Kuesioner IDENTIFIKASI HAMBATAN BUDAYA

Data pelanggan 3. Saya merasa ada perbaikan dalam

Umur : kesehatan saya.
Jenis kelamin : ( ) Ya ( ) Tidak
Pendidikan terakhir : Jika tidak, pilih alasannya :
a. Saya sulit melaksanakan anjuran
Mohon isi pernyataan di bawah ini sesuai dokter/bidan/paramedis
pendapat Anda b. Saya tidak teratur minum obat
c. Saya tidak kontrol dengan teratur
1. Saya pernah mengalami permasalahan
terkait pelayanan di puskesmas.
4. Saya merasa perlu ada terobosan
( ) Ya ( ) Tidak
untuk pasien dengan kebutuhan
Mohon tuliskan
khusus.
masalahnya : ..........................................
Mohon tuliskan hambatan Anda :
................................................................
a. anak hiperaktif
................................................................
b. lansia
................................................................
c. kesulitan berjalan/lumpuh
................................................................
.................
Terima kasih
2. Saya mendapatkan informasi yang jelas (tim survey Puskesmas Tampo
dari dokter/bidan/paramedis mengenai
penyakit yang saya alami.
( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak jelas, pilih alasannya :
a. Penjelasan petugasterlalu banyak
istilah medis
b. Suara petugas tidak jelas
c. Penjelasan terlalu panjang
d. Petugas tidak menjelaskan apa-apa
e. Saya tidak paham bahasa petugas

1
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TAMPO

Alamat : Jl. Poros Raha – Tampo Km.5 Kec.Napabalano

Email : Kode Pos 93655