KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Penanggung Jawab Laboratorium Mitra Medika
Alamat : Jl. KH. Wahid Hasyim No. 52 Tukangkayu Banyuwangi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Tempat/ Tgl Lahir :

Jabatan : Penanggung Jawab dan Dokter Pelaksana

Yang bersangkutan Benar bekerja di Laboratorium Mitra Medika Jl. KH. Wahid Hasyim No. 52
Tukangkayu Banyuwangi, dan pihak Laboratorium Mitra Medika mengijinkan yang bersangkutan
praktek diluar jam kerja. Selama tidak menganggu jam kerja ditempat Laboratorium Mitra Medika.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 07 Nopember 2021

Penanggung Jawab
Laboratorium Mitra Medika

( )