PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR TINGKAT 3

A. Petunjuk Umum
1. Formulir tingkat 3 merupakan formulir yang ditujukan kepada labkesda provinsi, RS
provinsi, RS TNI/Polri, dan Loka litbang, dan BLK.
2. Formulir ini diisi oleh petugas laboratorium yang berkoordinasi dengan penanggung
jawab laboratorium, petugas surveilans, petugas kesehatan lingkungan, dan petugas
pencatatan dan pelaporan.
3. Harap diisi dengan benar dan teliti.
4. Apabila terjadi kesalahan pengisian, dapat diperbaiki dengan menghapus, kemudian
menuliskan kembali data yang benar sesuai dengan poin pertanyaan.
5. Apabila ada pertanyaan dalam pengisian formulir, dapat menghubungi:
a. Chrisshanti: 081291469923 (Sumatera Barat, Jambi, Bengkulu, Lampung, Nusa
Tenggara Timur, Nusa Tenggara Barat, Kalimantan Tengah, Kalimantan Utara,
Sulawesi Barat)
b. Sasa: 085800398321 (Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Gorontalo, Sulawesi
Utara, Maluku Utara, Maluku, Papua Barat, Papua)

B. Petunjuk Poin Pertanyaan

No. Variabel Cara pengisian

Data Umum
1 Provinsi Pilih nama Provinsi tempat fasyankes berada
2 Nama Kabupaten/Kota Pilih nama Kabupaten/Kota tempat fasyankes berada
Pilih sesuai dengan jenis instansi: Labkesda Provinsi/RS
3 Jenis Instansi Provinsi/BLK/Loka Litbang/yang lainnya
4 Nama Instansi/Laboratorium Tulis nama instansi/laboratorium
Pilih Tidak jika laboratorium tidak menerima rujukan
spesimen khusus dari laboratorium lain. Jika menerima
5 Laboratorium Rujukan Spesimen Khusus rujukan spesimen khusus pilih Ya dan sebutkan spesimen
 apa yang dirujuk oleh laboratorium lain. Contohnya:
Covid-19, WGS, Campak, dan lain-lain.
Pilih tipe laboratorium yang sesuai: Non-BSL/BSL-
6 Tipe Laboratorium 1/BSL-2/BSL-3
7 Email Tulis email petugas yang menginput data formulir ini
8 Petugas Laboratorium Tulis nama, NIP dan nomor HP petugas laboratorium
Penguatan Kepemimpinan dan SDM
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Dokter spesialis Patologi Klinik:
Dokter spesialis Patologi
1 Pendidikan Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Klinik
Kompetensi Tulis kompetensi Dokter spesialis Patologi Klinik:
Jumlah Tulis jumlah Dokter spesialis Patologi Klinik
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Dokter spesialis Mikrobiologi
Dokter spesialis
2 Pendidikan Klinik: Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Mikrobiologi Klinik
Kompetensi Tulis kompetensi Dokter spesialis Mikrobiologi Klinik
Jumlah Tulis jumlah Dokter spesialis Mikrobiologi Klinik
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Dokter Umum dengan
Dokter Umum dengan Pendidikan Pengetahuan tambahan Lab: Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
3 Pengetahuan tambahan Tulis kompetensi Dokter Umum dengan Pengetahuan
Lab Kompetensi tambahan Lab
Tulis jumlah Dokter Umum dengan Pengetahuan
Jumlah tambahan Lab
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Dokter hewan dengan
Pendidikan pengetahuan tentang Lab: Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Dokter hewan dengan
4 Tulis kompetensi Dokter hewan dengan pengetahuan
pengetahuan tentang Lab
Kompetensi tentang Lab
Tulis jumlah Dokter hewan dengan pengetahuan tentang
Jumlah Lab
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
5 S2 Biomedis
Pendidikan Tulis pendidikan terakhir S2 Biomedis
 Kompetensi Tulis kompetensi S2 Biomedis
Jumlah Tulis jumlah S2 Biomedis
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Analis Lab:
6 Analis Lab Pendidikan Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Kompetensi Tulis kompetensi Analis Lab
Jumlah Tulis jumlah Analis Lab
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Tenaga Epidemiolog:
7 Tenaga Epidemiolog Pendidikan Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Kompetensi Tulis kompetensi Tenaga Epidemiolog
Jumlah Tulis jumlah Tenaga Epidemiolog
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Dokter Parasitologi:
8 Dokter Parasitologi Pendidikan Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Kompetensi Tulis kompetensi Dokter Parasitologi
