Anda di halaman 1dari 3

PUSKESMAS LALOLAE PUSKESMAS LALOLAE PUSKESMAS LALOLAE

JL. Lalosee (kp) 93572 JL. Lalosee (kp) 93572 JL. Lalosee (kp) 93572
LEMBAR PERMINTAAN LABORATORIUM LEMBAR PERMINTAAN LABORATORIUM LEMBAR PERMINTAAN LABORATORIUM

No. Re : TGL : No. Re : TGL : No. Re : TGL :

Nama : Nama : Nama :

Umur : dr. Umur : dr. Umur : dr.

Alamat : Alamat : Alamat :

GULA DARAH GULA DARAH GULA DARAH


CHOLESTROL CHOLESTROL CHOLESTROL
ASAM URAT ASAM URAT ASAM URAT
HAEMOGLOBIN HAEMOGLOBIN HAEMOGLOBIN
PLANO TEST PLANO TEST PLANO TEST
PROTEIN URIN PROTEIN URIN PROTEIN URIN
GOLANGAN DARAH GOLANGAN DARAH GOLANGAN DARAH
BPJS UMUM BPJS UMUM BPJS UMUM
PUSKESMAS LALOLAE PUSKESMAS LALOLAE PUSKESMAS LALOLAE
JL. Lalosee (kp) 93572 JL. Lalosee (kp) 93572 JL. Lalosee (kp) 93572
LEMBAR PERMINTAAN LABORATORIUM LEMBAR PERMINTAAN LABORATORIUM LEMBAR PERMINTAAN LABORATORIUM

No. Re : TGL : No. Re : TGL : No. Re : TGL :

Nama : Nama : Nama :

Umur : dr. Umur : dr. Umur : dr.

Alamat : Alamat : Alamat :

GULA DARAH GULA DARAH GULA DARAH


CHOLESTROL CHOLESTROL CHOLESTROL
ASAM URAT ASAM URAT ASAM URAT
HAEMOGLOBIN HAEMOGLOBIN HAEMOGLOBIN
PLANO TEST PLANO TEST PLANO TEST
PROTEIN URIN PROTEIN URIN PROTEIN URIN
GOLANGAN DARAH GOLANGAN DARAH GOLANGAN DARAH
BPJS UMUM BPJS UMUM BPJS UMUM
PUSKESMAS LALOLAE PUSKESMAS LALOLAE PUSKESMAS LALOLAE
JL. Lalosee (kp) 93572 JL. Lalosee (kp) 93572 JL. Lalosee (kp) 93572
LEMBAR PERMINTAAN LABORATORIUM LEMBAR PERMINTAAN LABORATORIUM LEMBAR PERMINTAAN LABORATORIUM

No. Re : TGL : No. Re : TGL : No. Re : TGL :

Nama : Nama : Nama :

Umur : dr. Umur : dr. Umur : dr.

Alamat : Alamat : Alamat :

GULA DARAH GULA DARAH GULA DARAH


CHOLESTROL CHOLESTROL CHOLESTROL
ASAM URAT ASAM URAT ASAM URAT
HAEMOGLOBIN HAEMOGLOBIN HAEMOGLOBIN
PLANO TEST PLANO TEST PLANO TEST
PROTEIN URIN PROTEIN URIN PROTEIN URIN
GOLANGAN DARAH GOLANGAN DARAH GOLANGAN DARAH
BPJS UMUM BPJS UMUM BPJS UMUM
PUSKESMAS LALOLAE PUSKESMAS LALOLAE PUSKESMAS LALOLAE
JL. Lalosee (kp) 93572 JL. Lalosee (kp) 93572 JL. Lalosee (kp) 93572

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN


LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM

PETUGAS LAB
PETUGAS LAB PETUGAS LAB

____________
____________ ____________
PUSKESMAS LALOLAE PUSKESMAS LALOLAE PUSKESMAS LALOLAE
JL. Lalosee (kp) 93572 JL. Lalosee (kp) 93572 JL. Lalosee (kp) 93572

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN


LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM

PETUGAS LAB PETUGAS LAB PETUGAS LAB

____________ ____________ ____________


PUSKESMAS LALOLAE PUSKESMAS LALOLAE PUSKESMAS LALOLAE
JL. Lalosee (kp) 93572 JL. Lalosee (kp) 93572 JL. Lalosee (kp) 93572

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN


LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM

PETUGAS LAB PETUGAS LAB PETUGAS LAB

____________ ____________ ____________


PUSKESMAS LALOLAE PUSKESMAS LALOLAE PUSKESMAS LALOLAE
JL. Lalosee (kp) 93572 JL. Lalosee (kp) 93572 JL. Lalosee (kp) 93572

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN


LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM

PETUGAS LAB PETUGAS LAB PETUGAS LAB


____________ ____________ ____________

Anda mungkin juga menyukai