LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
SINDUADI
NOMOR : XXXXXXXXXX
TENTANG PEDOMAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Hampir setiap tindakan medik menyimpan potensi risiko.
Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah
pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang
potensial bagi terjadinya kesalahan medis (medical errors). Artinya
kesalahan medis didefinisikan sebagai suatu kegagalan tindakan medis
yang direncanakan untuk diselesaikan tetapi tidak seperti yang diharapkan
(kesalahan tindakan) atau perencanaan yang salah untuk mencapai suatu
tujuan (kesalahan perencanaan). Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis ini akan mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien, bisa berupa Near Miss atau Adverse Event (Kejadian
Tidak Diharapkan/KTD).
Kesalahan tersebut bisa terjadi dalam tahap diagnostik seperti
kesalahan atau keterlambatan diagnose, tidak menerapkan pemeriksaan
yang sesuai, menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai
atau tidak bertindak atas hasil pemeriksaan atau observasi. Kesalahan
pada tahap pengobatan seperti kesalahan pada prosedur pengobatan,
pelaksanaan terapi, metode penggunaan obat dan keterlambatan merespon
hasil pemeriksaan asuhan yang tidak layak. Kesalahan pada tahap
 preventive seperti tidak memberikan terapi profilaktik serta monitor dan
follow up yang tidak adekuat; atau pada hal teknis yang lain seperti
kegagalan berkomunikasi, kegagalan alat atau system yang lain.
Agar hal tersebut tidak terjadi maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia (PERSI) telah membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS) pada tanggal 1 Juni 2005. Selanjutnya Gerakan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini kemudian dicanangkan oleh Menteri
Kesehatan pada Seminar Nasional PERSI pada tanggal 21 Agustus 2005,
di Jakarta Convention Center.
Dalam usaha peningkatan mutu pelayanan yang mengutamakan
keselamatan pasien maka Rumah Sakit sinduadi membentuk Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit khusus Bedah Sinduadi dan membuat
buku . Panduan Keselamatan Pasien Rumah sakit khusus bedah sinduadi
sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan Sasaran Keselamatan Pasien.

B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit khusus
Bedah Sinduadi dalam mendukung program peningkatkan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.
2. Tujuan khusus
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah sakit
Khusus Bedah Sinduadi
b. Terlaksananya sistem pelaporan insiden keselamatan pasien di
Rumah Sakit Khusus Bedah Sinduadi
c. Terlaksanakannya program pencegahan sehingga KNC ,
KTD, Sentinel tidak terulang.
d. Membuat FMEA dan RCA dalam pengurangan Insiden
Keselamatan Pasien
C. Ruang Lingkup
Semua unit di Rumah Sakit Khusus Sinduadi yang berhubungan dengan
pelayanan pasien.
D. Batasan operasional
1. Keselamatan pasien
 adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Sistem tersebut meliputi assessmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
2. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Adalah setiap kejadian / situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm/cedera (penyakit, cedera, cacad,
kematian, dll ) yang tidak seharusnya terjadi
3. Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Adalah laporan tertulis atau suatu sistem untuk mendokumentasikan
insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak
konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
4. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi atau situasi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden, contoh alat defibrilator di IGD ditemukan rusak, walau alat
tersebut belum diperlukan.
5. Kejadian tidak Cedera (KTC) adalah suatu insiden yang sudah
terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera, contoh : darah
tranfusi yang sudah dialirkan pada pasien yang salah tetapi tidak
timbul gejala inkompatibilitas
6. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) ( Near Miss )
Adalah suatu insiden yang belum sampai terpapar / terkena pasien,
contoh diketahui kesalahan kantong darah sebelum diberikan ke
pasien
7. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) ( Adverse Event )
Adalah suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkanpada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau
 karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien, contoh :
a. semua reaksi tranfusi yang terjadi di RS.
b. semua kejadian kesalahan obat.
c. kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anastesi
d. kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak ( infeksi outbreak)
8. Kejadian Sentinel (sentinel event)
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian / cedera yang
serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan /
tidak dapat diterima, contoh :
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang
bukan orang tuanya

9. RCA /Root Cause Analysis adalah metode evaluasi terstruktur untuk

identifikasi akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkan dan
tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama terulang
Kembali.