Jumlah Tulis jumlah Dokter Parasitologi
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Petugas Surveilansi:
9 Petugas Surveilans Pendidikan Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Kompetensi Tulis kompetensi Petugas Surveilans
Jumlah Tulis jumlah Petugas Surveilans
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Tenaga Entomolog kesehatan:
Tenaga Entomolog
10 Pendidikan Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
kesehatan
Kompetensi Tulis kompetensi Tenaga Entomolog kesehatan
Jumlah Tulis jumlah Tenaga Entomolog kesehatan
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Sanitarian:
11 Sanitarian Pendidikan Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Kompetensi Tulis kompetensi Sanitarian
Jumlah Tulis jumlah Tenaga Sanitarian
12 Petugas Pencatatan dan Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
 Pelaporan Tulis pendidikan terakhir Petugas Pencatatan dan
Pendidikan Pelaporan: Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Kompetensi Tulis kompetensi Petugas Pencatatan dan Pelaporan
Jumlah Tulis jumlah Tenaga Petugas Pencatatan dan Pelaporan
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir SDM yang melakukan pengujian
SDM yang melakukan
Pendidikan Alkes dan PKRT: Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
pengujian Alkes dan PKRT
13 Tulis kompetensi SDM yang melakukan pengujian Alkes
(melampirkan data jumlah
Kompetensi dan PKRT
SDM yang dimiliki)
Tulis jumlah SDM yang melakukan pengujian Alkes dan
Jumlah PKRT
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
SDM dengan kompetensi Tulis pendidikan terakhir SDM dengan kompetensi
melakukan pengujian melakukan pengujian Alkes dan PKRT:
Alkes dan PKRT Pendidikan Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
14
(melampirkan data Tulis kompetensi SDM dengan kompetensi melakukan
kompetensi SDM yang Kompetensi pengujian Alkes dan PKRT
dimiliki) Tulis jumlah SDM dengan kompetensi melakukan
Jumlah pengujian Alkes dan PKRT
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Ahli K3:
15 K3 Pendidikan Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Kompetensi Tulis kompetensi Ahli K3
Jumlah Tulis jumlah Ahli K3
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Petugas Kelistrikan:
16 Kelistrikan Pendidikan Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Kompetensi Tulis kompetensi Petugas Kelistrikan
Jumlah Tulis jumlah Petugas Kelistrikan
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Petugas Kalibrasi Alat:
17 Kalibrasi Alat
Pendidikan Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Kompetensi Tulis kompetensi Petugas Kalibrasi Alat
 Jumlah Tulis jumlah Petugas Kalibrasi Alat
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Biologist:
18 Biologist Pendidikan Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Kompetensi Tulis kompetensi Biologist
Jumlah Tulis jumlah Biologist
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Ahli Kimia:
19 Kimia Pendidikan Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Kompetensi Tulis kompetensi Ahli Kimia
Jumlah Tulis jumlah Ahli Kimia
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Kedokteran Tropis:
20 Kedokteran Tropis Pendidikan Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Kompetensi Tulis kompetensi Kedokteran Tropis
Jumlah Tulis jumlah Kedokteran Tropis
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Tulis pendidikan terakhir Tenaga Petugas Lainnya:
21 Tenaga Petugas Lainnya Pendidikan Doktor/Spesialis/S2/S1/dll
Kompetensi Tulis kompetensi Tenaga Petugas Lainnya
Jumlah Tulis jumlah Tenaga Petugas Lainnya
SARANA DAN PRASARANA
Inventaris Peralatan Laboratorium
Jika ada pilih Ya dan jika tidak ada pilih Tidak
Inventaris Peralatan Jika ada, sebutkan dilakukan secara manual atau digital
Ada atau keduanya
Peralatan Laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
1 Elissa Reader Jika ada, tulis jumlah Elissa Reader yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
2 Elissa Washer Jika ada, tulis jumlah Elissa Washer yang dimiliki
Jumlah laboratorium

