Bab 3

LAMPIRAN 1 (MAHASISWA)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MAHASISWA MENGIKUTI

KKN TAHUN 2022
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ranisa
NIM : 4191151018
Program Studi/Jurusan : Pendidikan IPA/Biologi
Fakultas : FMIPA
menyatakan bersedia menjadi peserta dan mengikuti mata kuliah Kuliah
Kerja Nyata pada program Kuliah Kerja Nyata (KKN) mahasiswa
Universitas Negeri Medan 2022 pada masa pandemi Covid-19 dan new
normal dengan pertemuan tatap muka dan mematuhi peraturan yang berlaku
serta mengikuti protokol kesehatan dengan ketat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Medan, 25 Juli 2022

Menyetujui Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali Materai 10.000
Suryadi Tanjung Ranisa (4191151018)
1
LAMPIRAN 2. FORMAT PROGRAM KERJA MAHASISWA
KKN (Mahasiswa)
PROGRAM KERJA KKN MAHASISWA TAHUN 2022
Kabupaten : Deli Serdang

Kecamatan : Pantai Labu
Desa : Bagan Serdang
Nama Dosen : Septian Prawijaya, S. Pd., M. Pd.
Anggota Kelompok :
No Nama NIM Program Studi
1 Cindy Syachrani Fauziah 1191113005 PGPAUD
2 Putri Utami Br. Sembiring 1193113043 PGPAUD
3 Yana Faudhani 1193311063 PGSD
4 Rindy Anisa 1193311073 PGSD
5 Leo Angga Sianturi 1193111086 PGSD
6 Syafril Hikbal Pane 2192510011 Sastra Indonesia
7 Afifah Amini Nasution 2193342013 Pendidikan Musik
8 Harry Alfaridzi Anhar 4191111033 Pendidikan Matematika
9 Novila Efendi 4193111023 Pendidikan Matematika
1 Ranisa 4191151018 Pendidikan IPA
0
1 Shavira Aini Az-Zahra 4191131033 Pendidikan Kimia
1
1 Aulia Yulinda Zein 4191121023 Pendidikan Fisika
2
1 Najwa Aulia Putri 4192121004 Pendidikan Fisika
3
1 Roselina Triana Sitorus 4193141050 Pendidikan Biologi
4
1 Noprina Brielitha Sembiring 4191141034 Pendidikan Biologi
5
1 Annisa Nurhasanah 5193143002 Pendidikan Tata Busana
6
1 Annisya 5193143003 Pendidikan Tata Busana
7
1 Achnia Azla 5193240016 Gizi
8
1 Alfanny Zuhair 5193344008 Pendidikan Tata Rias
9
2 Risviana Zhahira 6191210005 Ilmu Keolahragaan
2
0
PROGRAM I
1. Tema/Sub tema : Mengembangkan kompetensi pengetahuan,
keterampila dan sikap mahasiswa berdasarkan
bidang ilmu
2. Judul : Rumah Belajar
3. Analisis Situasi : Belum tersedianya wadah bimbingan belajar yang

menampung seluruh siswa dusun VI pada jenjang
SD, SMP dan SMA.
4. Jenis Program : Baru
5. Alokasi Waktu : 2 Jam
6. Sasaran : Siswa/I dusun VI pematang johar
7. Metode Pelaksanaan : Mengajar
8. Jadwal Kegiatan : 1,3,5,8,10,12,15, 17Agustu 2022
9. Luaran Kegiatan : Dokumentasi
10. Kendala : Tidak ada
PROGRAM II

keterampilan dan sikap mahasiswa berdasarkan
bidang ilmu
2. Judul : Sekolah Alam
3. Analisis Situasi : Belajar bukan hanya sekedar disekolah sehingga

Belajar menajdi menyenangkan berada diruang
terbuka
3
6. Sasaran : Siswa kelas 1-VI SD
7. Metode Pelaksanaan : Mengajar dengan pendekatan dengan Alam
8. Jadwal Kegiatan : 13 Agustus 2021
9. Luaran Kegiatan : Hasil Gambar Lingkungan dan Mahluk Hidup