10. FMEA /Failure Made and Effect Analysis adalah metode perbaikan
kinerja yang dilakukan secara proaktif dengan melakukan identifikasi
dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi yang bertujuan
untuk meningkatkan keselamatan pasien.
E. LANDASAN UMUM
1. UU RI No.36/2009 tentang Kesehatan
2. UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
3. UU No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
F. KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Identifikasi pasien
a. Identitas pasien yang tertera pada stiker dan gelang identitas
mencakup 3 hal, yaitu :
i. Nama pasien, tidak boleh disingkat,sesuai dengan
KTP/SIM/Pasport/Akte Kelahiran
ii. Tanggal lahir pasien(tanggal-bulan-tahun)
iii. Nomor Rekam Medis .
Proses identifikasi pasien menggunakan minmal dua
identitas pasien yaitu nama dan tanggal lahir
b. Rumah Sakit menetapkan bahwa pasien rawat inap dan pasien
rawat jalan ( untuk pasien yang mendapatkan tindakan sedasi dan
intravena line pada pasien Hemodialisa, Endoskopi, kamar bedah,
kamar bersalin , One Day Care ) harus menggunakan gelang
identitas .
c. Rumah Sakit menetapkan bahwa petugas yang memasang gelang
identitas pada pasien rawat jalan yaitu perawat rawat jalan. Untuk
pasien rawat inap oleh perawat IGD.
d. Identifikasi dilakukan dengan menanyakan nama dan tanggal lahir
harus dilakukan oleh petugas Rumah Sakit pada saat pertama kali
kontak sambil mencocokan dengan gelang identitas. Untuk kontak
selanjutnya identifikasi cukup mencocokan gelang identitas pasien
dengan stiker identitas yang tercantum
e. Untuk pasien dalam kondisi tidak sadar dan tanpa keluarga , tidak
ada tanda pengenal. Pasien diberi nama Tn X atau Ny.Y , difoto
lalu foto dilampirkan di berkas rekam medik, sampai pasien dapat
teridentifikasi dengan benar
f. Sedangkan identifikasi pasien tidak sadar/ disfagia/ tidak bisa
mengidentifikasi dirinya sendiri tapi ada keluarga, dilakukan
dengan menanyakan kepada keluarga / pengantar sambil
mencocokan identitas
g. Pasien laki-laki memakai gelang biru,perempuan memakai gelang
merah muda,sedangkan gelang merah sebagai penanda alergi,
gelang kuning penanda risiko jatuh dan gelang ungu penanda
 DNR .
h. Pada pasien ibu melahirkan dipasang dua gelang identitas(gelang
identitas ibu dan gelang identitas bayi yang warna dan nomor
serinya sama.
i. Gelang identitas bayi baru lahir berisi nama Ibu,tanggal lahir dan
nomor seri yang sama pada gelang ibu.Dipasang pada lengan dan
segera dimana bayi tersebut lahir.Hanya boleh dilepas oleh
perawat kamar bayi saat bayi pulang sambil mencocokkan pada
gelang ibu yang bernomor seri sama tersebut.
 Gelang identitas dipasang pada ekstremitas atas
(pergelangan tangan), jika tidak dapat,maka dipakaikan di
ekstremitas bawah(pergelangan kaki).Pada situasi dimana
tidak dapat.
j. Prosedur identifikasi pasein dilakukan pada saat:
 Pemberian obat.
 Pemberian darah atau produk darah .
 Pengambilan darah atau sampel lain untuk pemeriksaan
klinis
 Memberikan pengobatan dan tindakan atau prosedur.
 Pemberian makanan kepada pasien
k. Gelang identitas hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari
rumah sakit oleh perawat yang memberikan pesanan pulang .
l. Pasien Rawat Inap dengan nama sama harus diberi stempel
‘HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA’ pada rekam
medis, unit dose dan semua formulir permintaan penunjang. Pada
pasien dengan nama yang sama dilakukan verifikasi dengan
nomor rekam medis pasien.
2. Komunikasi yang efektif
a. Rumah Sakit menetapkan Komunikasi yang efektif dalam
pelaporan secara lisan / telepon dilakukan dengan tehnik SBAR
( Situation – Background – Assesment – Recommendation )
b. Rumah Sakit menetapkan komunikasi yang efektif saat menerima
instruksi secara lisan / telepon dilakukan dengan teknik CABAK
yaitu mencatat instruksi, membacakan kembali instruksi dan
 mengkonfirmasikan semua instruksi pada pemberi perintah.
c. Rumah Sakit menetapkan bahwa bukti konfirmasi berupa tanda
tangan dari pemberi,penerima dan pelaksana instruksi pada
stemple
d. Dokumentasi perintah tersebut dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah dalam 1x24 jam.
e. Komunikasi yang efektif saat operan shift jaga dan transfer pasien
antar petugas, didokumentasikan dengan tehnik SOAP (Subjek-
Objek-Assesment-Planning)
3. Obat yang perlu diwaspadai (HIGH ALERT MEDICATIONS)
a. Rumah Sakit Sinduadi melakukan identifikasi terhadap obat yang
perlu diwaspada ( High Alert Medications ) dengan diberi label
tanda segitiga merah bertuliskan “ High Alert” . Label tidak boleh
menutupi nama obat.
b. Obat “High Alert” hanya tersedia di Instalasi Farmasi dan unit
khusus : ICU, IGD, Kamar Bedah disimpan dalam troli yang
memiliki kunci yang pengawasannya dilakukan oleh instalasi
farmasi.
c. Obat “High Alert” harus disimpan di lemari bertuliskan “Obat
High Alert”dan terpisah dari obat-obatan lain.Khusus untuk
elektrolit konsentrat disimpan pada area yang dibatasi.
d. Pemberian obat “High Alert” harus dilakukan dengan cara Double
Check oleh 2 petugas kesehatan.
e. Lakukan proses identifikasi pasien sebelum pemberian Obat
“High Alert”
f. Tempat penyimpanan obat NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip)/LASA=Look Alike Sound Alike) tidak boleh diletakkan
berdekatan dan obat-obatan tersebut diberi stiker hijau oval
dengan tulisan LASA berwarna hitam.
g. Lakukan prosedur 7 benar sebelum obat diberikan.
h. Infuse narkose / opiat, termasuk infuse narkose epidural:
i. Penyimpanan obat narkotika di farmasi harus pada
lemari yang terkunci berpintu ganda di farmasi dan di
ICU harus dalam lemari berkunci.
 ii. Kapanpun memungkinkan, instruksi yang dicetak
(print) sebaiknya tersedia dalam meresepkan obat.
iii. Berikan label ‘high alert’ untuk obat psikotropika
injeksi yang didistribusikan ke ICU, NICU, PICU, dan
kamar bedah.
iv. Konsentrasi tinggi (berikan label ‘konsentrasi tinggi’):
 Morfin: 5mg/ml
 Hidromorfin: 1mg/ml (lima kali lebih poten
dibandingkan morfin)
 Fentanil (Penggunaan ICU): 50 mcg/ml
v. Konsentrasi standar
 Morfin: 1mg/ml
 Meperidin: 10mg/ml
 Hidromorfin: 0.2 mg/ml (lima kali lebih poten
dibandingkan morfin)
 Fentanil (penggunaan ICU): 10 mcg/ml
vi. Instruksikan penggunaan narkose harus mengikuti
kebijakan titrasi
vii. Pastikan tersedia nalokson atau sejenisnya disemua
area yang terdapat kemungkinan menggunakan morfin.
viii. Tanyakan kepada pasien yang menerima opiate
mengenai riwayat alergi.
ix. Hanya menggunakan nama generik
x. Jalur pemberian epidural :
 Semua pemberian infus narkose/opiate harus
diberikan dengan menggunakan pompa infuse
yang terprogram dan diberikan label pada alat
pompa.
 Gunakan tabungan infus yang spesifik (misal:
warna kuning bergaris) tanpa portal injeksi.
 Berikan label pada ujung distal selang infus
epidural dan selang infus IV untuk
membedakan.
 xi. Jika diperlukan perubahan dosis, hubungi dokter yang
bertanggung jawab.
xii. Lakukan pengecekan ganda.
4. Kepastian tepat – lokasi , tepat – prosedur , tepat – pasien operasi
a. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan harus
dilakkan proses asesmen pra bedah dan verifikasi keselamatan
pembedahan dengan menggunakan ceklist keselamatan
pembedahan.
b. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada organ yang e\memiliki
2 sisi kanan dan kiri, multiple struktur atau multiple level.
c. Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh operator melibatkan
pasien dan keluarga pasien.
d. Penandaan lokasi operasi di lakukan di ruang perawatan atau
ruang penerimaan pasien di kamar operasi dan dilakukan
verifikasi ulang pada fase Sign In dan Time Out di kamar operasi .
e. Penandaan lokasi operasi dilakukan dengan memberikan tanda
“─“ pada area yang akan dilakukan insisi.
f. Memberikan tanda “─“ pada daerah operasi dengan menggunakan
spidol permanen warna hitam.
g. Spidol merah digunakan pada kulit berwarna hitam
h. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan :
 Kasus intervensi seperti kateter jantung.
 Kasus organ tunggal ( operasi jantung , operasi Casear )
 Kasus yang melibatkan gigi.
 Prosedur yang melibatkan bayi premature dimana
penandaan akan menyebabkan tato permanen .
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
a. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan di lakukan
dengan pelaksanaan kebersihan tangan.
b. Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan 2 cara , yaitu:
i. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
ii. Mencuci tangan dengan menggunakan handrub berbasis
alkohol
 c. Adapun 5 saat harus mencuci tangan ( Five Moment ) yaitu :
i. Sebelum kontak dengan pasien
ii. Sebelum tindakan asepsis
iii. Sesudah kontak dengan pasien
iv. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
v. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
a. Rumah Sakit menetapkan pasien rawat jalan dan pengunjung
dilakukan asesmen risiko jatuh menggunakan metode Time Up
and Go oleh doorman.
b. Rumah Sakit menetapkan pasien rawat inap dilakukan asesmen
awal risiko jatuh oleh perawat berdasarkan :
i. Humpty Dumpty untuk pasien anak- anak ( < 14 tahun )
ii. scoring Morse untuk pasien dewasa ( ≥ 14 tahun )
iii. Ontario modified untuk pasien geriatri (≥ 60 tahun)
c. Perawat memasang gelang kuning bila nilai scoring untuk Humpty
dumpty ≥12 , Morse ≥ 25 dan Ontario modified ≥ 6 dan
menjelaskan kegunaan gelang tersebut.
d. Psaien neonatus dikategorikan pasien berisiko tinggi jatuh dan
tidak perlu dipakaikan gelang kuning.
e. Perawat setiap shift melakukan pengkajian ulang dilakukan dan
langkah pencegahan jatuh sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien
dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan .
f. Setiap perpindahan unit , maka unit tersebut masing – masing
melakukan penilaian dan melaporkan jika terjadi perubahan nilai
menjadi risiko jatuh.
g. Gelang kuning dilepaskan jika dua kali penilaian menjadi risiko
rendah , perawat harus mencatat nama perawat, tanggal dan jam
pelepasan gelang.
7. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien :
a. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan harus dibuat RCA jika
didapatkan matriks grading risiko berwarna kuning, merah dan
kejadian sentinel.
b. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan proses untuk melakukan
 identifikasi dan analisis KNC.
c. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan tindakan yang harus
dilakukan bila didapatkan Kejadian yang tidak diharapkan seperti
reaksi transfusi,reaksi obat, medical error,ketidak cocokan
diagnosis pre dan post operasi, KTD selama sedasi moderat/
anestesi
d. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan program manajemen risiko
yang digunakan untuk mengurangi risiko terhadap keselamatan
pasien .
e. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan FMEA pada risiko yang
tertinggi.