3 Freezer minus 20 C
4 Freezer minus 80 C
5 Refrigerator 2 sd 8 C
6 Inkubator Sampel
7 Rotator
8 PCR Konvensional
Apakah memiliki alat Gel
Doc (alat untuk membaca
9
hasil pemeriksaan
konvensional PCR)
10 PCR Real time
11 Mikroskop Compound
12 Mikroskop Stereo
13 Centrifuge
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Jika ada, tulis jumlah Freezer minus 20 C yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Jika ada, tulis jumlah Freezer minus 80 C yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Jika ada, tulis jumlah Refrigerator 2 sd 8 C yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Jika ada, tulis jumlah Inkubator Sampel yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Jumlah Jika ada, tulis jumlah Rotator yang dimiliki laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Jika ada, tulis jumlah PCR Konvensional yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Jika ada, tulis jumlah alat Gel Doc yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Jika ada, tulis jumlah PCR Real time yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Jika ada, tulis jumlah Mikroskop Compound yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Jika ada, tulis jumlah Mikroskop Stereo yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Jika ada, tulis jumlah Centrifuge yang dimiliki
Jumlah laboratorium
 Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
14 Hematologi Analizer Jika ada, tulis jumlah Hematologi Analizer yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
15 Entomologi Kit Jika ada, tulis jumlah Entomologi Kit yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
16 Urin analizer Jika ada, tulis jumlah Urin analizer yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
17 Kimia analizer Jika ada, tulis jumlah Kimia analizer yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
18 TCM
Jumlah Jika ada, tulis jumlah TCM yang dimiliki laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
19 BSC
Jumlah Jika ada, tulis jumlah BSC yang dimiliki laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
20 Laminar Air Flow Jika ada, tulis jumlah Laminar Air Flow yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
21 PCR Hood Jika ada, tulis jumlah PCR Hood yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
22 Fotometer Jika ada, tulis jumlah Fotometer yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
23 Imunologi Analizer Jika ada, tulis jumlah Imunologi Analizer yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
24 Spectrophotometer Jika ada, tulis jumlah Spectrophotometer yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
25 AAS/ ICP / ICP-MS
Jumlah Jika ada, tulis jumlah AAS/ ICP / ICP-MS yang dimiliki
 laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
26 WGS
Jumlah Jika ada, tulis jumlah WGS yang dimiliki laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
27 POCT/HPLC Jika ada, tulis jumlah POCT/HPLC yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
28 CD4 Analizer Jika ada, tulis jumlah CD4 Analizer yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
29 Thermocytometer Jika ada, tulis jumlah Thermocytometer yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
BOD Incubator (20 plus
30 Jika ada, tulis jumlah BOD Incubator (20 plus minus 1 C)
minus 1 C)
Jumlah yang dimiliki laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
31 Gasmet analyzer Jika ada, tulis jumlah Gasmet analyzer yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Wet Bulb Globe Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
Temperatur Meter
32 (Pengukur suhu/ Iklim
kerja/ Paparan pana syg Jika ada, tulis jumlah Wet Bulb Globe Temperatur Meter
diterima oleh tubuh) Jumlah yang dimiliki laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
33 Luxmeter Jika ada, tulis jumlah Luxmeter yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
34 Hygrometer Jika ada, tulis jumlah Hygrometer yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
35 Anemometer Jika ada, tulis jumlah Anemometer yang dimiliki
Jumlah laboratorium
36 Sound level meter Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
 Jika ada, tulis jumlah Sound level meter yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
37 Air sampler Microbiology Jika ada, tulis jumlah Air sampler Microbiology yang
Jumlah dimiliki laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
38 Air sampler Kimia Udara Jika ada, tulis jumlah Air sampler Kimia Udara yang
Jumlah dimiliki laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
39 Microbiology Analyzer Jika ada, tulis jumlah Microbiology Analyzer yang
Jumlah dimiliki laboratorium
Jika ada pilih ada dan jika tidak ada pilih tidak ada
40 Mobile PCR Jika ada, tulis jumlah Mobile PCR yang dimiliki
Jumlah laboratorium
Biosafety & Biosecurity
Apakah ada komite Biorisk (Biosafety
1
dan Biosecurity) Jika ada pilih Ya dan jika tidak ada pilih Tidak
Apakah ada SOP Biosafety dan
2
Biosecurity Jika ada pilih Ya dan jika tidak ada pilih Tidak
Apakah staf memiliki kompetensi Jika memiliki kompetensi pilih Ya dan jika tidak memiliki
3
Biosafety dan Biosecurity kompetensi pilih Tidak
Apakah Lab sudah memiliki sertifikat Jika sudah memiliki sertifikat ISO 35001:2019 pilih Ya
4
ISO 35001:2019 dan jika belum pilih Tidak
Apakah Lab memiliki pembatasan akses
5
masuk Jika ada pilih Ya dan jika tidak ada pilih Tidak
Apakah petugas lab pernah menerima Jika pernah mengikuti pelatihan Biosafety dan Biosecurity
6 pelatihan Bio safety dan Bio security, pilih Ya dan sebutkan bulan dan tahun pelatihan yang
Jika ya, kapan (bulan, tahun) diikuti
Apakah Instansi memiliki infrastruktur
7 dan sistem penyimpanan/ bank specimen
(Biorepository) Jika ada pilih Ya dan jika tidak ada pilih Tidak
Apakah Instansi memiliki SOP untuk tiap
8
jenis pemeriksaan Lab Jika ada pilih Ya dan jika tidak ada pilih Tidak
 Jika tidak ada pilih Tidak dan jika ada pilih Ya dan pilih
BSC yang dimiliki laboratorium: - Class I/Class II A/Class
