YAYASAN TRI SURYA CIKARANG

SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU

SDS IT ASY-SYAKUR
Jl. Raya Jagawana Km. 01 Ds. Sukarukun Kec. Sukatani – Kab. Bekasi
No. Telp : (021) 89123061 e-mail : asysyakursdit@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Assalamu’alaikum Wr,Wb

Melalui surat pernyataan ini saya selaku orang tua/wali murid dari siswa :

Nama : ..........................................................

Kelas : ..........................................................

Kasus : .....................................................................................................................

....................................................................................................................

Dengan ini saya MENGIZINKAN anak kami untuk dibina dan dikenakan hukuman atau sanksi
oleh pihak sekolah (Kepala Sekolah / Management Staff / Guru) sesuai dengan kesalahan yang
telah dilakukan oleh anak kami di lingkungan sekolah.

Kami selaku orang tua/wali murid akan berusaha untuk bekerjasama dengan pihak sekolah dalam
membimbing dan mengarahkan anak kami agar menjadi putra/putri yang berbakti serta menjadi
anak yang soleh/solehah.

Wassalamu’alaikum Wr,Wb

Tindakan yang diberikan : Mengetahui, Sutakani, ...........................2022

Kabid. Kesiswaan Orang Tua/Wali Murid

Materai 10.000

(..........................................) (..........................................)