BAB II
KETENAGAAN
A. STRUKTUR
Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Bedah
Sinduadi, terdiri dari :

Ketua Sub Komite

Keselamatan Pasien

Sekretaris

Anggota

B. KUALIFIKASI
1. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien.
Pengertian
Seseorang yang diberikan wewenang dan tanggung jawab untuk
memimpin dan mengkoordinasikan pelaksanaan KPRS dan
bertanggung jawab pada Direktur
Uraian Tugas :
a. Memimpin kegiatan pengembangan program keselamatan pasien
di Rumah Sakit.
b. Memimpin dan menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait
dengan program keselamatan pasien Rumah Sakit
c. Memimpin dan menjalankan peran dan melakukan motivator,
edukator, konsultasi, monitoring dan evaluasi implementasi
program Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
d. Bersama-sama dengan bagian diklat rumah sakit melakukan
pelatihan Internal Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
e. Mengkoordinasikan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan serta
analisa masalah terkait dengan Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ), Kejadian Tidak Cedera (
KTC ), Kejadian Potensial Cedera ( KPC ), dan Kejadian Sentinel
( KS )
f. Mengkoordinasikan hasil laporan Insiden Keselamatan Pasien
( External ) ke komite KPRS.
g. Melaporkan hasil kegiatan kepada Direktur
2. Sekretaris sub Komite Keselamatan Pasien
Pengertian :
Seseorang yang diberikan wewenang dan tanggung jawab untuk
membantu kinerja dari komite KPRS dan bertangung jawab pada
ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
Uraian Tugas :
a. Membantu kinerja Ketua KPRS dalam hal kegiatan
pengembangan program keselamatan pasien di Rumah Sakit.
b. Membantu penyusunan kebijakan dan prosedur yang terkait
dengan program keselamatan pasien Rumah Sakit.
c. Bersama-sama dengan bagian diklat rumah sakit melakukan
 pelatihan Internal Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
d. Mendokumentasikan dengan baik dan melakukan monitoring
pelaksanaan pencatatan dan pelaporan serta analisa masalah
terkait dengan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ), Kejadian
Nyaris Cedera ( KNC ), Kejadian Tidak Cedera ( KTC ), Kejadian
Potensial Cedera ( KPC ), dan Kejadian Sentinel ( KS
e. Mendokumentasikan hasil laporan Insiden Keselamatan Pasien
(External ) ke komite KPRS.
f. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
3. Anggota Komite Keselamatan pasien
Pengertian :
Seseorang yang diberi tugas dan wewenang untuk membantu Ketua
Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit di unit kerja masing-
masing dan bertanggung jawab pada ketua sub komite keselamatan
pasien
Uraian Tugas :
a. Memonitor dan mengembalikan pelaksanaan layanan kepada
pasien di unit kerja sesuai dengan standart prosedur operasional
yang ditetapkan
b. Memonitor dan menilai pelaksanaan sistem informasi dan
komunikasi di unit kerjanya untuk menjaga keselamatan pasien
c. Melaporkan kasus-kasus Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ),
Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ), Cedera ( KTD )Kejadian Tidak
Cedera ( KTD ), Kejadian Potensial Cedera ( KPC ), dan Kejadian
Sentinel ( KS ) kepada KPRS.
d. Menampung masukan-masukan dari pengguna jasa rumah sakit
dan karyawan RS dalam rangka mengantisipasi risiko keselamatan
pasien di Unit kerjanya.

BAB III
Standar keselamatan pasien rumah sakit merupakan acuan bagi rumah sakit
untuk melaksanakan kegiatannya. Wajib diterapkan dan penilaiannya dilakukan
dengan menggunakan instrument Akreditasi Rumah Sakit
Standar keselamatan pasien rumah sakit terdiri dari :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien
Uraian tujuh standar tersebut adalah sebagai berikut :
Standar I , Hak Pasien
Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan, termasuk kemungkinan terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan
Kriteria :
1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan
3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana
dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan
Standar II, Mendidik Pasien Dan Keluarga
Standar :
Rumah Sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien
Kriteria : Keselamatan pasien dalam pemberian pelayanan dapat
ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang merupakan mitra dalam
proses pelayanan. Oleh karena itu, di Rumah sakit harus ada system dan
mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut
diharapkan pasien dan keluarga dapat :
1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati
Standar III, Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Standar :
Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
Kriteria :
1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat
pasien masuk pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan,
tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit
2. Terdapat koordinasi pelayanan yang di sesuaikan dengan kebutuhan
pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga
pada seluruh tahapan pelayan transisi antar unit pelayanan dapat
berjalan baik dan lancar
3. Tedapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan
komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan
keperawatan, pelayanan social, konsultasi dan rujukan, pelayanan
kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya
4. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman
dan efektif
Standar IV, Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamtan pasien
Standar :
Rumah sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang
ada, memonitor dan mengevaluasi kenerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan, dan melakukan
perubahan untuk meningkatan kinerja secara keselamatan pasien.
Kriteria :
1. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan ( design )
yang baik, mengacu pada visi, misi dan tujuan rumah sakit, kebutuhan
pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik
klinis yang sehat dan factor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi
pasien sesuai dengan “ Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit “
2. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang
antara lain terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi, manajemen
risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan
3. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan
semua Kejadian Tidak Diharapkan, dan secara proaktif melakukan
evaluasi satu proses kasus risiko tinggi
4. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi
hasil analisis untuk menentukan perubahan sitem yang diperlukan,
agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin
Standar V, Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
Standar :
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui
penerapan “ Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah
Sakit “
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau
mengurangi Kejadian Tidak Diharapkan
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan
koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan
keputusan tentang keselamatan pasien
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta
meningkatkan keselamatan pasien
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien
Kriteria :
1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program
keselamatan pasien
2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamtan
dan program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-
jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari “
Kejadian Nyaris Cedera “ ( Near miss ) sampai dengan “
Kejadian Tidak Diharapkan “ ( Adverse event )
3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin semua komponen
dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program
keselamatan pasien
4. Tersedia prosedur “ cepat-tanggap “ terhadap
insiden,termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah,
membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi
yang benar dan jelas untuk keperluan analisis
5. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal
berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang
benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah ( RCA ) “
Kejadian Nyaris Cedera “ ( Near miss ) dan “ Kejadian
Sentinel “ pada saat program keselamatan pasien mulai
dilaksanakan
6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden,
misalnya menangani “ Kejadian Sentinel “ ( Sentinel Event )
atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko, termasuk
mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan“
Kejadian Sentinel “
7. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela
antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit
dengan pendekatan antar disiplin
8. Tersedia sumber daya dan system informasi yang dibutuhkan
dalam kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan
keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap
kecukupan sumber daya tersebut
9. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi
menggunakan criteria objek untuk mengevaluasi efektifitas
 perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien
termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.
Standar VI, Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standar :
1. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk
setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien
secara jelas
2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien
Kriteria :
1. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan
orientasi bagi staf baru yang memuat topic keselamatan pasien sesuai
dengan tugasnya masing-masing
2. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topic keselamatan pasien
dalam setiap kegiatan in-service training dan memberi pedoman yang
jelas tentang pelaporan insiden
3. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan kerjasama
kelompok ( teamwork) guna mendukung pendekantan interdisiplin dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien
Standar VII, Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
Standar :
1. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
Kriteria :
1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait
dengan keselamatan pasien
2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada
 BAB IV
TUJUH LANGKAH KESELAMATAN PASIEN