9
Apakah memiliki biosafety cabinet
II B/Class III
(BSC)
Bangunan
Jika memiliki bangunan pilih Ya dan sebutkan luas
1 Luas bangunan bangunan, jika tidak memiliki bangunan pilih Tidak
Jika tidak memiliki ruang pemeriksaan pilih Tidak dan
jika terdapat ruang pemeriksaan pilih Ya dan pilih ruang
pemeriksaan apa saja yang dimiliki (dapat dipilih lebih
dari satu): Virologi, Mikrobiologi, Serologi, Parasitologi,
Kimia Lingkungan, Entomologi, Ruang Pengambilan
2 Ruang Pemeriksaan Sampel, dan Ruang Tunggu.
Penanganan Limbah
Peraturan Penanganan Limbah yang di Rujuk
Apakah Lab mengikuti Regulasi
1 pengelolaan limbah tertentu Jika iya pilih Ya dan jika tidak pilih Tidak
Jika iya, pilih regulasi pengelolaan limbah yang dirujuk
(Pemerintah Pusat/Daerah, Institusi setempat, WHO/CDC,
2 Apabila ya, mengikuti Regulasi mana? atau yang lainnya
Pengolahan/ Pembuangan Limbah Biologis Laboratorium
1 Diolah sendiri dengan Incenerator Jika diolah sendiri pilih Ya
2 Dikirim ke Lab lain Jika dikirim ke lab lain pilih Ya
Dikirim ke Purusahaan Swasta Pengolah Jika dikirim ke Perusahaan Swasta Pengolah Limbah pilih
3 Limbah Ya
Jika mengolah limbah biologis
laboratorium dengan metode lain, Jika dilakukan dengan metode lain selain yang telah
4 sebutkan ….... disebutkan, pilih Ya dan sebutkan metodenya
Kemampuan Pemeriksaan Lab
Penyakit Menular
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
1 Diare Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
 RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
2 Malaria PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
3 Demam Dengue PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
4 Zika PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
5 Japannese Enchepalitis PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
6 Chikungunya PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
7 Pneumonia PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
8 Demam Thypoid Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
 laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
9 Diare berdarah / Disentri PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
10 Influenza PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
11 HFMD (Peny. kaki tangan & mulut) PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
12 PES PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
13 Rabies PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
14 HIV AIDS RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
 PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
15 Sphilis PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
16 Gonorrhoe PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
17 Hepatitis A PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
18 Hepatitis B PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
19 Hepatitis C PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
20 Hepatitis E PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
21 Kusta laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
 Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
22 Sindrom Jaundince Akut PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
23 Campak dan Rubella PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
24 Difteri PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
25 Pertusis PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
26 AFP / tersangka Polio PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
27 Anthrax PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
 Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
28 Leptosiprosis PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
29 Meningitis PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
30 Encepalitis PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
31 Tersangka Tetanus PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
32 Tetanus Neonatorum PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
33 Yellow Fever PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
34 TBC Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
 RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
35 Filariasis PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Kecacingan Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
36 PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
37 Schistosomiasis PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
38 Frambusia PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
39 Cholera PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
40 Covid-19 PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
41 Infeksi Emerging (Ebola, Nipah, Hanta, Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
 Mers-Cov,Legionelosis, MonkeyPox, dll) laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Penyakit Tidak Menular
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
1 Diabates Mellitus PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
2 Kardiovaskuler dan Faktor Risiko Stroke PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
3 Kanker Cervix PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
4 Thalassemia: Analisis Hb PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
5 Kanker Colon PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Pilih sesuai dengan metode yang dilakukan di
laboratorium (boleh lebih dari satu metode):
6 Ginjal Hematologi/Mikroskopik/Kimia Klinik/Serologi
 RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler TCM/Biomolekuler
PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi gen/Sequencing
Identifikasi Vektor
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
1 Nyamuk gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
2 Tikus gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
3 Lipas/ Kecoa gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
4 Keong Oncomelania hupensis gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
5 Lalat Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai

6 Uji Resistensi Insektisida
7 Uji Efikasi Insektisida
8 Kalibrasi
Identifikasi Kesehatan Lingkungan
PEMERIKSAAN KUALITAS AIR MINUM DI RUMAH TANGGA UNTUK SURVEILANS
Pemeriksaan Mikrobiologi: E. coli dan
1 total coliform (Pewarnaan dan biakan)
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler

2 Pemeriksaan fisik (TDS)
Pemeriksaan kimia (pH, nitrat, kromium, TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
3 nitrit)
PEMERIKSAAN KUALITAS AIR MINUM BAGI PENYELENGGARAAN PENYEDIAAN AIR
MINUM:
Pemeriksaan Mikrobiologi: E. coli dan
1 total coliform (Pewarnaan dan biakan)
Pemeriksaan fisik (Suhu, TDS,
2 kekeruhan, warna, bau)
3 Pemeriksaan kimia (pH, nitrat, kromium, Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
 besi, mangan, sisa khlor, arsen, Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
cadmium, nitrit) dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
AIR KOLAM RENANG
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
Fisik: bau, kekeruhan, suhu, kejernihan, TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
1 kepadatan perenang gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
Mikrobiologi: E.Coli, Heterotrophic lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Plate Count (HPC), Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcus TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
2 aureus, Legionella spp. gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
Kimia: pH, alkalinitas, Sisa Khlor bebas, lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Sisa khlor terikat, Total bromine, Sisa Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
bromine, Oxidation- Reduction Potential TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
3 (ORP) gen/Sequencing
AIR UNTUK SPA

Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan

Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
Fisik: bau, kekeruhan, suhu, kejernihan, dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
1 kepadatan perenang lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia

Mikrobiologi: E.Coli, Heterotrophic
Plate Count (HPC),
Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcus TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
2 aureus, Legionella spp.
Kimia: pH, alkalinitas, Sisa Khlor bebas, lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Sisa khlor terikat, Total bromine, Sisa
bromine, Oxidation- Reduction Potential TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
3 (ORP)
AIR UNTUK PEMANDIAN
Fisik: bau, kekeruhan, suhu, kejernihan,
1 kepadatan perenang
2 Mikrobiologi: E.Coli, Enteroccocci
3 Kimia: pH, Oksigen terlarut (dissolved
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
 Oxygen) Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
UDARA

Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan

Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
Fisik: Suhu, Pencahayaan, Kelembabab, TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
1 Laju Ventilasi, Kebisingan gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
2 Mikrobiologi: Mikroba Udara gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
3 Kimia gen/Sequencing
TANAH

Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan

1 Fisik: Suhu, kelembaban, porositas, pH Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai

2 Mikrobiologi: Mikroba Udara
Kimia: aluminium (Al), Antimoni (Sb),
Arsen (As), Barium (Br), Berillium (Be), TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
3 Boron (B), Kadmium (Cd), dsb
PEMERIKSAAN SPESIMEN UNTUK DETEKSI PENYAKIT TULAR AIR
Parameter Fisik, Kimia, Mikrobiologi
dengan 17 Parameter Utama (terlampir)
PENYEHATAN PANGAN
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
 Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
1 Eschericia coli gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
2 Salmonella sp gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
3 Staphylococcus aureus gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
4 Bacillus cereus gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
5 Listeria sp Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
 TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
6 Listeria Monocytogenes gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
7 Boraks gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
8 Formalin gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
9 Methanil Yellow gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
10 Rhodamin B dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
 lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
11 Kandungan Babi gen/Sequencing
LIMBAH CAIR
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
1 pH gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
2 BOD gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
3 COD gen/Sequencing
 Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
4 TSS gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
5 Minyak dan Lemak gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
6 Amoniak gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
7 Total Coliform gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
8 Debit limbah (langsung di liat di IPAL) Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
 TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
9 sisa klor gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
10 suhu gen/Sequencing
BIOMARKER
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
1 Arsen (darah, rambut, kuku) gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
2 Merkuri (darah, rambut, kuku) gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
3 methyl merkuri (darah, rambut, kuku) Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
 dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
4 Cadmium (darah) gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
5 Pb (darah) gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
6 Cobalt (darah) gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
7 Nikel (darah) gen/Sequencing
 Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
8 Kolinesterase (darah) gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
9 Chromium (darah) gen/Sequencing
Uji Resistensi Obat
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
1 TBC gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
2 HIV/AIDS gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
3 Antimicroba lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
 Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
4 IMS gen/Sequencing
Jika tidak melakukan pemeriksaan pilih Tidak Melakukan
Pemeriksaan dan jika melakukan pemeriksaan pilih sesuai
dengan metode yang dilakukan di laboratorium (boleh
lebih dari satu metode): Mikroskopik/Kimia
Klinik/Serologi RDT/Serologi ELISA/Biomolekuler
TCM/Biomolekuler PCR/Kultur/Sensitive/Deteksi
5 Lainnya….. gen/Sequencing
Kemampuan Pengujian Alat dan Bahan
Jenis Pengujian
Produk Tulis nama produk alat kesehatan yang diuji
Parameter Tulis parameter yang digunakan dalam menguji alat
Uji kesehatan
1 Alat Kesehatan Tulis metode yang digunakan dalam menguji alat
Metode Uji kesehatan
Kondisi Tulis dampak alat kesehatan yang diuji terhadap
Lingkungan lingkungan
Tulis nama produk Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
Produk yang diuji
Parameter Tulis parameter yang digunakan dalam menguji
Perbekalan Kesehatan
2 Uji Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
Rumah Tangga
Tulis metode yang digunakan dalam menguji Perbekalan
Metode Uji Kesehatan Rumah Tangga
Kondisi Tulis dampak Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang
 Lingkungan diuji terhadap lingkungan
Kemampuan Pengepakan dan Pengiriman
Pengepakan
Memenuhi syarat standar Pengepakan Jika memenuhi syarat standar pilih Ya dan jika tidak
1 Dangerous Goods (IATA) memenuhi syarat standar pilih Tidak
2 Apakah ada petugas khusus Jika ada Pilih Ya dan jika tidak ada pilih Tidak
Pengiriman
Apakah ada petugas yang sudah dilatih
dalam pengepakan dan pengiriman bahan
1 infeksius Jika ada pilih Ya dan jika tidak ada pilih Tidak
Memenuhi syarat standar pengiriman Jika memenuhi syarat standar pilih Ya dan jika tidak
2 Dangerous Goods (IATA) memenuhi syarat standar pilih Tidak
Bagaimana Alur Pengirimannya, Jelaskan secara detail bagaimana alur pengiriman yang
3 Jelaskan …..... dilakukan
Jika iya sebutkan pihak ke 3 (tidak termasuk kurir
Apakah menggunakan pihak ke 3, internal): JNE, Gojek, Anteraja, J&T, dll. Jika tidak
4 sebutkan …....... menggunakan pihak ketiga tulis Tidak.
AKREDITASI
Jika memiliki akreditasi pilih akreditasi yang dimiliki:
ISO 35001, ISO 17025, ISO 17043, ISO 15189, ISO 9001,
Akreditasi yang dimiliki dan masih CLIA, KAN, WHO, CDC, dan yang lainnya. Jika belum
berlaku memiliki akreditasi pilih Tidak.
Sistem Manajemen Mutu Laboratorium
Bagaiman Struktur Organisasi
1 Laboratoriumnya Jelaskan tentang struktur organisasi laboratorium
Apakah ada petugas yang sudah dilatih
2 Sistem Manajemen Mutu Laboratorium Jika ada pilih Ya dan jika tidak ada pilih Tidak
4 Apakah ada Komite Mutu Laboratorium Jika ada pilih Ya dan jika tidak ada pilih Tidak
Sebutkan anggota yang tergabung didalam sistem
5 Siapa aja anggotanya manajemen mutu
6 Bagaimana cara kerja komite, jelaskan Jelaskan cara kerja Komite Mutu Laboratorium
JEJARING LABORATORIUM
1 Apakah Laboratorium menerima rujukan Jika laboratorium menerima rujukan sampel, pilih Ya dan
 sampel dari Fasyankes lainnya? (kalau sebutkan fasyankes yang mengirimkan sampel
ya, dari Fasyankes mana)
2 Rujukan Sampel Apa saja, sebutkan Sebutkan rujukan sampel yang dikirim
Jika Laboratorium tidak mampu
melakukan pemeriksaan sampel dirujuk Sebutkan laboratorium rujukan jika laboratorium tidak
3 ke lab mana? (sebutkan) mampu melakukan pemeriksaan sampel
SISTEM SURVEILANS
Surveilans Pasif
Bagaimana bila pemeriksaan rutin
laboratorium menemukan peningkatan Jelaskan apa yang akan dilakukan jika pemeriksaan rutin
kasus pada pemeriksaan spesimen yang dilakukan menemukan peningkatan kasus pada
penyakit tertentu pemeriksaan spesimen penyakit tertentu
Surveilans Aktif
Bagaimana pemeriksaan laboratorium Jelaskan bagaimana pemeriksaan laboratorium yang
bila terdapat KLB/KKM/Wabah dilakukaan saat terjadi KLB/KKM/Wabah
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN
Apakah instansi memiliki Jika iya pilih Ya dan jika tidak pilih Tidak
sistem informasi
1 laboratorium dan
terintegrasi dengan sistem Apabila iya, apakah manual atau digital dan sebutkan
informasi Kemenkes? Ya sistem informasi yang dipakai
New
Allrecord-
PCR Jika iya pilih Ya dan jika tidak pilih Tidak
Apakah Instansi New
2 melakukan pencatatan dan Allrecord
pelaporan pada : AntiGen Jika iya pilih Ya dan jika tidak pilih Tidak
Lain-
lain……, Jika pencatatan dan pelaporan menggunakan sistem selain
sebutkan yang telah disebutkan, sebutkan sistem yang dipakai.
KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT