Data Survey Toko Bahan Bangunan

Nama Toko Bahan Bangunan : AN-NUUR

Alamat : Jln. Jember-Bondowoso Jelbuk
Nama Pemilik toko : Gofur/ H. Ahmad Muzayyin
A Ceklist Survey Toko Bahan Bangunan
No Uraian Jawaban
V Ada
Dokumentasi pada saat Survey Toko Bahan
1
Bangunan bersama KPB, Perangkat desa/Kel
Tidak

Dlm Ds V Dlm Kec V Dlm Kab

2 Lokasi Toko Bahan Bangunan
V Luar Ds Luar Kec Luar Kab
Jarak Toko Bahan Bangunan dengan Desa
3 6 Km
Penerima Bantuan

SIUP NPWP
4
Kelengkapan Administrasi Toko Bahan Bangunan V KTP NIB

Kengkapan material yang dibutukan/ stock Lengkap

5
material bahan bangunan V Tidak Lengkap

3 Truk 2 Tossa
6 Jumlah Armada Kendaraan Toko Bahan Bangunan
2 Pick up

V Dibawah HSPK Setempat

7 Harga Material Bahan Bangunan
Diatas HSPK Setempat

Toko Bahan Bangunan dikenal masyarakat sekitar V Ya

8
atau Calon Penerima Bantuan Tidak
B Dokumentasi Survey Toko Bahan Bangunan

C Catumkan Bila ada harga bahan bangunan yang melebihi HSPK Setempat
No HSPK 185.45/463/1.12/2021

No Jenis Material Satuan HSPK Harga Selisih

Negoisasi
1
2
3
4
 Data Survey Toko Bahan Bangunan

Nama Toko Bahan Bangunan : UD. BINTANG PURNAMA

Alamat : JL. Diponogoro No: 156
Nama Pemilik toko : SHOLICHAN
A Ceklist Survey Toko Bahan Bangunan
No Uraian Jawaban
V Ada
Dokumentasi pada saat Survey Toko Bahan
1
Bangunan bersama KPB, Perangkat desa/Kel
Tidak

Dlm Ds Dlm Kec Dlm Kab

2 Lokasi Toko Bahan Bangunan
V Luar Ds V Luar Kec Luar Kab
Jarak Toko Bahan Bangunan dengan Desa
3 10 Km
Penerima Bantuan

V SIUP V KTP
4
Kelengkapan Administrasi Toko Bahan Bangunan V NPWP V NIB

Kengkapan material yang dibutukan/ stock V Lengkap

5
material bahan bangunan Tidak Lengkap
2 Truk 1 Tossa
6 Jumlah Armada Kendaraan Toko Bahan Bangunan
2 Pick up

V Dibawah HSPK Setempat

7 Harga Material Bahan Bangunan
Diatas HSPK Setempat

Toko Bahan Bangunan dikenal masyarakat sekitar V Ya

8
atau Calon Penerima Bantuan Tidak
B Dokumentasi Survey Toko Bahan Bangunan

C Catumkan Bila ada harga bahan bangunan yang melebihi HSPK Setempat
No HSPK 185.45/463/1.12/2021

No Jenis Material Satuan HSPK Harga Selisih

Negoisasi
1
2
3
4
 Data Survey Toko Bahan Bangunan

Nama Toko Bahan Bangunan : TANJUNG BERKAH

Alamat : Krajan Timur, Desa Jelbuk
Nama Pemilik toko : Muhammad Ali
A Ceklist Survey Toko Bahan Bangunan
No Uraian Jawaban
V Ada
Dokumentasi pada saat Survey Toko Bahan
1
Bangunan bersama KPB, Perangkat desa/Kel
Tidak

Dlm Ds V Dlm Kec V Dlm Kab

2 Lokasi Toko Bahan Bangunan
V Luar Ds Luar Kec Luar Kab
Jarak Toko Bahan Bangunan dengan Desa
3 10 Km
Penerima Bantuan

SIUP V KTP
4
Kelengkapan Administrasi Toko Bahan Bangunan NPWP NIB

Kengkapan material yang dibutukan/ stock Lengkap

5
material bahan bangunan V Tidak Lengkap

1 Truk Tossa
6 Jumlah Armada Kendaraan Toko Bahan Bangunan
1 Pick up

V Dibawah HSPK Setempat

7 Harga Material Bahan Bangunan
Diatas HSPK Setempat

Toko Bahan Bangunan dikenal masyarakat sekitar V Ya

8
atau Calon Penerima Bantuan Tidak
B Dokumentasi Survey Toko Bahan Bangunan

C Catumkan Bila ada harga bahan bangunan yang melebihi HSPK Setempat
No HSPK 185.45/463/1.12/2021

