MODUL KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT

Disusun Oleh:

Ns. Hi.Satrio KusumoLelono, S.Kep., M.Kep.,Sp.Kep.J.

Ns. Agung Prasetyo, S.Kep.,CBWCN.
Ns. Adi Firnando, S.Kep.
Ns. M.Khalid Fredy Saputra, S.Kep.,CH.CHt.

1
 KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Presentase Jumlah Soal 3-9 % Atau 6-9

TRIAGE

MERAH

Gawat Darurat (Respon Time : 0-10 menit) pasien perlu pertolongan

segera karena ada ancaman kematian
Masalah A-B-C (Airway, breathing, circulation)
Kesulitan bernafas cidera kepala berat / penurunan kesadaran (GCS < 8)
Cidera tulang belakang
Syok
Kejang
Nyeri dada
Cidera multipel
Trauma dad/trauma abdomen
Kelainan persalinan
Pendarahan tidak terkontrol

KUNING

Darurat tidak Gawat (Respon Time: 30 Menit) pasien ada

ancaman kematian tapi dapat terjadi kecacatan karena gangguan
kesadaran, metabolisme, dan neurologis.
Nyeri karena gangguan paru
Luka bakar
Cidera kepala sedang/penurunan kesadaran (GCS>8)
Diare dengan dehidrasi sedang
Muntah terus menerus
Panas tinggiCidera multipel
Trauma dad/trauma abdomen
Kelainan persalinan

2
HIJAU

Tidak gawat tidak darurat (Respon Time : 60 Menit) pasien yang tidak
memerlukan penangan segera.
Dislokasi
Fraktur tertutup
Luka minor

HITAM

Meninggal

KLASIFIKASI DESKRIPSI
Keadaan mengancam nyawa yang jika
tidak segera ditolong dapat meninggal
atau cacat sehingga perlu ditangani
dengan prioritas pertama. Sehingga
dalam
keadaan ini tidak ada waktu
Gawat Darurat tunggu.Yang termasuk keadaan adalah
pasien keracunan akut dengan
penurunan kesadaran, gangguan jalan
napas, gangguan pernapasan, gangguan
sirkulasi, atau pemaparan pada mata
yang dapat menyebabkan kebutaan ini

Keadaan mengancam nyawa tetapi

tidak memerlukan tindakan darurat.
Keadaan ini termasuk prioritas ke dua
dan setelah dilakukan resusitasi segera
Gawat Tidak
konsulkan ke dokter spesialis untuk
Darurat
penanganan selanjutnya.Yang ter
masuk pasien gawat tidak darurat
adalah : pasien kanker stadium lanjut
yang mengalamai keracunan akut.

3
 Keadaan yang tidak mengancam
nyawatetapi memerlukan tindakan
darurat.Pasien biasanya sadar tidak ada
ganguanpernapasan dan sirkulasi
serta tidakmemerlukan resusitasi dan
Darurat Tidak
dapat langsungdiberi terapi definitive.
Gawat
Pasien dapat dirawatdi ruang rawat inap
atau jika keadaannyaringan dapat di
pulangkan untukselanjutnya kontrol
ke poliklinik rawat jalan

Keadaan yang tidak mengancam nyawa

dan tidak memerlukan tindakan darurat.
Gejala dan tanda klinis ringan atau
Tidak Gawat
asimptomatis. Setalah mendapat terapi
Tidak Darurat
definitive kontrol ke poliklinik rawat
jalan

KLASIFIKASI KEGAWAT DARURATAN

Airway bebaskan jalan nafas

breathing beri nafas, tambah oksigen
circulation, hentikan perdarahan, beri infus
disability cegah TIK naik

TEKNIK PEMBEBASAN JALAN NAFAS

PRIMARY SURVEY

1. Chin Tilt (mengangkat dagu)

2. Head Tilt (menekan dahi)
3. Jaw Thrust (mengangkat sudut rahang bawah)

4
4. Heimlich Manuver
Dapat dilakukan dalam posisi berdiri dan terlentang. Caranya
berikan hentakan mendadak pada ulu hati (daerah subdiafragma
– abdomen).
5. Back Blow
Bila penderita sadar dapat batuk keras, observasi ketat. Bila
nafas tidak efektif atau berhenti, lakukan back blow 5 kali
(hentakan keras pada punggung korban di titik silang garis antar
belikat dengan tulang punggung/vertebrae)
6. Chest Thrust (bayi)
7. Bila penderita sadar, lakukan chest thrust 5 kali (tekan tulang dada
dengan jari telunjuk atau jari tengah kira-kira satu jari di bawah garis
imajinasi antara kedua putting susu pasien). Bila penderita sadar,
tidurkan terlentang, lakukan chest thrust, tarik lidah apakah ada benda
asing, beri nafas buatan

JENIS-JENIS POSISI PASIEN

 Posisi Fowler
Posisi fowler adalah posisi setengah duduk atau duduk,
dimana bagian kepalatempat tidur lebih tinggi atau
dinaikkan. Posisi ini dilakukan untuk mempertahankan
kenyamanan dan memfasilitasi fungsi pernapasan pasien.

