Nama : Priska

Prodi : Profesi Ners Reguler

Web Of Caution (WOC)

ANEMIA

Anemia merupakan suatu Etiologi Patofisiologi Tanda dan Gejala

keadaan kadar hemoglobin Kehilangan sel darah merah Timbulnya anemia mencerminkan 1. Kecepatan kejadian anemia
(Hb) didalam darah rendah a. Perdarahan adanya kegagalan sumsum tulang atau 2. Durasinya
lebih rendah dari pada nilai Penyebab diantaranya kehilangan sel darah merah berlebihan 3. Kebutuhan metabolism pasien
normal untuk kelompok adalah trauma, ulkus, atau keduanya. Kegagalan bersangkutan
orang menurut umur dan jenis keganasan, hemoroid, sumsum tulang dapat terjadi akibat 4. Adanya kelainan lain atau
kelamin. perdarahan, pervaginam, kekurangan nutrisi, pajanan toksisk, kecacatan
Hemoglobin adalah zat warna dll.
invasi tumor atau kebanyakan akibat 5. Komplikasi tertentu atau
yang ada didalam darah yang b. Hemolysis yang
penyebab yang tidak diketahui. Sel keadaan yang mengakibatkan
berfungsi mengangkut berlebihan penghancur darah merah dapat hilang melalui anemia.
oksigen dan karbondioksida sel darah
perdarahan atau hemolysis (destruksi)
2. Kekurangan zat gizi seperti *Anemia bisa menyebabkan
didalam tubuh. pada kasus yang disebut terakhir,
Fe, asam folat, dan vitamin kelelahan, kelemahan, kurang
masalah dapat akibat efek sel darah
B12. tenaga dan kepala terasa
merah yang tidak sesuai dengan
ketahanan sel darah merah normal atau melayang. Namun pada anemia
Penatalaksanaan Medis berat, bisa menyebabkan stroke
akibat beberapa faktor diluar sel darah
1. Pemeriksaan Laboratorium atau serangan jantung.
merah yang menyebabkan destruksi
- Hemoglobin
sel darah merah.
- Pemeriksaan hapusan darah perifer
- Luas distribusi sel darah
- Eritrosir protoporfirin (EP)
- Besi serum (serum ion = SI), Serum transferim (Tf)
dan serum saturation (jenuh transferrin), dsb
2. Pemeriksaan Sumsum Tulang
 Kecelakaan operasi Hemetemesis Def. Fe,asam folat dan vit. B12 Thalasemia, Hbpati, Sindrom
sferositus kongenital, fanconi,
def. ensim eritrosit neoplasma,
Perdarahan masif Perdarahan menahun Bahan baku pembuat sel darah berkurang intoksikasi, malaria, radiasi, infeksi
riw. Transfuse darah. virus hepatitis,
bahan kimia &
obat.
Berkurangnya jumlah eritrosit Hamolitik