Dalam menerapkan Standar Keselamatan Pasien maka rumah sakit harus

melaksanakan Tujuh Langkah Keselamatan Pasien. Mengacu kepada standar
keselamatan pasien, maka rumah sakit harus mendesain (merancang) proses baru
atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis setiap insiden, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi, dan tujuan
rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis
terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko
bagi pasien sesuai dengan “Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien rumah sakit tersebut.
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah
sebagai berikut:
1. MEMBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN
PASIEN
Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A. Bagi Rumah Sakit :
Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan apa
yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana
langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan
apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.
a. Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan peran
dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden
b. Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang
terjadi di rumah sakit.
 c. Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
B. Bagi Unit/Tim :
i. Pastikan rekan sekerja anda merasa mampu untuk berbicara
mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan
bilamana ada insiden
ii. Demonstrasikan kepada tim anda ukuran-ukuran yang dipakai
di rumah sakit anda untuk memastikan semua laporan dibuat
secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang penerapan
program Keselamatan Pasien di rumah sakit anda.
Langkah penerapan:
A. Untuk Rumah Sakit :
1) Pastikan ada anggota Direksi atau Pimpinan yang bertanggung
jawab atas Keselamatan Pasien
2) Identifikasi di tiap bagian rumah sakit, orang-orang yang dapat
diandalkan untuk menjadi “penggerak” dalam menerapkan
program Keselamatan Pasien
3) Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat
Direksi/Pimpinan maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
4) Masukkan Keselamatan Pasien dalam semua program latihan
staf rumah sakit anda dan pastikan pelatihan ini diikuti dan
diukur efektivitasnya.
B. Untuk Unit/Tim :
1) Nominasikan “penggerak” dalam tim anda sendiri untuk
memimpin Gerakan Keselamatan Pasien
2) Jelaskan kepada tim anda relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan Gerakan
Keselamatan Pasien
3) Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan
insiden.
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
 Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan:
A. Untuk Rumah Sakit :
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen risiko klinis dan non klinis, serta pastikan hal
tersebut mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan
Pasien dan Staf
2) Kembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/
Pimpinan rumah sakit
3) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat
secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
B. Untuk Unit/Tim :
1) Bentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan
isu-isu Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada
manajemen yang terkait
2) Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses
asesmen risiko rumah sakit
3) Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambillah langkah- langkah yang
tepat untuk memperkecil risiko tersebut
4) Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan
ke proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staff anda agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).
Langkah penerapan :
A. Untuk Rumah Sakit :
1) Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden ke
dalam maupun ke luar, yang harus dilaporkan ke KPPRS.
B. Untuk Unit/Tim :
 1) Berikan semangat kepada rekan sekerja anda untuk secara
aktif melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang
telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung
bahan pelajaran yang penting.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
Langkah penerapan :
A. Untuk Rumah Sakit
 Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang secara jelas
menjabarkan caracara komunikasi terbuka selama proses
asuhan tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya.
 Pastikan pasien dan keluarga mereka mendapat informasi yang
benar dan jelas bilamana terjadi insiden
 Berikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada
staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.
B. Untuk Unit/Tim :
1) Pastikan tim anda menghargai dan mendukung keterlibatan pasien
dan keluarganya bila telah terjadi insiden
2) Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana
terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang
jelas dan benar secara tepat
3) Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati
kepada pasien dan keluarganya.
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG
KESELAMATAN PASIEN
Dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Untuk Rumah Sakit
1) Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian
insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
penyebab
2) Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA)
 yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per
tahun melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
untuk proses risiko tinggi.
B. Untuk Unit/Tim :
1) Diskusikan dalam tim anda pengalaman dari hasil analisis insiden
2) Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di
masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM
KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan
Langkah penerapan:
A. Untuk Rumah Sakit :
1) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta
analisis, untuk menentukan solusi setempat
2) Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (struktur
dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis,
termasuk penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan
pasien.
3) Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan
4) Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kemenkes RI.
5) Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil
atas insiden yang dilaporkan .
B. Untuk Unit/Tim :
1) Libatkan tim anda dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
2) Telaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim anda dan
pastikan pelaksanaannya.
3) Pastikan tim anda menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan
 panduan yang komprehensif dalam menerapkan keselamatan
pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus
dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh
langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak.
Pilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah
dilaksanakan di rumah sakit. Bila langkah-langkah ini berhasil
maka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan.
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik rumah sakit
dapat menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.

BAB V
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Untuk mewujudkan program keselamatan pasien di Rumah Sakit Khusus Bedah

Sinduadi maka telah diterapkan beberapa sasaran kegiatan, yakni :
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Langkah Penerapan :
a. Rumah Sakit membuat kebijakan tentang identifikasi pasien
b. Rumah Sakit membuat Pedoman / Panduan Identifikasi Pasien yang
dijadikan acuan seluruh unit
c. Rumah Sakit membuat SPO Identifikasi Pasien melalui pemasangan
gelang Identifikasi
d. Rumah Sakit membuat SPO Pemasangan dan Pelepasan gelang identitas
bagi pasien yang datang ke Rumah Sakit
e. Rumah Sakit membuat SPO Pemasangan dan Pelepasan gelang identitas
risiko pasien
2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
Langkah Penerapan :
a. Rumah sakit mengembangkan Kebijakan tentang Keakuratan dan
penerapan Komunikasi ( lisan, telepon ) secara konsisten di rumah
 sakit
b. Rumah sakit mengembangkan Pedoman Panduan Komunikasi Efektif
yang akan dijadikan acuan bagi seluruh unit di rumah sakit
c. Rumah sakit merancang SPO tentang Komunikasi Efektif ( lisan,
telepon )
d. Rumah sakit merancang SPO tentang Komunikasi Efektif SBAR
e. Rumah sakit membuat Daftar Singkatan resmi yang digunakan oleh
seluruh unit
f. Rumah sakit membuat SPO Serah Terima Pasien
g. Rumah Sakit merancang SPO tentang Penyampaian Hasil Nilai Kritis
3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai / High – Alert
Langkah Penerapan :
a. Rumah sakit mengembangkan Kebijakan tentang Pengelolaan Obat di
rumah sakit
b. Rumah sakit membuat Pedoman / Panduan Pengelolaan Obat ( high
alert dan norum ) yang akan dijadikan acuan bagi seluruh unit
c. Rumah sakit merancang SPO Identifikasi, Pelabelan dan
Penyimpanan obat High Alert
d. Rumah sakit merancang SPO Penyiapan dan Penyerahan obat High
Alert
e. Rumah sakit membuat SPO tentang Pemberian Obat dengan Benar
f. Rumah sakit membuat Daftar Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Langkah Penerapan :
a. Rumah sakit mengembangkan Kebijakan tentang Prosedur
Operasi ( tepat lokasi-tepat prosedur, tepat pasien )
b. Rumah sakit membuat SPO tentang Penandaan Identifikasi Lokasi
Operasi
c. Rumah sakit membuat SPO tentang Surgical Patien Safety Check
List
d. Rumah sakit mengembangkan Form Surgical Patien Safety Check
List
e. Rumah sakit membuat SPO tentang Pengecekan Instrumen, Kasa
f. Rumah sakit mengembangkan Form Pengecekan Instrumen, Kasa
 5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Langkah Penerapan :
a. Rumah sakit mengembangkan Kebijakan RS tentang Pencegahan
Infeksi
b. Rumah sakit membuat Pedoman Pencegahan Infeksi di RS yang
dijadikan acuan diseluruh unit
c. Rumah sakit merancang SPO tentang Cuci Tangan
d. Rumah sakit menyediakan Fasilitas Cuci Tangan
e. Rumah sakit melakukan sosialisasi dengan alat bantu :
 Sosialisasi : brosur
 Edukasi : Pedoman Hand Hygiene ( WHO )
6. Pengurangan Risiko Cedera Karena Jatuh
Langkah Penerapan :
a. Rumah sakit mengembangkan Kebijakan RS tentang Pencegahan
Pasien Jatuh
b. Rumah sakit membuat SPO tentang Penilaian Awal Risiko Jatuh
c. Rumah sakit menggunakan Form Penilaian Morse Fall, Humpty
Dumpty
d. Rumah sakit menggunakan Form monitoring Risiko Jatuh
e. Rumah sakit membuat fasilitas seperti signage