 Posisi Semi Fowler

Semi fowler adalah sikap dalam posisi setengah duduk 15-

5
 60 derajat.
Tujuan
1. Mobilisasi
2. Memerikan perasaan lega pada klien sesak nafas
3. Memudahkan perawatan misalnya memberikan makan

 Posisi SIM
Posisi sim adalah posisi miring ke kanan atau kiri, posisi ini
dilakukan untuk memberikan kenyamanan dan memberi
pelayanan dan memberikan obat lewat anus (supisitoria)

 Posisi Trendelenburg
Pada posisi ini pasien berbaring ditempat tidur dengan
bagian kepala lebih rendah daripada bagian kaki. Posisi ini
dilakukan untuk melancarkan peredaran darah ke ota

6
RJP (AHA, 2017)

7
 CONTOH SOAL

1. Tn.A., 50 tahun dibawa ke UGD RSUD X akibat kecelakaan

lalulintas. Hasil pengkajian primer klien tidak sadarkan diri
dan tampak luka laserasi serta terdapat perdarahan pada area
hidung, dan mulut. Klien saat di rangsang nyeri tidak berespon
terhadap nyeri yang diberikan, tidak ada napas serta nadi
karotis tidak teraba.
Apakah tindakan prioritas pada kasus diatas?

A. tidak melakukan BHD

B. melakukan BHD tanpa pemberian Ventilasi
C. menunggu bantuan tim code blue
D. membersihkan area mulut dan hidung lalu memberikan
ventilasi
E. menggunakan faceshield untuk menghindari kontak
dengan pase

Jawaban: B
Melanjutkan BHD Tanpa pemberian Ventilasi
Rasional:
Dilakukan jika terdapat darah atau sekresi yang berlebihan,
untuk mencegah penolong resiko terinfeksi oleh sekresi korban.
(AHA,2015)

2. Seorang Perawat prehospital mendapatkan korban dengan

keadaan trauma multiple. Korban tampak tidak sadar, tampak
rhinorea dan masih ada pergerakan pada dinding dada serta
usaha untuk bernapas.
Apa tindakan prioritas pada kasus tersebut?

A. melakukan suction
B. memanggil bantuan
C. memasang semi rigid cervical collar
D. memasang long spin board

8
 E. memasang OPA
Jawaban: C Memasang semi rigid cervical collar
Rasional:
dugaan cedera cervical melekat pada korban multiple trauma,
sehingga stabilisasi leher adalah tindakan utama dan pertama
sebelum melakukan tindakan penanganan yang lainnya.

3. seorang regu triase bencana menemukan terdapat korban

trauma dengan kondisi masih dalam keadaan sadar, RR: 23 X
/mnt, N:98 x/mnt. Korban mengeluh nyeri ekstremitas dan
tidak bisa menggerakkan ekstremitas distal. Korban dicurigai
mengalami cidera cervical.
Apa alat mobilisasi yang paling aman digunakan pada korban
tersebut?

A. scoop stretcher
B. basket streche
C. short spine board
D. long spin board
E. kendrick extricattion device (KED)

Jawaban: D Long Spine Board

Rasional:
Digunakan untuk korban yang mengalami curiga cedera
cervical dan vertebra untuk stabilisasi dan emergency

4. seorang perempuan berusia 42 tahun, diantar ke UGD dengan

keluhan nyeri dada hebat tembus ke belakang, saat pengkajian
pasien tiba2 tidak sadarkan diri, tampak apnea dan nadi tidak
teraba. RJP Langsung diinisiasi oleh tim resusitasi dan dipasang
bedside monitor dengan gambaran asystole.
Apa tindakan prioritas yang harus dilakukan?

A. memberikan injeksi IV adrenaline 1 mg

B. melanjutkan RJP sampai 5 siklus

9
 C. memerikas nadi karotis
D. melakukan DC Shock
E. melakukan flat line protocol

Jawaban: E Melakukakn flat line protocol

Rasional:
dilakukan untuk memastikan elektroda monitor terpasang
dengan baik pada pasien sehingga dapat diintrepretasi kejadian
asystole dengan tepat.