PROGRAM III

bidang ilmu
2. Judul : Jumat Sehat
3. Analisis Situasi : Tidak adanya senam sehingga mahasiswa

mengajarkan senam kepada sekolah dasar di dusun
VI
6. Sasaran : Siswa SD AL FALAH
7. Metode Pelaksanaan : Senam
8. Jadwal Kegiatan : 29 Juli, 5 Agustus, 12 Agustus 2022
9. Luaran Kegiatan : Musik Senam

PROGRAM IV

bidang ilmu
2. Judul : POHON IMPIAN
3. Analisis Situasi : Dalam rangka meningkatkan Semangat dalam

belajar untuk meraih cita-cita
4
6. Sasaran : SISWA SD AL FALAH
7. Metode Pelaksanaan : Edukasi dan Penempelan cita-cita
8. Jadwal Kegiatan : 9 Agustus
9. Luaran Kegiatan : Pohon Impian yang dipertingalkan disekolah
10. Kendala : tidak ada
PROGRAM V

bidang ilmu
2. Judul : Sosialisasi dan Pembuatan Steak bergizi dari daun

kelor dan labu dalam mencegah Stunting di dusun
VI Pematang Johar
3. Analisis Situasi : Mengedukasi dalam mencegah Stunting
6. Sasaran : Warga dusun VI Pematang Johar dan Ibu

Perwiritan Dusun VI
7. Metode Pelaksanaan : Pembagian Kue bawang dan Resep
9. Luaran Kegiatan : Resep Pembuatan Kue Bawang dari daun Kelor
10. Kendala :-
PROGRAM VI
1. Tema/Sub tema : Program kemanusiaan berupa edukasi kesehatan
5
dan bakti sosial kepada masyarakat dalam
mencegah penyebaran COVID-19
2. Judul : Gotong Royong di sekitar Aula
3. Analisis Situasi : Dalam rangka mengedukasi pentingnya merawat

dan menjaga kelestarian lingkungan dan
kebersihan
4. Jenis Program : Lanjutan
6. Sasaran : Lingkungan Dusun VI dan Aula
7. Metode Pelaksanaan : Gotong royong
8. Jadwal Kegiatan : 30 Juli dan 6 Agustus 2022
9. Luaran Kegiatan : Jurnal harian dan dokumentasi
PROGRAM VII

bidang ilmu
2. Judul : Pengajian Dusun VI Desa Pematang Johar
3. Analisis Situasi : Sebagai bentuk tali siratuhrahmi antara mahasiswa
Dengan masyarakat desa pematang johar.
6. Sasaran : Masyarakat Desa Pematang Johar
7. Metode Pelaksanaan : Ceramah
8. Jadwal Kegiatan : 29 Juli, 5 Agustus, 12 Agustus 2022
PROGRAM VIII
6
bidang ilmu
2. Judul : Membantu Kegiatan Posyandu Lansia
3. Analisis Situasi : Dalam rangka meningkatkan kesehatan masyarakat
desa peematang johar dusun VI khususnya para
lansia.
6. Sasaran : Masyarakat lasia pematang johar
7. Metode Pelaksanaan : Edukasi dan Pemberian obat dan vitamin
10. Kendala : tidak ada
PROGRAM IX

bidang ilmu
2. Judul : Membantu Kegiatan Posyandu balita
3. Analisis Situasi : Dalam rangka meningkatkan kesehatan masyarakat
desa peematang johar dusun VI khususnya para
balita.
6. Sasaran : Masyarakat balita pematang johar dusun VI
7. Metode Pelaksanaan : Edukasi dan Pemberian obat dan vitamin
9. Luaran Kegiatan :Dokumentasi
PROGRAM X
1. Tema/Sub tema : Mengembangkan keterampilan mahasiswa dalam
7
memilih program serta tontonan untuk anak
dibawah umur
2. Judul : Nonton Bareng Anak-Anak Desa Pematang Johar
3. Analisis Situasi : Dalam rangka meningkatkan pengetahuan, serta
pengalaman tentang petualangan dari Film Moana
6. Sasaran : Anak – anak Desa Pematang Johar Dusun VI
7. Metode Pelaksanaan : Edukasi
PROGRAM XI
1. Tema/Sub tema : Mengembangkan keterampilan mahasiswa dalam

