IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

PENGURUS WILAYAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
SEKRETARIAT : THE GARDEN TOWN HOUSE A-1 JL. PLUMBON BANGUNTAPAN BANTUL
TELP : (0274) 4534519 WA : 0812-8341-2543 E-Mail : idiwil.diy@gmail.com ; idi.diy.2021@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI KOMITE REKOMENDASI IZIN PRAKTEK (KRIP)

Kepada Yth.
Komite Rekomendasi Izin Praktek
d/a The Garden Town House A-1, Jl. Plumbon,
Banguntapan, Bantul, DIY
Telp. (0274) 4534519

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap & gelar :
Tempat, Tgl Lahir :
NPA IDI : _______________________________________________
IDI Cabang :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat rumah :
Telp/HP :
Alamat e-mail : _______________________________________________

Mengajukan permohonan Surat Rekomendasi Komite Rekomendasi Izin Praktek sebagai salah satu
persyaratan pengajuan permohonan Surat Ijin Praktik pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

Praktek ke :
Rencana Lokasi Praktek (Alamat) :
Tempat praktek sebelumnya :

Bersama ini kami lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.

 1 lembar fotokopi ijazah dokter spesialis legalisir
 1 lembar fotokopi STR dokter spesialis
 Surat keterangan/rekomendasi dari pimpinan fasilitas kesehatan tujuan praktek, bahwa pemohon
akan /
sedang praktek di faskes tsb
 1 lembar fotokopi SIP sebelumnya

Formulir Permohonan dan kelengkapan syarat KRIP dikirimkan dalam bentuk Scan PDF, di buat
dalam satu File, dan di kirimkan ke : idi.diy.2021@gmail.com

Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta, 11 Oktober 2022

Pemohon,

dr. …………, Sp.PD

 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
PENGURUS WILAYAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
SEKRETARIAT : THE GARDEN TOWN HOUSE A-1 JL. PLUMBON BANGUNTAPAN BANTUL
TELP : (0274) 4534519 WA : 0812-8341-2543 E-Mail : idiwil.diy@gmail.com ; idi.diy.2021@gmail.com