No Jenis Material Satuan HSPK Harga Selisih

Negoisasi
1
2
3
4
 FORMAT B-11
SURVEI TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN/KOMPONEN BANGUNAN

Berdasarkan hasil rekapitulasi kebutuhan bahan bangunan dan memperhatikan Keputusan Bupati Jember Nomor
185.45/463/1.12/2021 Tanggal 19 Oktober 2021 tentang Standar Satuan Harga untuk Kegiatan Pembangunan Sarana
dan Prasarana Fisik Tahun Anggaran 2022 dan memperhatikan Penerapan Perkiraan Standar Harga Bahan Bangunan
Kegiatan BSPS Tahun 2022 Kabupaten Jember Provinsi Jawa Timur, telah dilakukan survei harga bangunan oleh :

Nama KPB : SUCOPANGEPOK I

Desa/Kelurahan : SUCOPANGEPOK
Kecamatan : JELBUK
Kabupaten : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal survei :
Tanggal dibuat laporan : 3/20/2022

A. Harga Satuan Bahan Bangunan

Perkiraan Standar Satuan Survei Harga Satuan yang
No Bahan Bangunan Sat Harga Bahan Bangunan disepakati Ket.
Kegiatan BSPS
1 Semen PC 40 kg zak Rp 54,592.00 Rp 41,000.00 Singa Merah
2 Pasir m³ Rp 210,120.00 Rp 210,000.00 Lokal
3 Bata merah bh Rp 772.00 Rp 650.00
4 Batako 30x15x10 bh Rp 2,875.00 Rp 2,600.00
5 Batu pecah 1/2 m³ Rp 287,500.00 Rp 280,000.00
6 Besi beton polos SNI Ø 8mm ljr Rp 74,750.00 Rp 65,000.00 HKHK
7 Besi beton polos SNI Ø 10m ljr Rp 109,250.00 Rp 95,000.00 HKHK
8 Papan 2/20 - 2m lbr Rp 8,050.00
9 Triplek 8mm lbr Rp 94,300.00
10 Kayu 2/3 - 4m ljr Rp 7,475.00 Rp 6,000.00 Lokal
11 Kayu 4/6 - 3m ljr Rp 34,500.00 Rp 35,000.00 Lokal
12 Kayu 4/6 - 4m ljr Rp 36,800.00 Rp 40,000.00 Lokal
13 Kayu 6/12 - 4m ljr Rp 189,750.00 Rp 160,000.00 Lokal
14 Kayu 6/12 - 6m ljr Rp 207,000.00 Rp 170,000.00 Lokal
15 Kayu 8/12 - 4m ljr Rp 218,500.00 Rp 180,000.00 Lokal
16 Paku usuk kg Rp 22,425.00 Rp 22,000.00
17 Paku reng kg Rp 22,425.00 Rp 22,000.00
18 Kawat bendrat kg Rp 21,115.00 Rp 21,000.00
19 Roster beton 10x30 bh Rp 19,550.00 Rp 18,000.00 Ram Nyamuk
20 Genteng bh Rp 1,955.00
21 Genteng bubungan bh Rp 7,475.00
22 Listplank 4m lbr Rp 51,750.00 Rp 45,000.00
23 Grendel 2" set Rp 11,500.00 Rp 10,000.00
24 Handle pintu & kunci set Rp 143,750.00 Rp 115,000.00
25 Hak angin set Rp 18,400.00 Rp 15,000.00
26 Pipa PVC 4" D - 4m btg Rp 97,750.00
27 Pipa PVC 3" D - 4m btg Rp 86,250.00 Rp 80,000.00 Triliun
28 Buis beton 80cm bh Rp 103,500.00 Rp 95,000.00
29 Tutup buis beton 80cm bh Rp 92,000.00 Rp 90,000.00
30 Kloset jongkok bh Rp 195,500.00 Rp 185,000.00 Duty

B. HARGA SATUAN KOMPONEN BANGUNAN

Perkiraan Standar Satuan Survei Harga Satuan yang
No Bahan Bangunan Sat Harga Bahan Bangunan disepakati Ket.
Kegiatan BSPS
1 Kusen pintu 200 x 80 + Set Rp 267,750.00 Rp 230,000.00 Kayu Lokal
engsel
2 Kusen jendela 150 x 40 + Set Rp 245,000.00 Rp 225,000.00 Kayu Lokal
engsel
3 Daun pintu panel 200 x 80 Set Rp 557,750.00 Rp 550,000.00 Kayu Lokal
+ handle + kunci
4 Daun jendela 150 x 40 + Set Rp 299,000.00 Rp 270,000.00 Kayu Lokal
kaca 3mm
C. KELENGKAPAN ADMINISTRASI TOKO
Nama Toko AN-NUUR
Nama Pemilik Gofur/ H. Ahmad Muzayyin
NIK Pemilik
Alamat Toko Jln. Jember-Bondowoso Jelbuk
NPWP Usaha
SIUP
SITU
Sarana Angkutan 3 unit Truck , 2 Pick up, 2 Tossa
Nomor Rekening
Nama Bank

Diperiksa oleh, Didampingi oleh, Perwakilan KPB

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua

ABDULLAH ILHAM RAHMAT EFENDI ANDIKA

Disetujui, Mengetahui, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya Korwil Satker Konsultan Provinsi Ketua Tim Verifikasi

PRADITYA ANDHIKA EKO P.H. RIVA SIREGAR, ST GUGUN GUNAWAN

NIP 19830316 201502 1 001 NIP 19760312 201412 1 004
 FORMAT B-11
SURVEI TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN/KOMPONEN BANGUNAN

Berdasarkan hasil rekapitulasi kebutuhan bahan bangunan dan memperhatikan Keputusan Bupati Jember Nomor
185.45/463/1.12/2021 Tanggal 19 Oktober 2021 tentang Standar Satuan Harga untuk Kegiatan Pembangunan Sarana dan
Prasarana Fisik Tahun Anggaran 2022 dan memperhatikan Penerapan Perkiraan Standar Harga Bahan Bangunan Kegiatan
BSPS Tahun 2022 Kabupaten Jember Provinsi Jawa Timur, telah dilakukan survei harga bangunan oleh :

Nama KPB : SUCOPANGEPOK I

Desa/Kelurahan : SUCOPANGEPOK
Kecamatan : JELBUK
Kabupaten : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal survei :
Tanggal dibuat laporan :

A. Harga Satuan Bahan Bangunan

Perkiraan Standar Satuan Survei Harga Satuan yang
No Bahan Bangunan Sat Harga Bahan Bangunan disepakati Ket.
Kegiatan BSPS
1 Semen PC 40 kg zak Rp 54,592.00 Rp 41,000.00 Singa merah
2 Pasir m³ Rp 210,120.00 Rp 210,000.00 Lokal
3 Bata merah bh Rp 772.00 Rp 700.00
4 Batako 30x15x10 bh
5 Batu pecah 1/2 m³ Rp 287,500.00 Rp 260,000.00 Lokal
6 Besi beton polos SNI Ø 8mm ljr Rp 74,750.00 Rp 61,000.00 HIJ SNI
7 Besi beton polos SNI Ø 10mm ljr Rp 109,250.00 Rp 91,000.00 HIJ SNI
8 Papan 2/20 - 2m lbr
9 Triplek 8mm lbr Rp 94,300.00 Rp 90,000.00 Sengon
10 Kayu 2/3 - 4m ljr Rp 7,475.00 Rp 7,000.00 Lokal
11 Kayu 4/6 - 3m ljr Rp 34,500.00
12 Kayu 4/6 - 4m ljr Rp 36,800.00 Rp 34,501.00 Lokal
13 Kayu 6/12 - 4m ljr Rp 189,750.00 Rp 150,000.00 Lokal
14 Kayu 6/12 - 6m ljr Rp 207,000.00 Rp 160,000.00 Lokal
15 Kayu 8/12 - 4m ljr Rp 218,500.00 Rp 165,000.00 Lokal
16 Paku usuk kg Rp 22,425.00 Rp 22,000.00
17 Paku reng kg Rp 22,425.00 Rp 22,000.00
18 Kawat bendrat kg Rp 21,115.00 Rp 21,000.00
19 Roster beton 10x30 bh Rp 19,550.00 Rp 16,000.00 Ram Nyamuk
20 Genteng bh
21 Genteng bubungan bh
22 Listplank 4m lbr Rp 51,750.00 Rp 45,000.00
23 Grendel 2" set Rp 11,500.00 Rp 10,000.00
24 Handle pintu & kunci set Rp 143,750.00 Rp 100,000.00
25 Hak angin set Rp 18,400.00 Rp 15,000.00
26 Pipa PVC 4" D - 4m btg
27 Pipa PVC 3" D - 4m btg Rp 86,250.00 Rp 81,000.00 Triliun C
28 Buis beton 80cm bh Rp 103,500.00 Rp 95,000.00
29 Tutup buis beton 80cm bh Rp 92,000.00 Rp 80,000.00
30 Kloset jongkok bh Rp 195,500.00 Rp 145,000.00 duty

B. HARGA SATUAN KOMPONEN BANGUNAN

Perkiraan Standar Satuan Survei Harga Satuan yang
No Bahan Bangunan Sat Harga Bahan Bangunan Ket.
Kegiatan BSPS disepakati
1 Kusen pintu 200 x 80 + engsel Set Rp 267,750.00 Rp 250,000.00 Kayu Lokal
2 Kusen jendela 150 x 50 + engsel Set Rp 245,000.00 Rp 230,000.00 Kayu Lokal

3 Daun pintu panel 200 x 80 + Set Rp 557,750.00 Rp 535,000.00 Kayu Lokal

handle + kunci
4 Daun jendela 150 x 50 + kaca Set Rp 299,000.00 Rp 250,000.00 Kayu Lokal
3mm
C. KELENGKAPAN ADMINISTRASI TOKO
Nama Toko UD. BINTANG PURNAMA
Nama Pemilik SHOLICHAN
NIK Pemilik 3509192307650003
Alamat Toko JL. Diponogoro No: 156
NPWP Usaha 08.768.372.8-626.000
SIUP /Kode KBLI 47528,47112,47592
SITU
Sarana Angkutan 1 unit Truck Diesel, 1 Pick up L300
Nomor Rekening 31001153
Nama Bank Bank Jatim

Diperiksa oleh, Didampingi oleh, Perwakilan KPB

Diperiksa oleh, Didampingi oleh,
Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua

ABDULLAH ILHAM RAHMAT EFENDI ANDIKA

Disetujui, Mengetahui, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya Korwil Satker Konsultan Provinsi Ketua Tim Verifikasi

PRADITYA ANDHIKA EKO P.H. RIVA SIREGAR, ST GUGUN GUNAWAN

NIP 19830316 201502 1 001 NIP 19760312 201412 1 004
 FORMAT B-11
SURVEI TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN/KOMPONEN BANGUNAN

Berdasarkan hasil rekapitulasi kebutuhan bahan bangunan dan memperhatikan Keputusan Bupati Jember Nomor
185.45/463/1.12/2021 Tanggal 19 Oktober 2021 tentang Standar Satuan Harga untuk Kegiatan Pembangunan Sarana
dan Prasarana Fisik Tahun Anggaran 2022 dan memperhatikan Penerapan Perkiraan Standar Harga Bahan Bangunan
Kegiatan BSPS Tahun 2022 Kabupaten Jember Provinsi Jawa Timur, telah dilakukan survei harga bangunan oleh :

Nama KPB : SUCOPANGEPOK I

Desa/Kelurahan : SUCOPANGEPOK
Kecamatan : JELBUK
Kabupaten : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal survei :
Tanggal dibuat laporan :

A. Harga Satuan Bahan Bangunan

Perkiraan Standar Satuan Survei Harga Satuan yang
No Bahan Bangunan Sat Harga Bahan Bangunan disepakati Ket.
Kegiatan BSPS
1 Semen PC 40 kg zak Rp 54,592.00 Rp 42,000.00 Singa Merah
2 Pasir m³ Rp 210,120.00 Rp 210,000.00
3 Bata merah bh Rp 772.00 Rp 650.00
4 Batako 30x15x10 bh Rp 2,875.00 Rp 2,600.00
5 Batu pecah 1/2 m³ Rp 287,500.00 Rp 280,000.00
6 Besi beton polos SNI Ø 8mm ljr Rp 74,750.00 Rp 65,000.00 KIKY
7 Besi beton polos SNI Ø 10 ljr Rp 109,250.00 Rp 95,000.00 KIKY
8 Papan 2/20 - 2m lbr Rp 8,050.00
9 Triplek 8mm lbr Rp 94,300.00
10 Kayu 2/3 - 4m ljr Rp 7,475.00 Rp 6,000.00 Lokal
11 Kayu 4/6 - 3m ljr Rp 34,500.00 Rp 35,000.00 Lokal
12 Kayu 4/6 - 4m ljr Rp 36,800.00 Rp 40,000.00 Lokal
13 Kayu 6/12 - 4m ljr Rp 189,750.00 Rp 160,000.00 Lokal
14 Kayu 6/12 - 6m ljr Rp 207,000.00 Rp 170,000.00 Lokal
15 Kayu 8/12 - 4m ljr Rp 218,500.00 Rp 180,000.00 Lokal
16 Paku usuk kg Rp 22,425.00 Rp 22,000.00
17 Paku reng kg Rp 22,425.00 Rp 22,000.00
18 Kawat bendrat kg Rp 21,115.00 Rp 21,000.00
19 Roster beton 10x30 bh Rp 19,550.00 Rp 18,000.00 Ram Nyamuk
20 Genteng bh Rp 1,955.00
21 Genteng bubungan bh Rp 7,475.00
22 Listplank 4m lbr Rp 51,750.00 Rp 45,000.00
23 Grendel 2" set Rp 11,500.00 Rp 10,000.00
24 Handle pintu & kunci set Rp 143,750.00 Rp 115,000.00
25 Hak angin set Rp 18,400.00 Rp 15,000.00
26 Pipa PVC 4" D - 4m btg Rp 97,750.00
27 Pipa PVC 3" D - 4m btg Rp 86,250.00 Rp 80,000.00 Trilliun
28 Buis beton 80cm bh Rp 103,500.00 Rp 95,000.00
29 Tutup buis beton 80cm bh Rp 92,000.00 Rp 90,000.00
30 Kloset jongkok bh Rp 195,500.00 Rp 185,000.00 Trilliun

B. HARGA SATUAN KOMPONEN BANGUNAN

Perkiraan Standar Satuan Survei Harga Satuan yang
No Bahan Bangunan Sat Harga Bahan Bangunan Ket.
Kegiatan BSPS disepakati
1 Kusen pintu 200 x 80 + Set Rp 195,500.00
engsel Rp 230,000.00 Kayu Lokal
2 Kusen jendela 150 x 40 + Set Rp 172,500.00
engsel Rp 225,000.00 Kayu Lokal
3 Daun pintu panel 200 x 80 Set Rp 557,750.00
+ handle + kunci Rp 550,000.00 Kayu Lokal
4 Daun jendela 150 x 40 + Set Rp 299,000.00
kaca 3mm Rp 270,000.00 Kayu Lokal
C. KELENGKAPAN ADMINISTRASI TOKO
Nama Toko TANJUNG BERKAH
Nama Pemilik SALIM ARIFAT
NIK Pemilik
Alamat Toko Krajan Timur, Desa Jelbuk
NPWP Usaha
SIUP
SITU
Sarana Angkutan 1 Truk, 1 Pick up, 1 Tossa
Nomor Rekening
Nama Bank

Diperiksa oleh, Didampingi oleh, Perwakilan KPB

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua

ABDULLAH ILHAM RAHMAT EFENDI ANDIKA

Disetujui, Mengetahui, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya Korwil Satker Konsultan Provinsi Ketua Tim Verifikasi

PRADITYA ANDHIKA EKO P.H. RIVA SIREGAR, ST GUGUN GUNAWAN

NIP 19830316 201502 1 001 NIP 19760312 201412 1 004