l-ampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : Permohonan Surat Pengantar

Untuk SlPTlvi

Kepada Yth :
Pengurus IDI Cabang Kota Yogyakarta
d/a. Rumah Sakit Bethesda
It J\/rru9r.tt
Jr. T^^,1^-^t c..r;-.-^-
Juultlrta{l I\r^
rrrr. ,^
ru
Yogyakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan drtrawah ini

Nama
Tempat & Tgl.lahir
Alarnat rumah
Pekeri aanlj abatan

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Pengantar sebagai salah satu persyaratan pengajuan
permohonan Surat Ijin Prakrek Tenaga Medis di ... ... . . .

I{ari & jam

Sesuai Surat Menteri Kesehatan RI No.5l2lMen.Kes/lY i2007 tanggal 20 April 2007.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2. Foto copy salinan STR sesuai urutannya yang mau dikumpulkan ke Dinkes
3. Foto copy ijazah Dokter 'tjmumi Spesialis
4. Foto copy Surat Rekomendasi dari IDI Cabang
5. Surat Pengantar dari IDI Cabang ...
6. Surat Keterangan Sehat dari doher yang sudah mempunyai SIPTM
7. Foto copy Rekonrendasi perhimpunan Dokter Spesialis (PDSP)
8. FC SIP scbclumnya ( yang masih bcrlaku )
9. Pembayaran administrasi Surat Pengantar SIPTM dokter Umum sebesar Rp
250.000,- ( Dua ratus lirna puluh ribu rupiah ), Dokter Spesialis sebesar Rp
400.000,- ( Empat ratus ribu rupiah )

Demikian atas perhatian dan terkabulnya pennohonan kami, dirnapkan terima kasih.

Yogyakarta,

Hormat kami,