SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Edna Nur Annisa
NIK : 6402065712970001
Tempat/Tgl. Lahir : Tenggarong, 17 Desember 1997
Alamat : Jl. Naga No.42B RT.18, Timbau, Tenggarong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak menjadi sebagai anggota atau pengurus partai politik paling singkat 5
(lima) tahun sebelum pendaftaran;
2. Tidak pernah dipidana penjara paling singkat 2 ( dua ) tahun;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atau tidak dengan hormat sebagai
pegawai kontrak;
4. Tidak terikat dengan status kepegawaian pada instansi lain;
5. Tidak dalam keadaan hamil dan bersedia tidak hamil selama 06 (enam) bulan
masa kerja pertama (bagi pelamar wanita); dan
6. Bersedia ditempatkan dimana saja serta mematuhi segala peraturan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, apabila pernyataan ini tidak benar maka saya
siap menerima akibat apapun dari pernyataan ini.

Tenggarong, 21 Januari 2023

Hormat Saya,

Materai
10000

( Edna Nur Annisa, A.Md,

Farm )