memilih program serta tontonan untuk anak
dibawah umur
2. Judul : Nonton Bareng Anak-Anak Desa Pematang Johar
3. Analisis Situasi : Dalam rangka meningkatkan pengetahuan, serta
pengalaman tentang petualangan dari Film Moana
6. Sasaran : Anak – anak Desa Pematang Johar Dusun VI
7. Metode Pelaksanaan : Edukasi
PROGRAM XII

bidang ilmu
2. Judul : Sosialisi pembuatan briket dari limbah sekam pagi
8
kepada pemuda/ i dusun VI Pematang Johar
3. Analisis Situasi : Mengedukasi pemuda/ i bahwa limbah sekam padi
dapat diolah menjadi briket / arang yang dapat
menjadi peluang usaha
6. Sasaran : Pemuda/i dusun VI Pematang Johar
7. Metode Pelaksanaan : Sosialisasi menggunakan media ppt serta
membagikan resep dan sampel briket
9. Luaran Kegiatan : Resep Pembuatan briket dari limbah sekam padi
serta pembagian sampel briket
PROGRAM XIII

bidang ilmu
2. Judul : Sosialisasi tentang bahaya bullying pada anak SD
Al - Falah Dusun VI Desa pematang Johar
3. Analisis Situasi : Mengedukasi anak - anak tentang bahaya bullying
6. Sasaran : Siswa/ i SD Al - Falah Dusun VI Desa Pematang
Johar
7. Metode Pelaksanaan : Persentasi menggunakan media pembelajaran PPT
9. Luaran Kegiatan : Media pembelajaran PPT Tentang bahaya bullying
10. Kendala : Terkendala waktu, dikarenakan awalnya
sosialisasi akan diadakan di sekolah berpindah
lokasi ke posko KKN UNIMED Desa Pematang
Johar 2022
9
PROGRAM XIV
1. Tema/Sub tema :Mengembangkan kompetensi pengetahuan,

bidang ilmu
2. Judul : Sosialisasi dan Pembuatan Agar - Agar dari bunga
telang
3. Analisis Situasi : Mengedukasi kepada masyarakat bahwa ekstrak
bunga Telang dapat dibuat menjadi produk agar -
agar yang sehat dan bergizi
6. Sasaran : Warga dusun VI Desa Pematang Johar
7. Metode Pelaksanaan : Pembagian Agar - Agar bunga Telang beserta
resepnya.
9. Luaran Kegiatan : Resep Pembuatan Agar - Agar bunga telang
10. Kendala :-
PROGRAM XV
1. Tema/Sub tema : Mengedukasi anak - anak Desa Pematang Johar

Agar berani dalam mengikuti ajang perlombaan
2. Judul : Perlombaan dalam rangka memperingati 1
Muharram
3. Analisis Situasi : Mengedukasi anak – anak dalam mengikuti
perlombaan
6. Sasaran : Anak - anak dusun VI Rawa Badak Desa
Pematang Johar
7. Metode Pelaksanaan : Anak – anak mengikuti perlombaan sesuai
minatnya
10
9. Luaran Kegiatan : Jurnal harian dan dokumentasi
10. Kendala :-
PROGRAM XVI
1. Tema/Sub tema : Mengembangkan serta meningkatkan semangat

juang dan kebangsaan dan cinta tanah air
2. Judul : Dirgahayu Indonesia
3. Analisis Situasi : Dalam rangka memperingati hari kemerdekaan
Republik Indonesia yang ke 77 tahun
6. Sasaran : Masyarakat Pematang Johar dusun VI
7. Metode Pelaksanaan : Edukasi dan Perlombaan
9. Luaran Kegiatan : jurnal harian dan dokumentasi
10. Kendala :-
PROGRAM XVII

bidang ilmu
2. Judul : Apotek Hidup
3. Analisis Situasi : Dalam rangka meningkatkan hidup sehat melalui
tanaman herbal
6. Sasaran : Masyarakat Pematang Johar dusun VI
7. Metode Pelaksanaan : Edukasi dan Perlombaan
9. Luaran Kegiatan : jurnal harian dan dokumentasi
10. Kendala :-
11
PROGRAM XVIII

bidang ilmu
2. Judul : Belajar asik
3. Analisis Situasi : Dalam rangka meningkatkan minat belajar siswa/ i
SD AL – FALAH menggunakan media
pembelajaran pop up book
6. Sasaran : Siswa/i SD AL - FALAH
7. Metode Pelaksanaan : Belajar menggunakan pop up book
9. Luaran Kegiatan : POP UP BOOK
10. Kendala : Terkendala waktu, dikarenakan awalnya
sosialisasi akan diadakan di sekolah berpindah
lokasi ke posko KKN UNIMED Desa Pematang
Johar 2022
12
PROGRAM KERJA KKN MAHASISWA
UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

