SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan/Profesi :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Tingkatan Pramuka : Penegak Bantara
Pangkalan : SMAN 1 Rembang Purbalingga
Ambalan :
Alamat Rumah :
Telah dengan sungguh – sungguh melaksanakan kerja bhakti di
lingkungan RT/RW/Dusu/Desa ………………………..dengan baik
dan penuh tanggung jawab.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk digunakan sebagai syarat Ujian Penegak Laksana
pada Gugus Depan 13.701-13.702 Pangkalan SMA Negeri 1
Rembang Purbalingga, kemudian kepada yang berkepentingan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rembang, ......................... 2020

Calon Penegak Laksana/ Yang membuat pernyataan
Yang melaksanakan ujian Ketua RT/RW….

......................................... .........................................