SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I (Pertama) Nama : Ismail.H
NIK 7605023112740023
Pekerjaan : Pegawai Perusahaan Umum Daerah Air Minum Tirta Mandar
Alamat : Desa Bonde Utara Kec.Pamboang
No. HP : 0812-4183-9830

Pihak II (Kedua) Nama : Abd. Rahman

NIK 7605023112660029
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Kelurahan Sirindu Kec.Pamboang
No. HP : 0823-4710-4988

--------- Sehubungan telah terjadinya kecelakaan Lalu Lintas pada hari Rabu tanggal 8 Agustus 2021 sekira
pukul 18.15 wita, bertempat di Ambawe Kelurahan Sirindu antara mobil Daihatsu Grandmax yang
dikendarai oleh Ismail.H yang datang melaju dari arah Somba menuju Kota Majene sesampai ditempat
kejadian kendaraan tersebut diatas bertabrakan dengan kendaraan sepeda motor Yamaha Mio Sporty
yang dikendarai oleh Muhammad Irfan dan Aldiansyah yang datang melaju dari arah berlawanan, akibat
dari Kecelakaan Lalu Lintas tersebut Muhammad Irfan kemudian meninggal dunia di Rumah Sakit Umum
Daerah Kab.Majene sedangkan Aldiansyah mengalami luka dan dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah
Kab.Majene kemudian dirawat.----------------------------------------------------------------------------------

--------- Atas kejadian Kecelakaan Lalu Lintas tersebut, kami kedua belah Pihak telah sama-sama sepakat
untuk mengadakan ikatan perdamaian secara kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut : ----------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) telah sama-sama menyadari bahwa Kecelakaan Lalu
Lintas tersebut diatas merupakan suatu musibah dan bukan unsur di sengaja, dan perkara
kecelakaan tersebut diselesaikan secara kekeluargaan.
 2. Sehubungan dengan telah diselesaikan secara kekeluargaan Pihak II (Kedua) tidak akan menuntut
Pihak I (Pertama).
3. Apabila kami kedua belah pihak tidak menepati kesepakatan kami tersebut diatas, maka kami
kedua belah pihak bersedia dituntut menurut Hukum yang berlaku.

--------- Demikianlah Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan apabila diperlukan dikemudian
hari. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Majene, 10 September 2021

Pihak I (Pertama) Pihak II (Kedua)

( Abd.Rahman ) ( Ismail. H )
Saksi – Saksi :
Saksi Pihak I (Pertama) Saksi Pihak II (Kedua)

1. Ir. Muhammad Arlin Aras 1. Armansyah

NIK : 7605081005670001 NIK: 7605020207850001

2. Muh. Darwis 2. Basri, S.Pd

NIK : 7605023006980001 NIK : 7605020809640001
Mengetahui
Lurah Sirindu

Darman, S.Sos
Pangkat : Penata Tk I
NIP : 196612311993031197