No Nama NIM Program Studi Fakultas
1 Cindy Syachrani Fauziah 1191113005 PGPAUD FIP
2 Putri Utami Br. Sembiring 1193113043 PGPAUD FIP

3 Yana Faudhani 1193311063 PGSD FIP
4 Rindy Anisa 1193311073 PGSD FIP
5 Leo Angga Sianturi 1193111086 PGSD FIP

6 Syafril Hikbal Pane 2192510011 Sastra Indonesia FBS
7 Afifah Amini Nasution 2193342013 Pendidikan Musik FBS
8 Harry Alfaridzi Anhar 4191111033 Pendidikan Matematika FMIPA

9 Novila Efendi 4193111023 Pendidikan Matematika FMIPA
1 Ranisa 4191151018 Pendidikan IPA FMIPA
0
1 Shavira Aini Az-Zahra 4191131033 Pendidikan Kimia FMIPA
1
1 Aulia Yulinda Zein 4191121023 Pendidikan Fisika FMIPA
2
1 Najwa Aulia Putri 4192121004 Pendidikan Fisika FMIPA
3
1 Roselina Triana Sitorus 4193141050 Pendidikan Biologi FMIPA
4
1 Noprina Brielitha Sembiring 4191141034 Pendidikan Biologi FMIPA
13
5
1 Annisa Nurhasanah 5193143002 Pendidikan Tata Busana FT
6
1 Annisya 5193143003 Pendidikan Tata Busana FT
7
1 Achnia Azla 5193240016 Gizi FT
8
1 Alfanny Zuhair 5193344008 Pendidikan Tata Rias FT
9
2 Risviana Zhahira 6191210005 Ilmu Keolahragaan FIK
0
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

2022
14
LAPORAN AKHIR
KKN DESA BAGAN SERDANG TAHUN 2022

No Nama NIM Program Studi Fakultas
1 Cindy Syachrani Fauziah 1191113005 PGPAUD FIP
2 Putri Utami Br. Sembiring 1193113043 PGPAUD FIP

3 Yana Faudhani 1193311063 PGSD FIP
4 Rindy Anisa 1193311073 PGSD FIP
5 Leo Angga Sianturi 1193111086 PGSD FIP

6 Syafril Hikbal Pane 2192510011 Sastra Indonesia FBS
7 Afifah Amini Nasution 2193342013 Pendidikan Musik FBS
8 Harry Alfaridzi Anhar 4191111033 Pendidikan Matematika FMIPA

9 Novila Efendi 4193111023 Pendidikan Matematika FMIPA
1 Ranisa 4191151018 Pendidikan IPA FMIPA
0
1 Shavira Aini Az-Zahra 4191131033 Pendidikan Kimia FMIPA
1
1 Aulia Yulinda Zein 4191121023 Pendidikan Fisika FMIPA
2
1 Najwa Aulia Putri 4192121004 Pendidikan Fisika FMIPA
3
15
1 Roselina Triana Sitorus 4193141050 Pendidikan Biologi FMIPA
4
1 Noprina Brielitha Sembiring 4191141034 Pendidikan Biologi FMIPA
5
1 Annisa Nurhasanah 5193143002 Pendidikan Tata Busana FT
6
1 Annisya 5193143003 Pendidikan Tata Busana FT
7
1 Achnia Azla 5193240016 Gizi FT
8
1 Alfanny Zuhair 5193344008 Pendidikan Tata Rias FT
9
2 Risviana Zhahira 6191210005 Ilmu Keolahragaan FIK
0
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

2022
16
LAMPIRAN 6. FORMAT LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KKN
MAHASISWA
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KKN MAHASISWA
Nama Program : KKN Universitas Negeri Medan Desa

Bagan Serdang
Kepala Desa : Imran
Dosen Pembimbing Lapangan : Septian Prawijaya, S. Pd., M. Pd.
Medan, 20 Agustus 2022
Mengetahui: Disetujui
Kepala Desa Bagan Serdang Dosen Pembimbing Lapangan
Imran Septian Prawijaya, S. Pd., M. Pd.