Aplastik
ANEMIA

Terganggu supply O2 dan nutrient

Otak Jantung Paru Ginjal Otot Hepar Kulit

O2 dan nutrient ↓ ↑ kekuatan Gangguan difusi ↑ eritropoetin Miotin & Pembentukan

jantung O2 dan CO2 aktin tidak biliverdin
Anoreksia blengketan
Aktivasi RAA,
Hipertrofi Takipnoe vasokonstriksi Bilirubin Penumpukan
p. darah ↓ kontraksi otot indirect hepar ↑ bilirubin
Metab.anaero
Uncompensated CO2
Asam laktat ↑ Hepatomegal
↓ GFR Kelemahan Gatal, merah,
MK : Resiko Asidosis bengkak
penurunan curah respiratorik
Irritable, nyeri Oliguria MK : Intoleransi
dan sakit kepala jantung aktivitas MK : Resiko gangguan
MK : Perfusi integritas kulit/jaringan
MK : Gangguan rasa perifer tidak MK : Gangguan
nyaman, Nyeri akut, efektif dan pola eliminasi urine
dan Resiko cedera napas tidak efektif
Gagal ginjal
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Rasa Status Kenyamanan Terapi Relaksasi
Nyaman Observasi:
D.0074 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan  Identifikasi penurunan tingkat energi,
status kenyamanan meningkat ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang
Pengertian : Kriteria Hasil: mengganggu kemampuan kognitif
Perasaan kurang Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
senang, lega dan Meningkat Menurun digunakan
sempurna dalam 1 Keluhan tidak nyaman  Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
dimensi fisik, 1 2 3 4 5 darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
psikospritual, 2 Gelisah Terapeutik
lingkungan dan sosial. 1 2 3 4 5  Ciptakan lingkungan tenang, dan tanpa gangguan
3 Keluhan sulit tidur dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
1 2 3 4 5 memungkinkan
4 Lelah  Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
1 2 3 4 5 prosedur teknik relaksasi
Memburuk Sedang Membaik  Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
Cukup Cukup
Memburuk Membaik analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai
5 Postur tubuh Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia(mis. Musik, meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang
dipilih
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi skala nyeri
atau emosional yang Memburu Membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
berkaitan dengan k  Identifikasi faktor yang memperberat dan
kerusakan jaringan 1 Frekuensi nadi memperingan nyeri
aktual atau fungsional, 1 2 3 4 5  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
dengan onset 2 Pola nafas nyeri
mendadak atau lambat 1 2 3 4 5  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
dan berintensitas Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
ringan hingga berat Meningka Menurun Terapeutik:
yang berlangsung t  Berikan teknik nonfarmakologi untuk
kurang dari 3 bulan. 3 Keluhan nyeri mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
1 2 3 4 5
nyeri
4 Meringis  Fasilitasi istirahat dan tidur
1 2 3 4 5  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
5 Gelisah pemilihan strategi meredakan nyeri
1 2 3 4 5 Edukasi
6 Kesulitan tidur  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
1 2 3 4 5  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Cedera Status Nutrisi Manajemen Keselamatan Lingkungan
D.0136 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jamkeparahan Observasi:
 Identifikasi kebutuhan keselamatan
dan cedera yang diamati atau dilaporkan menurun.  Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik:
Berisiko mengalami Meningkat Cukup Sedang Cukup Menur  Hilangkan bahaya keselamatan, Jika memungkinkan
bahaya atau kerusakan Meningkat Menurun un  Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko
fisik yanng menyebabkan 1 Kejadian Cedera  Sediakan alat bantu kemanan linkungan (mis. Pegangan tangan)
seseorang tidak lagi 1 2 3 4 5  Gunakan perangkat pelindung (mis. Rel samping, pintu terkunci,
sepenuhnya sehata atau 2 Luka/Lecet pagar)
dalam kondisi baik 1 2 3 4 5 Edukasi
3 Pendarahan  Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya
1 2 3 4 5 lingkungan
4 Fraktur Pencegahan Cidera
1 2 3 4 5 Observasi:
 Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cidera
 Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada
ekstremitas bawah
Terapeutik:
 Sediakan pencahayaan yang memadai
 Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan rawat inap
 Sediakan alas kaki antislip
 Sediakan urinal atau urinal untk eliminasi di dekat tempat tidur,
Jika perlu
 Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
 Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai
kebutuhan
Edukasi
 Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
 Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk beberapa
menit sebelum berdiri
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Penurunan Curah Jantung Perawatan Jantung
Curah Jantung Observasi:
D.0011 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
diharapkan Ketidakadekuatan jantung memompa darah jantung
meningkat  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
Pengertian : Kriteria Hasil: curah jantung
Berisioko mengalami Memburuk Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor tekanan darah
pemompaan jantung Memburu Menurun  Monitor intake dan output cairan
yang tidak adekuat k  Monitor saturasi oksigen
untuk memenuhi 1 Tekanan Darah  Monitor keluhan nyeri dada
kebutuhan 1 2 3 4 5  Monitor EKG 12 Sandapan
metabolisme tubuh 2 CRT Terapeutik:
1 2 3 4 5  Posisikan pasien semi fowler atau fowler
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
Meningkat Menurun  Berikan diet jantung yang sesuai
3 Palpitasi  Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
1 2 3 4 5 memotivasi gaya hidup sehat
4 Distensi Vena Jugularis  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
1 2 3 4 5 stres, jika perlu
5 Gambaran EKG Aritmia  Berian dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan
1 2 3 4 5
saturasi oksigen >94%
6 Lelah
Edukasi
1 2 3 4 5  Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi Perifer Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi
Tidak Efektif Observasi:
D.0009 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Periksa sirkulasi perifer
diharapkan perfusi perifer meningkat  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
Penurunan sirkulasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun pada ekstremitas
darah pada level Meningka Menurun Terapeutik
kapiler yang dapat t  Hindari pemasangan infus atau pengambilan
mengganggu 1 Warna kulit pucat darah di area keterbatasan perfusi
metabolisme tubuh 1 2 3 4 5  Hindari pengukuran tekanan darah pada
2 Edema perifer ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
1 2 3 4 5  Hindari penekanan dan pemasangan torniquet
3 Kelemahan otot pada area yang cedera
Memburuk Cukup Cukup Membaik  Lakukan pencegahan infeksi
Memburu Sedang Membaik  Lakukan hidrasi
k Edukasi
4 Pengisian kapiler  Anjurkan berhenti merokok
1 2 3 4 5  Anjurkan berolahraga rutin
5 Akral  Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
1 2 3 4 5 darah, antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika
6 Turgor Kulit perlu
1 2 3 4 5  Anjurkan untuk melakukan perawatan kulit yang
tepat
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas tidak Pola Napas Pemantauan Respirasi
efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
adekuat membaik . napas
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Inspirasi dan/atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk Terapeutik
ekspirisasi yang Menurun Meningk at  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai
tidak memberikan at kondisi pasien
ventilasi adekuat 1 Dipsnea Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2 Penggunaan otot bantu napas  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
1 2 3 4 5 Terapi Oksigen
Cukup Cukup Observasi:
Memburuk Sedang Membaik
Memburu Membaik  Monitor kecepatan aliran oksigen
k  Monitor posisi alat terapi oksigen
3 Frekuensi napas  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
1 2 3 4 5
pemasangan oksigen
4 Kedalaman napas
Terapeutik:
1 2 3 4 5  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Interve
nsi
Gangguan Eliminasi Eliminasi Urin Manajemen Eliminasi Urin
Urin
D.0040 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
pengosongan kandung kemih yang lengkap membaik  Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
Pengertian : Kriteria Hasil:
Disfungsi Eliminasi Urin Menurun Cukup Sedan Cukup Meningka inkontinensia urin
Menuru g Meningk t  Identifikasi faktor yang menyebabkan
n at
retensi atau inkontinensia urin
Sensasi
1 berkemih  Monitor
eliminasi urin
1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun Terapeutik:
Meningk g Menuru  Catat waktu-waktu haluaran berkemih
at n
Desakan  Batasi asupan cairan, jika perlu
3 berkemih  Ambil sampel urin
1 2 3 4 5 tengah Edukasi
4 Distensi kandung kemih  Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
1 2 3 4 5
Disuris  Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran
5 urin
 Anjurkan minum yang
1 2 3 4 5
cukup Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat suppositoria, jika
perlu
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
D.0056 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan toleransi aktivitas meningkat.  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Pengertian : Kriteria Hasil: mengakibatkan kelelahan
Ketidakcukupan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor pola dan jam tidur
energi untuk Menurun Meningkat  Monitor kelelahan fisik dan emosional
melakukan aktivitas 1 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari Edukasi
sehari-hari 1 2 3 4 5  Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
2 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah
Terapeutik:
1 2 3 4 5
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
Meningkat Menurun  Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
3 Keluhan lelah  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
1 2 3 4 5 dapat berpindah atau berjalan
4 Dispnea saat aktivitas Kolaborasi
1 2 3 4 5  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Gangguan Integritas Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit
Kulit/Jaringan Observasi:
D.0139 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
integritas kulit dan jaringan meningkat Terapeutik:
Pengertian : Kriteria Hasil:  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Berisiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Gunakan produk berbahan petrolium atau
Kerusakan kulit (dermis Menurun Meningkat minyak pada kulit kering
dan/atau epidermis) atau 1 Elastisitas  Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
kulit
jaringan (membran 1 2 3 4 5
Edukasi
mukosa, kornea, fasia, otot, 2 Hidrasi  Anjurkan menggunakan pelembab
tendon, tulang, kartilago, 1 2 3 4 5  Anjurkan minum air yang cukup
kapsul sendi dan/atau Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
ligamen) Meningkat Menurun  Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
3 Kerusakan lapisan kulit  Anjurkan mandi dan menggunkan sabun
1 2 3 4 5 secukupnya
4 Perdarahan Perawatan Luka
Observasi:
1 2 3 4 5
 Monitor karakteristik luka
5 Nyeri
 Monitor tanda-tanda infeksi
1 2 3 4 5
Terapeutik:
6 Hematoma
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
1 2 3 4 5  Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu