SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEBENARAN DATA PEGAWAI NON ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rifky Faturrahman

NIK : 610201 1 503940002
Tempat, Tanggal Lahir : Mempawah, 1 5-03- 1gg4'
Pendidikan Terakhir :SMK (TlK)
Jabatan : PENGADMINISTRASI ARSIP
lnstansi Pemerintah
Tempat Bekerja (lengkap) : Kantor Kementerian Agama Kab. Mempawah

dengan ini saya menyatakan bahwa data pegawai Non ASN yang saya sampaikan
telah sesuai dengan ketentuan Surat Menteri PANRB Nomor B/1511/M.SM.01.
0012022 tanggal 22 Juli 2022 tentang Pendataan Tenaga Non ASN di lingkungan
lnstansi Pemerintah dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan data pegawai Non ASN yang $aya sampaikan
terbukti tidak benar maka saya bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi
administratif danlatau sanksi pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan tanpa
tekanan/paksaaan dari pihak manapun.

9 September 2022
Yang membuat pernyataan
PENGADMI NISTRASI ARSIP
!\]s
=S N ts/=
=

H NN [EMfh]-
Ge39,, 1.1692091r;'9
=N'o,L*u#
._.

Riilry faturrahmn
NtK 6102011503940002