PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA KLINIK ROLAS NUSANTARA MEDIKA

DENGAN RSU. KALIWATES JEMBER
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGAT LANJUT
Nomor :

Perjanjian Kegiatan senam lansia dan pemeriksaan tensi dan gula darah ini dibuat dan

ditandangani di Jember pada hari senin tangal 1 oktober 2016 .

1. drg Bambang Satriadi M.kes selaku kepala Rolas Medika Nusantara yang bertempat

di Jln Gajah mada (Pihak pertama )

2. Dr . Niluh Hendrawanti M. Mkes selaku kepala Rumah sakit Umum kaliwates

bertempat di jln Diah Pitaloka 4A (Pihak kedua).

Selanjutnya Pihak pertama dan pihak kedua yang secara bersma-sama disebut pra pihak

dan masing masing disebut PIHAK sepakat untuk mendatangani perjanjian dengan syarat dan

ketentuan sebagai berikut:

1. Pasal 1 : Pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat mengadakan kerjasama

kegiatan senam lansia dan pemeriksaan tensi darah dan gula darah .

2. Pasal 2 : Kegiatan senam lansia dan pemeriksaan gula darah di lakukan 1 bulan 1 kali

di minggu pertama dimulai pukul 06.00 – 08.000 .

3. Pasal 3 : Supervisi sebanyak 3 kali yaitu sebelum selama dan sesudah kegiatan

berlangsung.

4. Pasal 4 : Anggaran yang digunakan sesuai kebutuhan peserta.

5. Pasal 5 : Setelah kegiatan senam lansia dan pemeriksaan gula darah pemberian

sosialiasi dan atau penyuluhan tentang kesehatan untuk lansia.

6. Pasal 6 : Hal –hal yang belum di atur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditetapkan

secara bermusyawarah oleh kedua belah pihak.

Perjanjian kerjasama ini dibuat di jember tanggal 1 bulan Oktober tahun 2016

bermaterai dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK. ROLAS NUSANTARA MEDIKA RSU.KALIWATES

KEPALA KEPALA