dan mengkoreksi SOP.
b. SOP merupakan flowcharting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses
kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Audit diminta memberikan tanggapan.
c. Harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan bagaimana
d. Gunakan kalimat baku dengan susunan kalimat Subjek, Predikat, Objek, dan Keterangan (bila perlu)
e. Gunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana denga bahasa yang dikenal pemakai
f. Harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. SOP pelayanan pasien harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan, dan kenyamanan pasien. SOP profesi harus mengacu pada standar profesi,
standar pelayanan, dan mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien
Evaluasi SOP

• Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-
langkah dalan SOP. Dapat dilakukan check list/daftar tilik :

• Daftar tilik : daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark)

• Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu
proses pelayanan

• Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks

• Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan
untuk menggantikan SOP itu sendiri
 Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Lakukan identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanan dan monitoringnya
1. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
2. Buat daftar kerja yang harus dilakukan
3. Susun urutan kerja yang harus dilakukan
4. Masukkan daftar tilik sesuai dengan format tertentu
5. Lakukan uji coba
6. Lakukan perbaikan daftar tilik
7. Standarisasi daftar tilik

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap

Σ Ya
SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan Compliance rate (CR) = x 100 %
Σ Ya+Tidak
rumus sbb :
Evaluasi isi SOP
• Dilakukan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja
• Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
• Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
• Adanya perkembangan IPTEK pelayanan kesehatan
• Adanya perubahan fasilitas
• Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala PKM
Terima kasih