082128147878

klinikym2@gmail.com

Kp. Sasak Bakar Jl. Soekarno Hatta RT.01 RW.02

Kertamukti Kec. Cibitung Kab. Bekasi

Bekasi, ...............................

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala DPMPTSP
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Kabupaten Bekasi
Klinik di-
BEKASI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Rumah : Jln.
Kelurahan/desa
Kecamatan
Tempat dan Tanggal lahir :

Bersama ini mengajukan permohonan Izin Klinik Pratama .

Nama Klinik :
Alamat Klinik : Jln.
Kelurahan/desa
Kecamatan

Nama Badan Hukum :

Nama Dokter Penanggung jawab :
Nama Pelaksana Harian : 1.
2.
3.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan yang
diperlukan.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Materai 6000

..................................
Penanggung Jawab
 082128147878

klinikym2@gmail.com

Kp. Sasak Bakar Jl. Soekarno Hatta RT.01 RW.02

Kertamukti Kec. Cibitung Kab. Bekasi

SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing penduduk :

RT/RW :

Kampung :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten Bekasi

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan atas didirikannya bangunan dari Klinik ................
.................................................................................................................................................
Yang terletak berdekatan dengan kami, dengan syarat Pemilik/Pengelola klinik tersebut dapat
menjamin :

1. KEAMANAN
2. KETERTIBAN
3. KEINDAHAN
4. KESEHATAN

Demikian kepada yang berkepentingan menjadi maklum dan pernyataan ini kami buat dengan
sebenar-benarnya tanpa tekanan/paksaan oleh dan dari siapapun.

Bekasi, .............................
 082128147878

klinikym2@gmail.com

Kp. Sasak Bakar Jl. Soekarno Hatta RT.01 RW.02

Kertamukti Kec. Cibitung Kab. Bekasi

Tanda tangan masing-masing :

TANDA
No. NAMA ALAMAT KET
TANGAN

1 KANAN

2 KIRI

3 DEPAN

4 BELAKANG

Mengetahui :

Ketua Rukun Tetangga ........ Ketua Rukun Warga

..................................... .....................................

Nomor : ............................... Nomor : ...............................

Kepala Desa ........................ Camat........... ........................