Lampiran

Perihal : Permohonan Rekomendasi SIP

Kepada Yth:
Pengurus IDI Cabang Kota Yogyakarta
d/a. Rumah Sakit Bethesda
Jl. Jenderal Sudirman No.70
YOGYAKARTA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah rni :

Nama
Tempat & tgl.lahir
Peke{ aanlJabatan
Alamat rumah

NPAIDI

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi sebagai salah satu persyaratan
pengajuan permohonan Surat Ijin Praktek di :............

Flari & Jam

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami laurpirkan :

t. Surat Ket.,erangan sehaVdokter (Asli)

2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy Ijazah Dokter Umum/Spesialis
4. Foto copy Salinan STR sesuai urutannya, Dokter Umurn/Spesialis
5, Foto copy SKP IDI (Seminar/symposium) 3 lembar paling baru
6, Rekomendasi KRIP dari IDI Wilayah DIY ( Untuk doher Spesialis )
7. Surat Rekomendasi perhimpunan Dokter Spesialis @DSP)
8. Foto copy SIP sebelumnya ( yang masih berlaku )
9. Administrasi Rekomendasi SIPTlvl dokter Spesialis sebesar Rp. 100.000,- ( Seratus ribu
rupiah), doher Umum Rp. 50.000,- ( Lima puluh ribu rupiah).
10. Lunas Iuran sampai dengan masa berlakrurya STR habis.

Denrikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami, diucapkan terima kasih.

Yoryakarta,
Pemohon,