Sekolah : ……………………………………………..
Kelas/Semester : ……………………………………………..
Mata Pelajaran : ……………………………………………..
Ulangan Harian Ke : ……………………………………………..
Tanggal Ulangan Harian : ……………………………………………..
Bentuk Ulangan Harian : ……………………………………………..
Materi Ulangan Harian : ……………………………………………..
(KD / Indikator) : ……………………………………………..
KKM : ……………………………………………..
dst