No : ….

/RSL/SDM /XII/2021

Hal : Pemberitahuan Perpanjangan SIP

Kepada Yth.
…………………..
Di tempat

Dengan ini diberitahukan kepada saudara/i………………sebagai Perawat Pelaksana di

Rawat Jalan. Bahwa Surat Ijin Praktik saudara/i ……………akan berakhir pada tanggal
…………

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 26 tahun 2019
tentang peraturan pelaksanaan undang – undang nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan
pada BAB III pasal 7 ayat 1 yang menyatakan “ Perawat untuk dapat melakukan praktik
keperawatan wajib memiliki SIPP”.

Sehubungan akan berakhirnya SIP tersebut maka yang bersangkutan supaya segera
mempersiapkan berkas persyaratan untuk perpanjangan SIP, antara lain :

- Foto beground merah

- Foto copy KTP
- Foto copy Ijazah
- STR Asli “sesuai salinannya untuk Dokter”
- Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktiknya
- Surat ijin dari instansi jika praktik kedua/ketiga
- Akun JSS ( Jogja Smart Service ) untuk permohonan SIP ke Dinas Kesehatan

Demikian surat ini kami sampaikan , atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 16 Desember 2021

Kepala Unit Personalia

Tembusan :
1. Direktur
2. Kadiv Pelayanan
3. Arsip