NIP 198809132015041002
17
LAMPIRAN 10. FORMAT BERITA ACARA PENYERAHAN MAHASISWA
BERITA ACARA PENYERAHAN MAHASISWA KKN UNIVERSITAS NEGERI

MEDAN TAHUN 2022
Pada hari ini Senin Tanggal 25 bulan Juli tahun 2022, Ketua Lembaga Penelitian
dan Pengabdian Kepada Mayarakat/Koordinator Dosen Pembimbing
Lapangan/Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) menyerahkan kepada Kepala
Desa Bagan Serdang Kabupaten Deli Serdang sejumlah 20 orang (3 Laki-laki,
17 perempuan) mahasiswa Universitas Negeri Medan (UNIMED) untuk
melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN) terhitung sejak tanggal 25 Bulan Juli
sampai dengan tanggal 20 bulan Agustus 2022. Demikianlah Berita Acara
penyerahan ini dibuat. Atas bantuan dan kerjasama yang baik dalam pelaksanaan
KKN ini kami ucapkan terima kasih.
Bagan Serdang, 25 Juli 2022
Yang menerima Yang menyerahkan

Kepala Desa Dosen Pembimbing Lapangan
Imran Septian Prawijaya, S. Pd., M. Pd.

NIP 198809132015041002
18
LAMPIRAN 11. FORMAT BERITA ACARA PENJEMPUTAN
MAHASISWA
BERITA ACARA PENJEMPUTAN MAHASISWA KKN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN TAHUN 2022
Pada hari ini, Sabtu Tanggal 20 bulan Agustus tahun 2022 Kepala Desa Bagan
Serdang Kabupaten Deli Serdang menyerahkan kembali sejumlah 20 orang (3
Laki-laki, 17 perempuan) mahasiswa Universitas Negeri Medan (UNIMED) yang
telah melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN) terhitung sejak tanggal 25 Bulan
Juli sampai dengan tanggal 20 bulan Agustus tahun 2022.
Demikianlah Berita Acara penyerahan ini dibuat. Atas bantuan dan kerjasama
yang baik dalam pelaksanaan KKN ini kami ucapkan terima kasih.
Bagan Serdang, 20 Agustus 2022

Yang menerima Yang menyerahkan
Dosen Pembimbing Lapangan Kepala Desa
Septian Prawijaya, S. Pd., M. Pd.

