PEMULANGAN PASIEN

S NO. DOKUMEN :
NO. REVISI
O :
TANGGAL TERBIT
P :
HALAMAN
: PUSKESMAS
KABUPATEN
BIAK NUMFOR DITETAPKAN DI RIDGE
:
PADA TANGGAL :

KEPALA PUSKESMAS RIDGE

APELIUS R.WANMA, SKM

NIP. 19760504 199603 1 002

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas memeriksa kondisi fisik pasien?
2 Apakah Petugas menulis hasil pemeriksaan pada
rekam medik
3 Apakah Petugas membuat kesimpulan dari hasil
pemeriksaan terakhir?
4 Apakah Petugas menetapkan diagnosa akhir?
5 Apakah Petugas membuat resume?
6 Apakah Petugas menjelaskan pada pasien atau
keluarga bahwa pasien sudah sembuh?
7 Apakah Petugas menyiapkan sisa obat yang masih
ada?
8 Apakah Petugas menyerahkan sisa obat ke pasien
atau keluarga?
9 Apakah Petugas membuat resep baru apabila
dibutuhkan?
10 Apakah Petugas menghitung total biaya rawat, obat
dan tindakan?
11 Apakah Petugas mempersilahkan keluarga
menyelesaikan administrasi perawatan?
12 Apakah Petugas membuat kwitansi pelunasan biaya
perawatan?
13 Apakah Petugas menyerahkan kwitansi pelunasan ke
keluarga?
14 Apakah Petugas menyerahkan resep ke keluarga ?
15 Apakah Petugas mempersilahkan keluarga untuk
mengambil obat ke apotik?
16 Apakah Petugas menyarankan ke pasien atau
keluarga untuk kontrol kalau ada keluhan?
 PEMULANGAN PASIEN

S NO. DOKUMEN :
NO. REVISI
O :
TANGGAL TERBIT
P :
HALAMAN
: PUSKESMAS
KABUPATEN
BIAK NUMFOR DITETAPKAN DI RIDGE
:
PADA TANGGAL :

17 Apakah Petugas mempersilahkan pasien pulang

CR = .....................%

Biak, ……
Pelaksana/ Auditor

(………………….)