FORMULIR PENDAFTARAN

ANGGOTA PERPUSTAKAAN OLIFANT SCHOOL

YOGYAKARTA
Jalan Cendrawasih No.4A-B, Kel. Condongcatur, Kec.
Depok, Kab. Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta

Nomor Id Card : …………………………………………………...........................................................

Nama Lengkap : …………………………………………………. Jenis Kelamin : L /P
Tempat Lahir : …………………………………………………. Kelas : ..……………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………. Tahun Ajaran : ………….……….…….
Tingkat Pendidikan : ..………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………..
Propinsi : …………………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/kota : …………………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………..
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………………..
RT : …………………………………………………………………………………………………………..
RW : …………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Telepon : ………………………………………………………………………………………………………….
e-mail : ………………………………………………………………………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Perpustakaan Perpustakaan Olifant School

Yogyakarta dan berjanji :
a) Mematuhi segala ketentuan/peraturan yang berlaku di lingkungan perpustakaan;
b) Turut memelihara dan menjaga serta mengembalikan buku yang saya pinjam;
c) Mengganti buku yang rusak/hilang dengan buku yang sama atau buku yang telah ditentukan
oleh Pengelola Perpustakaan;
Demikian permohonan ini saya buat untuk ditindaklanjuti. Terima kasih.

Yogyakarta, ………………………20…..
Diketahui oleh, Pemohon,

( ) ( )