5. seorang klien usia 57 tahun, di ruangan ICU terpasang bedside

monitor, tiba tiba pasien mengalami penurunan kesadaran dan
gambaran pada monitor EKG atrial takikardia.
Apakah tindakan prioritas yang harus di lakukan?

A. memberikan injeksi IV Amiodarone 300 mg

B. RJP 5 siklus
C. melakukan flat line protocol
D. memeriksa nadi karotis
E. melakukan DC Shock

Jawaban : D Memeriksa nadi karotis

Rasional :
Pemeriksaan nadi karotis dilakukan untuk mengidentifikasi
kondisi henti jantung dan kebutuhan tindakan kompresi

6. Seorang wanita usia 42 tahun diantar ke UGD Setelah

mengalami kebakaran rumah dan mengalami luka bakar serius
derajat II B di daerah dada sampai perut, dan kedua tangan 50
menit yang lalu. Diketahui pasien memiliki BB 50 Kg, TB 163
cm.
Berapakah kebutuhan resusitasi cairan dalam 8 jam pertama
berdasarkan rumus Baxter ?

A. 1800 ml

10
 B. 2700 ml
C. 3600 ml
D. 5400 ml
E. 7200 ml

Jawaban : C 3600 ml
Rasional :
Luas luka bakar: 9 + 9 (Dada+perut)
DAN 9+9 (Kedua tangan) Total =
36% RUMUS Bxter : 4X % Luka
bakarx BB
= 4 X 36% X 50 = 7200 ml

Pada 8 Jam pertama maka dibagi ½ dan didapatkan jumlah

7200/ ½ = 3600 ml

7. Seorang perawat sedang berjalan di area bisnis perkotaan,

melihat seorang pekerja jatuh dari tangga. Perawat bergegas
menghampiri korban yang tidak berespon, hasil observasi
trdapat jejas pada leher. bagaimana seharusnya perawat
membuka jalan napas korban?

A. head tilt chin lift

B. posisi chin lift
C. manuver jaw thrust
D. head tilt jaw thrust
E. chin lift jaw thrust

Jawaban : C Manuver jaw thrust

Rasional :
apabila ada dugaan terjadi cidera leher maka manuver jaw thrust
dapat di gunakan dalam BLS Untuk membuka jalan napas.
sedangkan Head tilt chin lift menyebabkan hyperekstensi leher
dan dapat menimbulkan komplikasi, jika dilakukan pada klien
cidera leher.

11
8. Pasien perempuan berusia 35 tahun diantar ke IGD dengan
ambulance setelah mengalami luka bakar derajat IIB pada
daerah wajah, dada, perut dan kedua tangan akibat ledakan
kompor gas 30 menit yang lalu. Sekilas, klien tampak meringis
menahan nyeri, sesak nafas dan nadi meningkat.
Apakah masalah keperawatan prioritas pasien tersebut?

A. Nyeri
B. Gangguan integritas kulit
C. Penurunan curah jantung
D. Resiko Defisit volume cairan
E. Resiko Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Jawaban : E. Resiko Ketidakefektifan bersihan

9. Departemen GADAR
Ny. A. 23 th, di bawa ke UGD RS X , dg kondisi luka bakar
seluruh bagian punggung, dan kedua kaki bagian belakang 45
Menit yg lalu. dengan luas luka bakar 36%, pasien
mendapatkan terapi cairan intravena sebanyak 4320 cc dalam
8 jam pertama. Infus yg digunakan adalah set Makro.
Berapa tetes permenit infus harus diberikan?

A. 40 tetes/mnt
B. 60 tetes/mnt
C. 122 tetes/mnt
D. 180 tetes/mnt
E. 200 tetes/mnt

Jawab: D. 180 tpm

*Pembahasan:*
rumus TPM (Makro) = (jmlh cairan (ml) x 20)

(Waktu(jam) x 60) Jadi

12
 4320x20

8x60
Disederhanakan menjadi 4320

8x3
*= 180 TPM*

10. Ny.W, usia 40 tahun diantar ke UGD dengan Ambulance

setelah mengalami luka bakar derajat II pada daerah dada,
perut dan kedua tangan akibat tersiram air panas 40 menit yang
lalu. Diketahui berat badan pasien 50 Kg.
Berapakah kebutuhan resusitasi cairan 8 jam pertama pasien
tersebut berdasarkan formula Baxter?

A. 1800 ml
B.2700 ml
C.3600 ml
D.5400 ml
E. 7200 ml

Jawaban : B 3600 ml
Rasional :
Luas luka bakar: 9 + 9 (Dada+perut) DAN 9+9 (Kedua
tangan) Total = 36% RUMUS Bexter : 4 X % Luka bakar x
BB = 4 X 36% X 50 = 7200 ml
Pada 8 Jam pertama maka dibagi ½ sehingga didapatkan
jumlah 7200/ ½ = 3600 ml

11. Seorang laki – laki 70 tahun diantar ke ugd karena tidak

sadarkan diri, hasil pengkajian : riwayat jatuh dikamar mandi,
GCS E2M3V3, tampak jejas area frontal, tampak lemah,
terdengar bunyi nafas gurgling. TD 150/100 mmHg, frekuensi
nadi 60 x/menit, frekuensi nafas 2x/menit , akral dingin. Hasil
CT scan : Stroke infark hemisfer sinistra.
Apakah tindakan yang harus dilakukan pada kasus tersebut?

13
 A. Melakukan penghisapan lender
B. Mengatur posisi fowler
C. Memasang oksigen
D. Memasang ETT
E. Memasang OPA

Jawaban : A
Rasional :
Pasien mengalami penurunan kesadaran, namun GCS masih diatas
8, bisa diasumsikan jalan napas ( air way ) pasien masih paten, untuk
itu pendekatan penanganan kegawatdaruratan pada kasus diatas
adalah pada gangguan fungsi pernapasan ( airway dan breathing )
karena adanya penumpukan secret ( terdengar suara gurgling ) yang
berpotensi mengakibatkan kematian. Tindakan yang dilakukan
untuk menjaga fungsi jalan napas tetap adekuat adalah dengan
melakukan penghisapan lender.

12. Seorang laki – laki berusia 25 tahun diantar ke UGD karena

kecelakaan. Hasil pengkajian terdapat fraktur terbuka pada
femur sisnistra, perdarahan masif, tekanan darah 90/60 mmHg,
Frekuensi nadi 110 x/menit, frekuensi nafas 24 x/menit.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan pada kasus tersebut?

A. Berikan o2
B. Balut tekan
C. Pasang bidai
D. Pasang kateter
E. Rehidrasi cairan

Jawaban : E
Rasional :
Gejala klinis yang ada seperti adanya perdarahan masif, tekanan
darah 90/60 mmHg, frekuensi nafas nadi 110x/menit, frekuensi
napas 24x/menit menunjukkan berada pada kondisi pre shock. Maka
tindakan utama yang tepat pada pasien tersebut adalah dengan

14
 memberikan rehidrasi cairan sesuai deficit yang terjadi.

13. Pasien perempuan usia 35 tahun diantar keluarga di ruang

UGD dengan kondisi penurunan kesadaran dialami sejak 15
menit lalu. Keluarga mengatakan pasien riwayat stroke. Hasil
anamnesis, terdengar suara nafas & gelisah. Pemeriksaan TD
150/100 mmHg, frekuensi nadi 120x/ menit, RR 28x/Menit,
suhu 37,9 C. Perawat yang sedang shift melakukan head tilt
chin lift. Apakah tindakan selanjutnya pada kasus tersebut?

A. Melakukan Suction
B. Memasang orofaringeal airway
C. Memasang endotracheal tube
D. Melakukan jaw trust
E. Melakukan pemasangan infus

Jawaban : B
Rasional :
Pada kasus diatas pasien mengalami penurunan kesadaran yang
mengakibatkan resiko lidah jatuh ke belakang yang mengakibatkan
obstruksi jalan nafas sehingga muncul suara tambahan snoring.
Bunya snoring muncul akibat sumbatan benda padat pada jalan
nafas atau lidah jatuh kebelakang. Jadi tindakan awal adalah buka
jalan nafas dengan head tilt chin lift kemudian pasang OPA untuk
mempertahankan jalan nafas.

14. Seorang laki – laki berusia 40 tahun mengalami kecelakaan.

Hasil pengkajian : Membuka mata ketika diberikan rangsang
nyeri, melakukan gerakan menarik dari sumber rangsang nyeri
dan mengucapkan suara yang tidak jelas dan tanpa
mengandung arti. Berapakah nilai pemeriksaan GCS yang
tepat pada kasus tersebut?

A. E2V3M4
B. E2V2M2

15
 C. E3V3M4
D. E3V3M3
E. E3V3M2

Jawaban : A
Rasional :
Membuka dengan rangsang nyeri ( 2 ), V : Suara tidak jelas dan tanpa
mengandung arti ( 3 ), Gerakan menarik dari sumber rangang nyeri
(4)

15. Seorang perempuan berusia 50 tahun diantar ke UGD karena

penurunan kesadaran. Hasil pengkajian : riwayat menderita
DM sejak 4 tahun lalu, akral dingin, merasa pusing, tampak
pucat, berkeringat dingin. TD 100/70 mmHg, frekuensi nadi
90x/menit, frekuensi nafas 24x/menit. Pemeriksaan GDS 50
mg/dl.
Apakah tindakan yang harus dilakukan pada kasus tersebut?