BAB VI
TATA LAKSANA

Untuk mewujudkan program keselamatan pasien di Rumah Sakit Khusus Bedah

Sinduadi , maka telah diterapkan beberapa sasaran kegiatan, yakni :
1. Melakukan identifikasi pasien secara tepat:
Dengan menggunakan gelang identifikasi, yang terdiri dari :
a. Gelang identitas pasien ada 2, yaitu :
 Gelang warna biru untuk laki-laki
 Gelang warna pink untuk perempuan
b. Gelang penanda pasien ada 3, yaitu :
 Gelang kuning untuk pasien yang berisiko jatuh.
  Gelang merah untuk pasien alergi
 Gelang ungu untuk pasien DNR.
c. Identitas pasien menggunakan 3 item : nama, tanggal lahir (sesuai e-
KTP/bukti identitas lain) dan nomor rekam medik .
d. Pemasangan dan Pelepasan gelang identitas dan gelang risiko sesuai
dengan SPO
2. Meningkatkan komunikasi efektif dengan cara :
a. Pada saat dokter atau perawat melaporkan pasien ke DPJP via
telepon,menggunakan metode SBAR, yaitu :
 S ( Situation ) : dilaporkan situasi atau keluhan saat itu.
 B ( Background) : riwayat pasien, nama umur, jenis
kelamin, tanggal masuk, diagnosa , pemeriksaan penunjang,
terapi, tindakan perkembangan selama perawatan.
 A ( Assessment) : penilaian terhadap kondisi
pasien saat itu.
 R (Recommendation):usulan tindakan atau pemeriksaan yang
akan dilakukan.
b. Pada saat menerima instruksi lisan atau lewat telepon menggunakan
metode CABAK ( Catat Baca Konfirmasi ) :
 Penerima instruksi mencatat dengan lengkap instruksi yang
diterima ( write back ).
 Penerima instruksi membaca kembali instruksi yang diterima
(read back).
 Instruksi yang telah diterima dikonfirmasi ulang pada pemberi
instruksi (repeat back).
c. Gunakan singkatan resmi yang berlaku di Rumah Sakit Khusus Bedah
Sinduadi
d. Menyampaikan nilai kritis dari masing-masing Unit Kerja ke
DPJPLakukan serah terima pasien sesuai SPO
e. Lakukan serah terima pasien sesuai SPO
3. Meningkatkan keamanan pemberian obat yang perlu diwaspadai,
dengan :
a. Mengendalikan risiko pengelolaan dan penggunaan obat High Alert,
obat berisiko tinggi yang sering menyebabkan terjadi
 kesalahan/kejadian sentinel bila digunakan secara salah.
b. Penyimpanan elektrolit konsentrat di Farmasi, IGD, ICU dan Kamar
Operasi.
c. Buat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang
ada di rumah sakit.
d. Pemberian label secara benar pada elektrolit konsentrat,
penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi akses untuk
mencegah pemberian yang tidak disengaja, kurang hati-hati.
e. Penyimpanan obat narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci
double pintu, setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung
jawab shift dan dicatat dalam buku dan harus diserah terimakan
dengan lengkap dan di tandatangani
f. Sebelum memberikan obat high alert harus di cek dan ditanda tangani
oleh dua orang petugas dalam satu unit ( double check )
g. Obat high alert dalam infus harus di cek ketepatan, kecepatan tetesan
infus, tempel stiker di tulis : nama obat yang ada pada infus tersebut.
4. Mengurangi risiko salah lokasi, salah pasien, dan salah prosedur
tindakan operasi
5. Penandaan Lokasi operasi.
a. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (lateral),
multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level
(tulang belakang).
b. Dibuat tanda Garis Lurus ( _____ )
Perlu melibatkan pasien dan keluarga dalam penandaan.
c. Menggunakan spidol permanen dalam penandaan, agar tidak mudah
luntur terkena air/alkohol/betadine.
d. Gunakan spidol hitam, untuk yang berkulit hitam gunakan spidol
merah.
e. Digunakan secara konsisten di RS.
f. Dibuat oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan atau
petugas yang ikut dalam tindakan operasi.
g. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan , dan
harus terlihat tanda tersebut sampai saat akan disayat.
h. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan :
  Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi caesar
).
 Kasus intervensi seperti katerisasi jantung.
 Kasus yang melibatkan gigi.
 Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanent.
i. verifikasi preoperasi :
 Verifikasi lokasi, prosedur dan identitas pasien
 Pastikan bahwa semua dokumen,foto , hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia , diberi label dan dipampang dengan baik.
 Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/ atau implant
yang dibutuhkan .
j. Tahap Time Out :
 Memungkinkan semua pertanyaan / kekeliruan diselesaikan.
 Dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum tindakan dimulai.
 Melibatkan seluruh tim operasi.
k. Menggunakan surgikal safety checklist ( WHO 2009 )
6. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
a. Kedua tangan harus dibersihkan pada 5 momen kebersihan tangan
yaitu :
 Sebelum kontak dengan pasien,
 Sebelum melakukan tindakan asepsis,
 Setelah kontak dengan pasien,
 Setelah terkena cairan tubuh pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
b. Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan menggunakan alcohol
handrub( pembersih tangan yang mengandung alkohol ), atau dengan
sabun cair atau cairan antiseptic dan air mengalir. Cuci tangan dengan
air mengalir dan sabun bila tangan terlihat kotor atau terkontaminasi
dengan bahan – bahan protein. Gunakan alcohol handrub jika tangan
tidak terlihat kotor atau terkontaminasi.
c. Semua perhiasan dan jam tangan harus dilepaskan saat melakukan
kebersihan tangan.
 d. Kuku harus dipotong pendek (≤ 0,5 cm ), kuku palsu dan cat kuku
tidak boleh dipakai saat kontak langsung dengan pasien.
e. Luka lecet dan luka sayat harus ditutup dengan plester kedap air.
7. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh .
a. Rumah Sakit menerapkan proses asesmen awal risiko jatuh baik pada
pasien rawat jalan maupun rawat inap dan melakukan asesmen ulang
pada pasien rawat inap bila di indikasikan pasien berisiko jatuh.
b. Untuk asesmen risiko jatuh pasien rawat jalan menggunakan metode
Time Up and Go.
c. Untuk asesmen risiko jatuh pasien rawat inap menggunakan skala
Morse pada pasien dewasa dan skala humpty dumpty untuk pasien
anak-anak dan skala Ontario untuk pasien geriatric
Beberapa cara untuk mengurangi risiko jatuh :
a. Langkah Pencegahan Jatuh Pada Dewasa dan Geriatri
Pencegahan jatuh rendah
 Orientasikan pasien pada lingkungan kamar atau bangsal ( pada
pasien baru / pasien pindahan / saat transfer )
 Pasang pagar tempat tidur dan pastikan dalam keadaan terkunci
 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan rem tempat tidur
terkunci
 Pastikan bel pasien terjangkau dan tekan bel bila perlu bantuan
 Cepat tanggapi bel pasien
 Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
 Minta persetujuan pasien dan keluarga agar lampu tetap menyala
pada malam hari karena lingkungan masih baru
 Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
 Tempatkan meja pasien dengan baik, agar tidak menghalangi
 Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
 Pastikan efek obat-obat yang di dapat pasien
 Pastikan alas kaki tidak licin
 Dokumentasikan edukasi pencegahan jatuh dalam rencana
keperawatan
Pencegahan jatuh sedang
  Lakukan langkah pencegahan jatuh risiko rendah
 Pasang gelang kuning pada pasien dan jelaskan maksud dan
tujuan pada pasien dan keluarga
 Jelaskan pada pasien dan keluarga untuk tidak melepas gelang
kuning sampai perawat yang akan melepas / sudah waktunya
dilepas
 Pasang penanda risiko jatuh di atas tempat tidur pasien
 Libatkan keluarga untuk menjaga pasien 24 jam dan segera
panggil perawat, jika pasien ingin turun dari tempat tidur
 Kaji kebutuhan eliminasi 2-3 jam
 Nilai dan awasi kebutuhan dasar pasien
 Review kembali obat-obatan yang berisiko
 Gunakan alas kaki anti selip untuk mengambulasi pasien
 Nilai kebutuhan fisioterapi
Pencegahan jatuh tinggi
 Lakukan langkah pencegahan jatuh risiko rendah dan sedang
 Pasien harus bedrest, tidak boleh turun dari tempat tidur
 Periksa pasien minimal setiap 1 jam
 Pagar tempat tidur harus selalu di tutup kecuali dibuka oleh
perawat
 Usahakan lokasi kamar pasien berdekatan dengan ruang jaga
perawat
b. Pencegahan jatuh Anak
Pencegahan jatuh rendah
 Orientasikan pasien dan keluarga pasien dengan lingkungan sekit (
pada pasien baru / pasien pindahan / saat transfer )
 Pasang bumper / pengaman di sisi dalam sekeliling pagar tempat
tidur
 Pastikan bel mudah terjangkau dan beritahu keluarga pasien untuk
tekan bel bila memerlukan bantuan perawat
 Cepat tanggapi bel pasien
 Atur tempat tidur dalam posisi rendah dan pastikan rem tempat
tidur terkunci
 Pastikan kebutuhan pribadi terjangkau oleh pasien
 Minta persetujuan pasien dan keluarga agar lampu tetap menyala
pada malam hari
 Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
 Pastikan alas kaki tidak licin
 Pantau efek obat-obatan yang di dapat
 Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
 Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan ( bila memakai )
 Nilai kebutuhan eliminasi pasien
 Dokumentasikan edukasi pencegahan jatuh dalam rencana
keperawatan
Pencegahan jatuh tinggi
 Lakukan pencegahan jatuh rendah
 Pasang gelang kuning dan jelaskan maksud dan tujuan pada
pasien dan keluarga
 Jelaskan pada pasien dan keluarga untuk tidak melepas gelang
kuning sampai perawat yang akan melepas / sudah waktunya
dilepas Pastikan pagar tempat tidur harus selalu di tutup dan
roda tempat tidur terkunci
 Pasang penanda risiko jatuh di atas tempat tidur pasien
 Beritahu pada pasien dan keluarga, agar pasien tidak turun dari
tempat tidur.
 Pastikan pagar tempat tidur harus selalu di tutup dan roda
tempat tidur terkunci
 Libatkan keluarga untuk menjaga pasien dan segera panggil
perawat jika pasien ingin turun dari tempat tidur.
 Awasi dan pantau kebutuhan pasien tiap 2 jam
 Evaluasi waktu pemberian obat-obatan
 Berkolaborasi dengan keluarga pasien untuk mencegah pasien
jatuh
 Usahakan lokasi kamar pasien berdekatan dengan ruang jaga
perawat
 BAB VIII
SISTEM PELAPORAN INSIDEN, ANALISA DAN SOLUSI