NIP 198809132015041002 Imran
19
LAMPIRAN 12
Lampiran : Peta Desa Bagan Serdang
Lampiran: Struktur Organisasi Desa Bagan Serdang
20
Lampiran : Absensi Kehadiran
DAFTAR HADIR
KKN MAHASISWA/I UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
TANGGAL. 25/07/2022 s/d 20/08/2022
No Juli AGUSTUS
Nama
25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Adella Rahman √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Agustina Sari Siregar √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Andi Soraya √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Aqila Fadiya Haya √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Citra Lestari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Cristovel Purba √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Dinda Arsita √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 Dini Haqsari Sidabalok √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Ebi AlonTA Br Tarigan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 Erika Br Pinem √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 Farhan Ananda Pratama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 Gita Laurenza. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Inggrid Tiani √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 Khairun Nisa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 Maryanto Aritonang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
21
16 Muhammad Azhari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
17 Nadia Pratiwi Harahap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √√
18 Nyimas Salsa Humairah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 Putri Sekar Ayu Diah Ningtyas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
20 Rizka Harly Maulida Lubis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
21 Syaluna √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22
LAMPIRAN 13. FORMAT PENILAIAN KEPALA DESA
PENILAIAN KEPALA DESA/ KELURAHAN PADA PELAKSANAAN
KKN
Kecamatan : Labuhan Deli
Desa : Pematang Johar
Nama Kepala Desa : Sudarman, S.Pd
Nama Mahasiswa : Ebi Alonta Br Tarigan
NIM : 1193151016
Program Studi : Bimbingan Konseling
No Komponen Penilaian Skor
1 Moral, etika, sikap dan perilaku
2 Kepatuhan tinggal di lokasi
3 Kepatuhan terhadap tata tertib
4 Kerjasama antar mahasiswa
5 Kerjasama dengan masyarakat
6 Kemampuan dalam menggali potensi
7 Kemampuan dalam penyusunan program
8 Kemampuan dalam melaksanakan program
9 Kemampuan memberdayakan masyarakat
10 Peran dan aktivitas dalam pendampingan masyarakat
11 Tanggung jawab dalam pelaksanaan program
12 Manfaat program bagi masyarakat
Total
Nilai= skor/120 x 100
*Rentang nilai 1-100
Pematang Johar, 29 Agustus 2022
Penilai
Sudarman, S.Pd
23
LAMPIRAN 14. FORMAT PENILAIAN LAPORAN AKHIR
MAHASISWA KKN (DPL)
PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN
LAPORAN AKHIR MAHASISWA KKN
NIM : 1193151016
Prodi/ Fakultas : Bimbingan Konseling/ Fakultas Ilmu Pendidikan
Penilaian dengan cara memberi tanda centang (√) pada angka 4, 3, 2, atau 1 pada
kolom skor untuk setiap pernyataan/indikator untuk masing-masing aspek
kelayakan. (skor 4 = sangat jelas/sesuai; 3= jelas/sesuai; 2= kurang jelas/sesuai;
1= sangat kurang jelas/sesuai).
No Aspek yang dinilai Skor
1 2 3 4
A FORMAT PENULISAN
1 Ukuran kertas
2 Ukuran huruf
3 Spasi
4 Penulisan sub judul bab
5 Penulisan judul sub bab
6 Margin sampul
7 Margin kertas
8 Kelengkapan isi laporan
B ISI LAPORAN
1 Gambaran umum lokasi KKN
2 Tujuan KKN
3 Manfaat KKN
4 Gambaran program desa yang telah ada
5 Analisis situasi desa
6 Ruang lingkup potensi desa
7 Perumusan program kerja KKN
8 Hasil pelaksanaan program
9 Simpulan
10 Saran
Jumlah
Nilai= skor/ 72 x 100
*Rentang nilai 1-100
Medan,… September 2022
Penilai
Drs. Gamal Kartono, M.Si

NIP 196404251992031001
24
LAMPIRAN 15. FORMAT PENILAIAN PRESENTASI LAPORAN KKN
(DPL)
(KELOMPOK)
PENILAIAN PRESENTASI LAPORAN KKN
NIM : 1193151016
Prodi/ Fakultas : Bimbingan Konseling/ Fakultas Ilmu Pendidikan
No Aspek Yang Dinilai Bobot Skor
Penguji
1 PENGUASAAN MATERI LAPORAN
A. Penguasaan gambaran umum desa, unit usaha 10
desa, program desa
B. Penguasaan potensi yang diperoleh dari hasil 20
observasi dan analisis berdasarkan data yang ada
C. Penguasaan program kerja yang dilakukan 10
2 PENYAJIAN
A. Sistematika penyajian 5
B. Kualitas alat bantu (power point, video, 5
animasi, gambar, dan lain-lain)
C. Penggunaan bahasa Indonesia yang baku 5
D. Cara presentasi 5
E. Ketepatan waktu 5
3 KETERAMPILAN MENJAWAB
PERTANYAAN
A. Kebenaran dan ketuntasan jawaban 10
B. Kecepatan dan ketepatan 5
C. Cara menjawab pertanyaan 5
4 SIKAP dan PENAMPILAN
A. Sopan santu 5
B. Cara beragumentasi 5
C. Kerapian 5
JUMLAH
Medan,… September 2022

Penilai

NIP 196404251992031001
25
LAMPIRAN 15. FORMAT PENILAIAN PRESENTASI LAPORAN
KKN (DPL)(KELOMPOK)
PENILAIAN PRESENTASI LAPORAN KKN
Nama Mahasiswa : Khairun Nisa

