KOP UOBF PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............(Nama Kepala UOBF Puskesmas)
NIP : .............(NIP Kepala UOBF Puskesmas)
Jabatan : Kepala UOBF Puskesmas......
Instansi : UOBF Puskesmas....

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data UOBF Puskesmas .....pada ASPAK telah diisi dan di update 100% dengan
benar sesuai dengan kondisi yang ada.
2. Data ASPAK telah di validasi 100% oleh UOBF Puskesmas....
3. Kode Puskesmas :
4. Nilai Kelengkapan sarana :...%
5. Nilai Kelengkapan Prasarana :...%
6. Nilai Kelengkapan Alkes :...%
7. Nilai kelengkapan SPA :..%

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, kami bersedia menerima segala
tindakan/sangsi yang diberikan oleh Kementerian Kesehatan

Pasuruan,......2023

Mengetahui Yang Membuat

A.n. Kepala Dinas Kesehatan Kepala UOBF Puskesmas...
Provinsi Jawa Timur Kabupaten Pasuruan
Kabid Yankes

m
.........
NIP. ......
Drg. LILI APRILIANTI

Jadwal Validasi Data ASPAK dan PKP

NO NAMA UOBF PUSKESMAS Tanggal
1 UOBF Puskesmas Raci
2 UOBF Puskesmas Prigen
3 UOBF Puskesmas Bulukandang
4 UOBF Puskesmas Tosari
13 Februari
5 UOBF Puskesmas Gempol
2023
6 UOBF Puskesmas Kepulungan
7 UOBF Puskesmas Grati
UOBF Puskesmas
8 Kedawungwetan
9 UOBF Puskesmas Puspo
10 UOBF Puskesmas Sumberpitu
11 UOBF Puskesmas Lumbang 14 Februari
12 UOBF Puskesmas Lekok 2023
13 UOBF Puskesmas Nguling
14 UOBF Puskesmas Purwodadi
15 UOBF Puskesmas Sukorejo
16 UOBF Puskesmas Gondangwetan
17 UOBF Puskesmas Pasrepan 15 Februari
18 UOBF Puskesmas Wonorejo 2023
19 UOBF Puskesmas Purwosari
20 UOBF Puskesmas Pandaan
21 UOBF Puskesmas Rembang
22 UOBF Puskesmas karangrejo
23 UOBF Puskesmas Kejayan
24 UOBF Puskesmas Ambal-ambil
16 Februari
25 UOBF Puskesmas Beji
2023
26 UOBF Puskesmas Sebani
27 UOBF Puskesmas Kraton
28 UOBF Puskesmas Ngempit
29 UOBF Puskesmas Rejoso
30 UOBF Puskesmas Winongan
17 Februari
31 UOBF Puskesmas Pohjentrek
2023
32 UOBF Puskesmas Bangil
33 UOBF Puskesmas Nongkojajar
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1
(2) (3) (4) (5) (6)
)
1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana        
1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif SPA Nilai
Updating data Aplikasi >50% berdasarkan data ASPAK yang < 60 % dan <60 % dan kelengkapan >60 % dan kelengkapan >60
Sarana, Prasarana, Alat telah diupdate secara berkala ( minimal kelengkapan alat alat kesehatan <50 % alat kesehatan <50 % alat
Kesehatan (ASPAK) 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan kesehatan <50 % dan berdasarkan data ASPAK berdasarkan data ASPAK berd
31 Desember tahun berjalan ) dan data ASPAK belum yang sudah diupdate yang sudah diupdate yang
telah divalidasi Dinkes Kab/Kota. diupdate dan divalidasi dan divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes dan
Dinkes Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota Kab/
2 Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi Tidak ada analisis data Ada analisis data, Ada analisis data SPA , Ada
rencana tindak lanjut ketersediaan Sarana , Prasarana dan rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, leng
alkes (SPA) di masing-masing ruangan tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut tinda
dan kebutuhan SPA yang belum evaluasi belum ada dan evaluasi lanju
terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya
yang akan dilakukan dalam pemenuhan
kebutuhan SPA.

3 Pemeliharaan prasarana
Puskesmas
4 Kalibrasi alat kesehatan
Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada
serta dilakukan, dilengkapi dengan pemeliharaan prasarana pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pem
jadwal dan bukti pelaksanaan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. dilak
pemeliharaan Tidak ada bukti Ada
pelaksanaan.
Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan Ada
daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, kalibrasi dan tidak tidak dilakukan kalibrasi dilakukan kalibrasiTidak dilak
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi ada bukti pelaksanaan. bukt
kalibrasi.

5 Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada
pemeliharaan peralatan medis dan non medis terjadwal dan pemeliharaan peralatan pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pem
medis dan non medis sudah dilakukan yang dibuktikan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. dilak
dengan adanya jadwal dan bukti pemeliharaan Tidak ada bukti Ada
pelaksanaan pelaksanaan.
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Peralatan dan sarana prasarana (II)