A. Memberikan infus D5%

B. Memberikan glucagon 1 mg iv
C. Memberikan glukosa 40% 1 flakon
D. Memberikan glukosa 40% 2 flakton
E. Memberikan glukosa 40% 3 flakton

Jawaban : D
Rasional :
Pedoman tatalaksana regulasi cepat gula darah jika terdapat kadar
gula darah antara 30 – 60 mg/dl adalah dengan pemberian infus D
40 % sebanyak 2 flakton.

16. Seorang laki – laki berusia 30 tahun mengalami kecelakaan.

Hasil pengkajian : Membuka mata ketika diberikan rangsang
suara yang keras, melakukan gerakan melokalisir nyeri dan
bicara kacau/ disorientasi. Berapakah nilai pemeriksaan GCS

16
 yang tepat pada kasus tersebut?

A. E2V3M4
B. E2V2M2
C. E2V4M4
D. E3V3M5
E. E3V4M5

Jawaban : E
Rasional :
Membuka dengan perintah ( 3 ), V : bicara kacau ( 4 ), Gerakan
melokalisir nyeri ( 5 )

17. Lima pasien diantar bersamaan ke UGD dengan kondisi :

A. Seorang perempuan berusia 60 tahun terdapat luka dibagian
dahi dan paha
B. Seorang laki – laki berusia 40 tahun mengalami fraktur
tertutup didaerah tibia
C. Seorang perempuan berusia 18 tahun mengalami serangan
asma
D. Seorang laki – laki berusia 50 tahun, riwayat penyakit
jantung dan saat ini mengeluh nyeri dibagian dada
E. Seorang perempuan berusia 35 tahun tidak sadarkan diri,
dan tidak berespon terhadap rangsangan nyeri
Manakah pasien yang harus mendapatkan prioritas penanganan
segera?

A. Pasien A
B. Pasien B
C. Pasien C
D. Pasien D
E. Pasien E

17
 Jawaban : E
Rasional :
Pasien dengan kondisi tidak sadarkan diri, berpotensi menimbulkan
obtruksi/sumbatan jalan napas akibat lidah jatuh ke belakang dan
bila penanganannya terlambat maka dapat menyebabkan kematian.

18. Seorang laki-laki berusia 28 tahun dibawa ke RS setelah

mengalami luka bakar akibat ledakan tabung gas, dan pasien
terjebak di dalam ruangan selama 1 jam. Tubuh yang terkena
luka bakar adalah seluruh kepala, wajah, leher, dada, dan
kedua lengan. Hasilpemeriksaan: TD 100/60 mmHg, Nadi 102
x/ menit, Suhu 38oC, RR 30 kali per menit, Saturasi O2 90%,
tampak alis mata dan bulu hidung hangus, suara serak, sesak
dengan napas stridor. Apakah tindakan keperawatan yang
harus dilakukan pada pasien tersebut?

A. Memasang IV line
B. Lakukan pemasangan ETT
C. Kolaborasi pemberian analgetik
D. Monitor tanda-tanda vital
E. Memasang kateter urin

Jawaban : B. Lakukan pemasangan ETT

Rasional :
Trauma inhalasi merupakan sering ditemui pada pasien luka bakar
dengan riwayat terkurung dalam api, berikut indikasi klinis adanya
trauma inhalasi: luka bakar pada wajah dan leher, alis dan buku
hidung hangus, suara serak, adanya timbunan karbon dan
peradangan akut orofaring.
Tindakan yang utama adalah dengan pembebasan jalan napas, terapi
definitif menggunakan ETT.

19. Seorang laki-laki berusia 35 tahun diantar ke UGD setalah

mengalami kecelakaan. Hasil pengkajian: pasien tampak
sesak, ekspansi dada tidak simetris, tampak adanya luka
terbuka pada dada sebelah kanan, terdengar suara sucking chest

18
wound pada luka terbuka. TTV: TD 90/60 mmHg, Nadi 108 x/menit, RR 27 x/menit, Suhu 370C. Saat ini pasien sudah
terpasang oksigen. Apakah tindakan keperawatan selanjutnya yang harus dilakukan perawat pada pasien tersebut?

A. Monitor tanda-tanda vital

B. Lakukan resusitasi cairan
C. Imobilisasi pasien
D. Ajarkan pasien latihan napas dalam
E. Lakukan tindakan penutupan luka terbuka dengan kasa 3 sisi kedap udara

19