NIM : 6191111009
Prodi/Fakultas : PJKR/Ilmu Keolahragaan
No Aspek Yang Dinilai Bobot Skor

Penguji
1 PENGUASAAN MATERI LAPORAN
A. Penguasaan gambaran umum desa, , unit usaha 10
desa, program desa
B. Penguasaan potensi yang diperoleh dari hasil 20
observasi dan analisis berdasarkan data yang ada
C. Penguasaan program kerja yang dilakukan 10
2 PENYAJIAN
A. Sistematika penyajian 5
B. Kualitas alat bantu (power pont, video, animasi, 5
gambar, dan lain lain
C. Penggunaan bahasa Indonesia yang baku 5
D. Cara presentasi 5
E. Ketepatan waktu 5
3 KETRAMPILAN MENJAWAB PERTANYAAN
A. Kebenaran dan ketuntasan jawaban 10
B. Kecepatan dan ketepatan 5
C. Cara menjawab pertanyaan 5
4 SIKAP dan PENAMPILAN
A. Sopan santun 5
B. Cara berargumentasi 5
C. Kerapian 5
JUMLAH 100
Medan, 29 Agustus 2022

Penilai

NIP 196404251992031001
26
LAMPIRAN 16 FORMAT RUBRIK PENILAIAN PRODUK INOVASI
RUBRIK PENILAIAN PRODUK INOVASI
Petunjuk
Kami mohon dengan hormat kesediaan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

untuk memberikan penilaian pada setiap item dengan cara memberi tanda (v)
pada satu jawaban yang paling sesuai, dengan opsi penilaian:
4 = sangat baik
3 = baik
2 = cukup
1 = kurang
Penilaian
No Indikator Sub Indikator 1 2 3 4
1 Originalitas Gagasan
Data
Proses
Hasil
2 Kebaharuan Inovasi merupakan sesuatu hal
baru bagi pengguna
3 Kebermanfaatan Keterkaitan masalah yang
dihadapi
Kemudahan dan keamanan
Kebutuhan
Keberlanjutan
4 Keilmiahan Prinsip-prinsip ilmiah
Kecukupan data
Analisis
Relevansi data, analisis dengan
kesimpulan
5 Konsistensi Kesesuaian bidang ilmu penyusun
6 Lay out Tampilan produk memenuhi

standar keilmuan, kode etik dan
tidak mengandung unsur SARA.
Jumlah Skor
Nilai = skor/24 x 100
Medan,29 Agustus 2022

Penilai

NIP 196404251992031001
27
LAMPIRAN 17
RUBRIK PENILAIAN ABSTRAK
Petunjuk
Penilaian dilakukan dengan cara memberi tanda centang (√) pada angka 4, 3, 2, atau 1
pada kolom skor untuk setiap pernyataan/indikator untuk masing-masing aspek
kelayakan. (Kriteria Umum : 4 = sangat jelas/sangat sesuai; 3= jelas/sesuai; 2= kurang
jelas/kurang sesuai; 1= sangat kurang jelas/sangat kurang sesuai).
Kriteria Penilaian
Komponen Yang Dinilai
1 2 3 4
Kemamapuan menuliskan judul yang menggambarkan isi
abstrak
Kemampuan mendeskripsikan gambaran umum desa/kelurahan,
tujuan dan manfaat KKN, program desa/kelurahan yang telah,
sedang dan akan dilaksanakan
Kemapuan mendeskripsikan potensi desa/kelurahan berdasarkan
hasil observasi yang dilakukan
Kemampuan mendeskripsikan permasalahan yang dihadapi desa
dalam mengembangkan potensi dan program desa
Kemampuan mendeskripsikan program kerja yang direncanakan
untuk mengembangkan potensi yang ada dengan mencantumkan
jenis kegiatan, waktu dan jadwal kegiatan, komponen yang
dilibatkan
Kemampuan mendeskripsikan Metode pelaksanaan program
yang dilakukan
Kemampuan mendeskripsikan hasil yang dicapai berdasarkan
perumusan program kerja, hambatan yang dihadapi dan
solusinya serta keberlanjutan program.
Format penulisan abstrak
Jumlah skor
Nilai = jumlah skor/32 x 100
Medan,29 Agustus 2022