Pelaporan diperlukan karena merupakan awal proses pembelajaran untuk

mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Rumah Sakit membuat suatu sistem pelaporan insiden yang meliputi kebijakan,
alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus
disosialisasikan pada seluruh karyawan.
Insiden yang dilaporkan adalah :
a. Kejadian yang sudah terjadi ( KTC, KTD, Sentinel )
b. Kejadian potensial terjadi ( KPC )
c. Kejadian nyaris terjadi ( KNC )
1. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RS (Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah
sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk
mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
b. Semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/insiden
segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift
c. Setelah membuat laporan, segera serahkan kepada Atasan
langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan
Manajemen : Supervisor / KepalaBagian / Instalasi/ Departemen /
Unit). Paling lambat 2 x 24 jam ), jangan menunda laporan
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
Grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa
yang akan dilakukan sebagai berikut :
 Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan
langsung, waktu maksimal 1 minggu.
 Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,
waktu maksimal 2 minggu
 Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar
 masalah/RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
 Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar
masalah/RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
g. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi
dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
h. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan
Analisis akan masalah / Root Cause Analysis (RCA).
i. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan
dan Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa :
Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Direksi.
k. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada
seluruh unit di Rumah Sakit.
l. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing – masing
m. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
2. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKPRS – KOMITE
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA
yang terjadi pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan
solusi oleh Tim KP di RS (internal) / Pimpinan RS.

BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. RUMAH SAKIT
1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insien yang
meliputi kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan
 kejadian sentinel.
2. Pencatatan dan pelaporan insiden (KTD, KNC dan Sentinel)
mengacu kepada Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien
Rumah
3. Pelaporan insiden terdiri dari :
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di
internal rumah sakit.
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari rumah sakit ke
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Pelaporan eksternal
wajib dilakukan oleh rumah sakit sesuai ketentuan dalam
instrumen akreditasi rumah sakit yaitu pada Instrumen Akreditasi
Administrasi dan Manajemen.
4. Unit kerja Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan pencatatan
kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada
Direktur Rumah sakit secara berkala.
5. System pelaporan anonym
B. KOMITE KESELAMATAN PASIEN
1. Merekapitulasi laporan insiden dari rumah sakit dan menjaga
kerahasiaan.
2. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan kajian dan
analisis dari laporan insiden rumah sakit serta melakukan sosialisasi
hasil analisis dan solusi masalah ke rumah sakit-rumah sakit
3. KKPRS membuat laporan tahunan kegiatan yang telah dilaksanakan
ke Kementerian Kesehatan
4. Melakukan pengembangan dan pengelolaan sistem pelaporan
insiden untuk pembelajaran di RS.

DIREKTURR RUMAH SAKIT

KHUSUS BEDAH SINDUADI
LAMPIRAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analasis kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu
insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

a. Dampak (Consequnces)

Penilaian dampak /akibat suatu insiden dalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak
ada cedera sampai meninggal (tabel 1)

b. Probabilitas/Frekuensi/Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa sering insiden tersebut terjadi (tabel 2).

Tabel 1

Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/Saverity

Level Deskripsi Contoh Deskripsi

1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan

 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderate  Cedera sedang

 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis /

intelektual secara reversible dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang endasarinya

 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major  Cedera luas / berat

  Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversible, tidak
berhubungan

dengan penyakit yang mendasarinya.

5 Cathastropic  Kematian yang tidak ada hubungan dengan perjalanan

penyakit yang mendasarinya.

Tabel 2

Penilaian Probabilitas / Frekuensi

Level Frekuensi Kejadian actual

1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam

setahun

5 Sangat Sering Terjadi dalam perminggu/perbulan

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui dimasukkan dalam tabel Matriks Grading Risiko untuk
menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

1. Skor Risiko

Skor Risiko = Dampak x Probability

Cara menghitung skor risiko menggunakan matriks grading risiko, yaitu :

 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

 Tetapkan dampak pada baris kea rah kanan

 Tetapkan warna bandsnya berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak

Tabel 3 Matriksd Grading Risiko

Potencial Concequences

Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Cathastropic

Likelihood
1 2 3 4 5

Sangat sering terjadi

(tiap mgg/bln) 5 Moderate Moderate High Extrem Extrem

Sering terjadi

(beberapa x /thn) Moderate Moderate High Extrem Extrem

Mungkin terjadi

(1-2 thn/ x) Low Moderate High Extrem Extrem

Jarang terjadi

(2-5 thn/ x) Low Low Moderate High Extrem

 2

Sangat jarang sekali

(.5 thn/ x) Low Low Moderate High Extrem

2. Bands Risiko

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biri, Hijau, Kuning,
dan Merah. Warna bands akan menentukan investigasi yang akan dilakukan.

 Bands BIRU (Rendah) dan HIJAU (Sedang) : Investigasi sederhana

 Bands KUNING (Tinggi) dan Merah (Sangat Tinggi) : Investigasi Komprehensif/RCA

Tabel 4

Tindakan Sesuai Tingkat dan Bands Risiko

Kategori Risiko Tindakan

Ekstrim Risiko eksrem dilakukan RCA paling lama 45 hari. Membutuhkan

tindakan

segera, perhatian sampai ke direktur.