Penilai

NIP 196404251992031001
28
LAMPIRAN 19 (MAHASISWA)
Nama Kepala Desa/Fungsionaris Desa dan nomor rekening
No Nama Desa Nama Kepala Nama Bank Nomor

Desa/ Rekening
Fungsionaris Desa
1. Pematang Johar Sudarman, S.Pd
Catatan : Lampirkan fotocopy Rekening
29

Bab 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 1 (MAHASISWA)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MAHASISWA MENGIKUTI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Medan, 25 Juli 2022

Suryadi Tanjung Ranisa (4191151018)

PROGRAM KERJA KKN MAHASISWA TAHUN 2022

Kabupaten : Deli Serdang

2. Judul : Rumah Belajar

3. Analisis Situasi : Belum tersedianya wadah bimbingan belajar yang

4. Jenis Program : Baru

5. Alokasi Waktu : 2 Jam

6. Sasaran : Siswa/I dusun VI pematang johar

7. Metode Pelaksanaan : Mengajar

8. Jadwal Kegiatan : 1,3,5,8,10,12,15, 17Agustu 2022

9. Luaran Kegiatan : Dokumentasi

10. Kendala : Tidak ada

1. Tema/Sub tema : Mengembangkan kompetensi pengetahuan,

2. Judul : Sekolah Alam

3. Analisis Situasi : Belajar bukan hanya sekedar disekolah sehingga

4. Jenis Program : Baru

5. Alokasi Waktu : 2 Jam

7. Metode Pelaksanaan : Mengajar dengan pendekatan dengan Alam

8. Jadwal Kegiatan : 13 Agustus 2021

9. Luaran Kegiatan : Hasil Gambar Lingkungan dan Mahluk Hidup

10. Kendala : Tidak ada

1. Tema/Sub tema : Mengembangkan kompetensi pengetahuan,

2. Judul : Jumat Sehat

3. Analisis Situasi : Tidak adanya senam sehingga mahasiswa

4. Jenis Program : Baru

5. Alokasi Waktu : 1 Jam

6. Sasaran : Siswa SD AL FALAH

7. Metode Pelaksanaan : Senam

8. Jadwal Kegiatan : 29 Juli, 5 Agustus, 12 Agustus 2022

9. Luaran Kegiatan : Musik Senam

10. Kendala : Tidak ada

1. Tema/Sub tema : Mengembangkan kompetensi pengetahuan,

2. Judul : POHON IMPIAN

3. Analisis Situasi : Dalam rangka meningkatkan Semangat dalam

5. Alokasi Waktu : 2 Jam

6. Sasaran : SISWA SD AL FALAH

7. Metode Pelaksanaan : Edukasi dan Penempelan cita-cita

8. Jadwal Kegiatan : 9 Agustus

9. Luaran Kegiatan : Pohon Impian yang dipertingalkan disekolah

10. Kendala : tidak ada

1. Tema/Sub tema : Mengembangkan kompetensi pengetahuan,

2. Judul : Sosialisasi dan Pembuatan Steak bergizi dari daun

3. Analisis Situasi : Mengedukasi dalam mencegah Stunting

4. Jenis Program : Baru

5. Alokasi Waktu : 2 Jam

6. Sasaran : Warga dusun VI Pematang Johar dan Ibu

7. Metode Pelaksanaan : Pembagian Kue bawang dan Resep

8. Jadwal Kegiatan : 4 Agustus 2022

9. Luaran Kegiatan : Resep Pembuatan Kue Bawang dari daun Kelor

1. Tema/Sub tema : Program kemanusiaan berupa edukasi kesehatan

2. Judul : Gotong Royong di sekitar Aula

3. Analisis Situasi : Dalam rangka mengedukasi pentingnya merawat

4. Jenis Program : Lanjutan

5. Alokasi Waktu : 3 Jam

6. Sasaran : Lingkungan Dusun VI dan Aula

7. Metode Pelaksanaan : Gotong royong

8. Jadwal Kegiatan : 30 Juli dan 6 Agustus 2022

9. Luaran Kegiatan : Jurnal harian dan dokumentasi

10. Kendala : Tidak ada