Tinggi Risiko tinggi dilakukan RCA paling lama 45 menit, kaji dengan detail dan
perlu

tindakan segera serta membutuhkan perhatian tiap manajemen.

Sedang Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana palinglama 2 minggu.

Manajer /

pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola

risiko.

Rendah Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

diselesaikan dengan prosedur rutin.

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisisbaik investigasi sederhana
(simple investigation) maupun investigasi komprehensif (Root Cause Analysis). Penyebab insiden
terbagi menjadi 2 yaitu :

1. Penyebab langsung (Immediate/direct cause), penyebab yang langsung berhubungan

dengan insiden/dampak terhadap pasien.

2. Akar masalah (Root Cause), penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung

(Underlying Cause).

Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan factor contributor yaitu Fktor yang
melatarbelakangi terjadinya insiden. Penggolongan factor contributor dapat dilihat pada table berikut:
Table 5

Faktor Kontributor, Komponen dan Subkomponen

Komponen Sub Komponen

Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi

b. Pengawasan

c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar &b Tujuan a. Tujuan & Misi

b. Penyusunan Fungsi Manajemen

c. Kontrak Service

d. Sumber Keuangan

e. Pelayanan Informasi

f. Kebijakan Diklat

g. Prosedur & Kebijakan

h. Fasilitas & Perlengkapan

i. Manajemen Risiko

j. Manajemen K3

k. Quality Improvement

Administrasi Sistem Administrasi

Budaya Keselamatan a. Atitude Kerja

b. Dukungan Manajemen Oleh Seluruh Staf

SDM a. Ketersediaan
 b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan
staf

yang berbeda

c. Beban Kerja yang Optimal

Diklat Manajemen training/Pelatihan/Refresing

Desain dan bangunan a. Manajemen Pemeliharaan

b. Penilaian Ergonomik

c. Fungsionalitas

Lingkungan a. Housekeeping

b. Pengawasan Lingkungan Fisik

c. Perpindahan Pasien Antar Ruangan

Peralatan/Sarana/Prasarana a. Malfungsi Alat

b. Ketidak Tersediaan

c. Manajemen Pemeliharaan

d. Fungsionalitas

e. Desai,
Penggunaan
dan
Maintanance

Peralatan

Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staff junior

berkomunikasi

b. Cepat tanggap

Konsistensi a. Kesamaan Tugas Antar Profesi

b. Kesamaan Tugas antar staf yang

 setingkat

Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif

b. Job desc jelas

Respon terhadap insiden Dukungan peer group setelah insiden

Kompetensi a. Verifikasi kualifikasi

b. Verifikuasi Pengetahuan dan

keterampilan

Stresor fisik dan mental a. Motifasi

b. Stresor mental : efek beban kerja beban

mental

c. Stresor fisik : efek beban kerja =

gangguan fisik

Ketersediaan SOP a. Prosedur peninjauan dan revisi SOP

b. Ketersediaan SOP

c. Kualitas Informasi

d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan dan akurasi hasil tes a. Test tidak dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara interprestasi

hasil test

Factor penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, reabilitas

b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyeselaian tugas tepat waktu dan sesuai

SOP

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,

multikomplikasi

Personal a. Kepribadian
 b. Bahasa

c. Kondisi Sosial

d. Keluarga

Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan

pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian

c. Riwayat Emosi

Hubungan staf dan pasien Hubungan yang baik

Komunikasi verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior

b. Komunikasi antar profesi

c. Komunikasi antar staf dan pasien

d. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi tertulis Ketidaklengkapan informasi

Formulir 1

FORMAT LAPORAN KMKPRS

Laporan Kondisi Potensial Cedera

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

1. Tangga dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : .................................................................................................................................

2. KPC :

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

 Pasien

 Keluarga / Pendamping pasien

 Pengunjung

 Lain – lain (sebutkan)

4. Lokasi diketahui KPC

............................................................................................................................... (sebutkan)

5. Unit / Departemen terkait KPC

............................................................................................................................... (sebutkan)

6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan hasilnya :

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

7. Tindakan dilakukan oleh* :

 Tim : terdiri dari : ...............................................................................................................

 Dokter

 Perawat

 Petugas lainnya .................................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

 Ya

 Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut Untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama ?

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Pembuat : Pembuat :

Laporan ……………………… Laporan ………………………

………….. …………..

Paraf : Paraf :

……………………… ………………………
………….. …………..

Tgl Lapor : Tgl Lapor :

……………………… ………………………
………….. …………..
FORMULIR 2

FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TKPRS

Rumah Sakit …………………….

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN

Nama :.........................................................
..........................................

No MR :..................................
Ruangan :.................................................

Umur* : 0 – 1 bulan > 1 bulan –

1tahun

> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun

> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun

> 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta Perusahaan*

ASKES Pemerintah JAMKESMAS Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk RS : ..............................................

Jam ............................................

II. RINCIAN KEJADIAN

 1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ...........................................................................................................................

2. Insiden : ............................................................................................................................

3. Kronologis Insiden :

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :

 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

 Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)

 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

 Pasien

 Keluarga / Pendamping pasien

 Pengunjung

 Lain-lain (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

 Pasien

 Lain-lain

.......................................................................................................................... (sebutkan)

Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga Pasien, lapor ke K3 RS

7. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien Rawat Inap

 Pasien Rawat jalan

  Pasien UGD

 Lain-lain (sebutkan)

8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (Sesuai kasus penyakit / spesialis)

 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

 Anak dan Subspesialisasinya

 Bedah dan Subspelisasinya

 Obstetri Ginekologi dan Subspelisasinya

 THT dan Subspesialisasinya

 Mata dan Subspesialisasinya

 Saraf dan Subspesialisasinya

 Anastesi dan Subspesialisasinya

 Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya

 Jantung dan Subspesialisasinya

 Paru dan Subspesialisasinya

 Jiwa dan Subspesialisasinya

Lokasi kejadian (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:

 Kematian

 Cedera Irreversibel / Cedera Berat

 Cedera Revesibel / Cedera Sedang

  Cedera Ringan

 Tidak ada Cedera

12. Tindakan yang di lakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh*:

 Tim : terdi dari : ...........................................................................................................

 Dokter

 Perawat

 Petugas lainnya ...........................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama ?

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Pembuat Laporan : Pembuat Laporan :

……………………… ………………………
………. ……….

Paraf : Paraf :
……………………… ………………………
………. ……….

Tgl Terima : Tgl Terima :

……………………… ………………………
………. ……….

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING
MERAH
Formulir 3

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat
anonym, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan
rekomendasi .

 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien
(IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.

 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap, jangan dikosongkan
agar data dapat dianalisa.

 Segera kirimkan laporan ini langsung ke KOMITE Nasional Keselamatan Pasien (KKNP)

KODE RUMAH SAKIT : ………………………………………….

I. DATA RUMAH SAKIT Kepemilikan Rumah Sakit :

 Pemerintah

 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)

 TNI / POLRI

 Privat

 BUMN BUMD Jenis Rumah Sakit :

 RS Umum

 RS Khusus

o RS Ibu dan Anak

o RS Paru

o RS Mata

o RS Orthopedi

o RS Jantung
 o RS Jiwa

o RS Kusta

o RS Khusus lainnya
…………………………………………………………

Kelas Rumah Sakit Kelas Rumah Sakit Khusus A

A

B B

C C

Kapasitas tempat tidur tempat tidur

Propinsi (lokasi RS) : .................................................................................................................

Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KNKP : ................................................................................

II. DATA PASIEN

Umur* : 0 – 1 bulan > 1 bulan – 1

tahun

> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun

> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun

> 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta Perusahaan*

ASKES Pemerintah
JAMKESMAS Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk RS : ..............................................

Jam ............................................

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ...................................................................................................................

2.

Insiden : ...........................................................................................................................

Kronologis Insiden :

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

3. Jenis Insiden* :

 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

 Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)

 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

 Pasien

 Keluarga / Pendamping pasien

 Pengunjung

 Lain-lain (sebutkan)

5. Insiden terjadi pada* :

 Pasien
  Lain-lain

.......................................................................................................................... (sebutkan)

Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga Pasien, lapor ke K3 RS

6. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien Rawat Inap

 Pasien Rawat jalan

 Pasien UGD

 Lain-lain (sebutkan)

7. Tempat Insiden

Lokasi kejadian (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

8. Insiden terjadi pada pasien : (Sesuai kasus penyakit / spesialis)

 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

 Anak dan Subspesialisasinya

 Bedah dan Subspelisasinya

 Obstetri Ginekologi dan Subspelisasinya

 THT dan Subspesialisasinya

 Mata dan Subspesialisasinya

 Saraf dan Subspesialisasinya

 Anastesi dan Subspesialisasinya

 Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya

 Jantung dan Subspesialisasinya

 Paru dan Subspesialisasinya

  Jiwa dan Subspesialisasinya

Lokasi kejadian (sebutkan)

 9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab (sebutkan)

10. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:

 Kematian

 Cedera Irreversibel / Cedera Berat

 Cedera Revesibel / Cedera Sedang

 Cedera Ringan

 Tidak ada Cedera

11. Tindakan yang di lakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

12. Tindakan dilakukan oleh*:

 Tim : terdi dari : ...........................................................................................................

 Dokter

 Perawat

 Petugas lainnya ...........................................................................................................

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama ?

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................
 IV. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden : ..........................................................................................................................

Sub Tipe Insiden : ....................................................................................................................

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat mengunakan faktor contributor
(bisa pilih lebih dari 1)

a. Faktor eksternal / diluar Rumah Sakit

b. Faktor Organisasi dan Manajemen

c. Faktor Lingkungan Kerja

d. Faktor Tim

e. Faktor Petugas dan Kinerja

f. Faktor Tugas

g. Faktor Pasien

h. Faktor Komunikasi

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

2. Akar penyebab masalah (Underlying root cause)

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

3. Rekomendasi / Solusi

No AKAR MASALAH REKOMENDASI / SOLUSI

1.

2.

3.

4.

5.

NB.*= pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

 Alur Pelaporan IKP RSKB SINDUADI
Unit AtasanLangsung KMKPRS Direktur KKPRS
Unit PERSI

Laporan
Insiden kejadian 2x24
jam

Tangani Atasan langsung

Grading

Blue Yellow

Green Red

L S aporan Kejadian Hasil Invest gasi

i
Invest igasi ederhana
seder hana

Analisa/Regrading

RCA
Rekomendasi

Pembelajaran/
Report Report
Feddback rekomendasi
CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG HARUS
DILAPORKAN SETIAP INSTALASI RUAH SAKIT

A. Pengertian

1. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.

2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah inden yang mengakibatkan cedera pada pasien.

3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya yang belum sampai terpapar ke pasien.

4. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cedera.

5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.

6. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

B. Daftar Insiden Keselamatan Pasien

NO INSTALASI INDIKATOR JENIS

1 Instalasi Gawat Darurat Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan KTC /KTD

Insiden kesalahan transportasi pasien KTC /KTD

2 Instalasi Kamar Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC /KTD

Operasi
Insiden jenis kesalahan operasi KTC /KTD

Insiden kesalahan posisi KTC /KTD

Insiden tertinggalnya kain kasa KTD

Insiden tertinggalnya instrumen KTD

Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD

 Insiden operasi dengan kekurangan darah KTD

Insiden konsultasi durante operasi KPC

Insiden perluasan operasi KTD

Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KTC /KTD

Insiden komplikasi anestesi karena overdosis KNC /KTD

reaksi anestesi dan kesalahan penempatan ett

Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pada KTD

yang benar

3 Instalasi Rawat Inap Insiden pasien jatuh KTD

Insiden infuse blong KTD

Insiden trauma elektrik KTD

Insiden kesalahan pemberian jumlah obat KNC /KTD

Insiden kesalahan informasi kepada dokter KNC /KTD

Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC /KTD

Insiden kesalahan dosis obat KNC /KTD

Insiden kesalahan pencampuran obat KNC /KTD

Insiden kesalahan sampling KNC /KTD

Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat KNC /KTD

pengambilan sample

Insiden KTD
ketidak tepatanteknik pengambilan

sample darah
 Insiden KTD
kesalahan
persiapan
pemeriksaan

penunjang

Insiden kesalahan persiapan operasi KTD

Insiden luka bakar akibat buli buli panas KTD

4 Instalasi Radiologi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC /KTD

Insiden kesalahan pemeriksaan pemberian hasil KTC /KTD

pemeriksaan

Insiden ketikdak sesuaian antara foto thorax KTD

dengan hasil ekspertise

Insiden reaksi obat kontras KTD

Insiden kecelakaan pasien akibat pemberian obat KTD

penenang yang melebihi dosis

5 Instalasi Gizi Insiden kesalahan jenis diet KTC /KTD

Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD

Insiden tercemarnya makanan KTD

6 Instalasi Laboratorium Insiden kesalahan penyediaan sample KTD

Insiden kesalahan mengimput hasil KNC /KTD

Insiden kesalahan pengoprasian alat KTC/KNC /KTD

Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC /KTD

Insiden kesalahan golongan darah KNC /KTD

Insiden kesalahan jenis darah KNC /KTD

Insiden KNC /KTD

 kesalahan
menyampaikan
hasil

pemeriksaan

Insiden kesalahan pengambilan sample KTC/KNC /KTD

Insiden kejadian reaksi tranfusi darah KTD

Insiden perbedaan hasil skrining KTD

Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC

Bahan tanpa label KPC

7 Instalasi Farmasi Insiden kesalahan pembacaan resep KNC /KTD

Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC /KTD

rawat jalan

Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC /KTD

rawat inap

Insiden kelebihan/kekurangan penyerahan obat KTC /KTD

pada pasien rawat jalan

Insiden kelebihan/kekurangan penyerahan obat KTC /KTD

pada pasien rawat inap

Insiden kesalahan dosis obat KNC /KTD

Insiden penggunaan antibiotic ganda KTC /KTD

Insiden reaksi alergi obat KTD

Obat tanpa label waktu expired KPC

Obat KPC
NORUM
yang
tidak
disimpan
pada

tempatnya

Obat high alert tanpa label keterangan KPC

Tulisan tangan yang tidak terbaca pada KPC

penulisan

resep
 Persediaan obat yang tidak lengkap KPC

8 Instalasi Rawat Jalan Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat KTC/KTD

pemeriksaan

Insiden luka bakar akibat diatermi KTD

Insiden luka akibat terapi dingin KTD

Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat KTC/KTD

pemeriksaan

9 Instalasi Rekam Medis Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam KPC

medis

10 Instalasi Pemeliharaan Kabel Listrik yang terbuka KPC

Sarana Prasarana RS Alat yang tidak dikalibrasi KPC

11 Seluruh Instalasi Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan KPC

beban pekerjaan (understaf)

Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan KPC

jumlah pasien

Lantai licin KPC

Tempat sampah tanpa label KPC

Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC

Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box KPC

Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang KPC

dengan benar

Kursi roda tanpa rem KPC

Halaman x dari xx
Jl. Wijaya Kusuma Kusuma No.310,Sinduadi, Mlati, Sleman Yogyakarta Indonesia 55284
Telp: 0274-624 088 Fax: 0274-623 603 Whatsapp: 0882 1641 2177
rskbsinduadi@yahoo.com
 Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC

Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya KPC

Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya KPC

Penggunaan brankar yang tidak sesuai dengan KPC

fungsinya

DC shock yang tidak stanb by atau tidak siap KPC

untuk dipakai

C. Jenis Kejadian Sentinel yang harus dilaporkan :

1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
atau kondisi yang mendasari penyakit

2. Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

3. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi

4. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya

Halaman x dari xx
Jl. Wijaya Kusuma Kusuma No.310,Sinduadi, Mlati, Sleman Yogyakarta Indonesia 55284
Telp: 0274-624 088 Fax: 0274-623 603 Whatsapp: 0882 1641 2177
rskbsinduadi@yahoo.com