PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran No. 1 Gg. Beringin Telp (0264) 200947 -206944 PO. BOX No. 6
PURWAKARTA 41115

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

KETATAUSAHAAN

Pada hari ini …………………. tanggal …………………. bulan …………………. tahun dua ribu dua puluh tiga
berdasarkan Surat Perintah Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta Nomor
………………………………….Tanggal …………………………. untuk melaksanakan Visitasi, Verfikasi dan validasi ke
sekolah sekolah sebagai tindak lanjut Keputusan Bupati Purwakarta Nomor
821.27/Kep.440-BKPSDM/2022 tanggal 26 Desember 2022 tentang Pengangkatan Guru yang diberi
penugasan sebagai Kepala Sekolah pada Unit Pelaksana Teknis Daerah Sekolah Dasar Negeri dan
Sekolah Menengah Pertama Negeri dilingkungan Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta, pada UPTD
SDN/SMPN*) ………………………………………... yang dipimpin oleh :

Nama : ………………………..…………
NIP : ………………………..…………
Pangkat /Gol Ruang : ………………………..…………
Jabatan : ………………………..…………
SK Bupati Nomor : ………………………..…………

Hasil Verifikasi meliputi :

1. Administrasi Ketatausahaan
2. Kepegawaian
3. Sarana Prasarana/Barang Inventaris
4. Kesiswaan
5. Keuangan
Adapun uraiannya sebagaimana terlampir,

Demikian hasil verifikasi ini untuk dijadikan bahan selanjutnya.

Purwakarta, ..............................

Team Verifikasi :

1. SADIYAH, S.Pd M.Pd

(…………….……………)
NIP. 197204241996032002
Mengetahui : 2. AHMAD SAEPUL
Kepala .............................. (…………….……………)
NIP. 197706122000031003
3. BABAN BADRULALAM, ST
(…………….……………)
NIP. 196905312014121001
4. RANI MIRAWATI
(…………….……………)
NIP. 19861126 201412 2 002

.............................. 5. HERI SETIADI

(…………….……………)
NIP .............................. NIP. 19830809B201001 1 002
6. GUGUN RAYAGUNADI
(…………….……………)
NIP. 19830930 201412 1 001
7. ZAENAL MUTTAQIN
(…………….……………)
NIP. 19790322 201412 1 001
8. WAWAN RUKMAWAN, S.Kom
(…………….……………)
NIP. 19661031 199802 1 002
9. ANDI SALEH, S.AP
(…………….……………)
NIP. 19790220 201412 1 001
 LAMPIRAN BERITA ACARA
VERIFIKASI ADMINISTRASI KETATAUSAHAAN

ADA ADA
TIDAK
NO KOMPONEN KEGIATAN DAN TIDAK KETERANGAN
ADA
LENGKAP LENGKAP
1 Program Kerja Tahunan

2 Laporan Kerja Tahunan

3 Buku Agenda Surat Masuk dan Keluar

4 Penataan Ekspedisi Intern dan Ektern

5 Penataan Surat masuk dan Keluar

6 Buku penerimaan tamu

7 Buku Notulen Rapat

8 Struktur Organisasi Sekolah

9 Perincian tugas Tata Usaha/Guru

10 Buku Rekapitulasi Absensi Pegawai

11 Buku Cuti

Purwakarta, ..............................

Team Verifikasi :

1. SADIYAH, S.Pd M.Pd

(…………….……………)
NIP. 197204241996032002
Mengetahui : 2. AHMAD SAEPUL
Kepala .............................. (…………….……………)
NIP. 197706122000031003
3. BABAN BADRULALAM, ST
(…………….……………)
NIP. 196905312014121001
4. RANI MIRAWATI
(…………….……………)
NIP. 19861126 201412 2 002

.............................. 5. HERI SETIADI

(…………….……………)
NIP .............................. NIP. 19830809B201001 1 002
6. GUGUN RAYAGUNADI
(…………….……………)
NIP. 19830930 201412 1 001
7. ZAENAL MUTTAQIN
(…………….……………)
NIP. 19790322 201412 1 001
8. WAWAN RUKMAWAN, S.Kom
(…………….……………)
NIP. 19661031 199802 1 002
9. ANDI SALEH, S.AP
(…………….……………)
NIP. 19790220 201412 1 001
 HASIL VERIFIKASI

Bidang : Kepegawaian
Tanggal : ..............................
Unit Kerja : ..............................

NO URAIAN L P JUMLAH
I. Ketenagaan
1. Guru
Tetap (PNS dan PPPK)
Guru PTT ( Honda )
Guru Bantu (GB)
Guru Tidak Tetap / Guru Honorer
2. Tenaga Administratif/Penjaga
Tetap (PNS)
Tidak Tetap (Non PNS)
3. Status
CPNS Guru Gol. III
CPNS Guru Gol. II
CPNS Tenaga Administrasi Gol. III
CPNS Tenaga Administrasi Gol. II
4. PNS Yang belum mengikuti Prajabatan
Tenaga Guru
Tenaga Administrasi
5. PNS Yang belum mengangkat Sumpah
Tenaga Guru
Tenaga Administrasi
5. PNS yang belum mendapat Karis / Karsu
Tenaga Guru
Tenaga Administrasi
II. Kepangkatan
1. Kenaikan Pangkat TMT April 2022
- Guru Golongan IV
- Guru Golongan III
- Guru Golongan II
- Tenaga Administrasi Gol. III
- Tenaga Administrasi Gol. II
- Tenaga Administrasi Gol. I
2. Kenaikan Pangkat TMT Oktober 2022
- Guru Golongan IV
- Guru Golongan III
- Guru Golongan II
- Tenaga Administrasi Gol. III
- Tenaga Administrasi Gol. II
- Tenaga Administrasi Gol. I
 NO URAIAN L P JUMLAH
III. Mutasi dan Cuti
1. Promosi
- Guru
- Tenaga Administrasi
2. Pindah
- Guru
- Tenaga Administrasi
3. Pensiun
- Guru
- Tenaga Administrasi
4. Yang mengambil Cuti
- Cuti Tahunan
- Cuti Besar
- Cuti Bersalin
- Cuti Sakit
- Cuti Karena alasan penting.

TIDAK
NO URAIAN DIBUAT KETERANGAN
DIBUAT
I Pendataan
1. Buku Induk Pegawai
2. Daftar Hadir
3. Pembagian Tenaga Administrasi
3. Pembagian Tugas Mengajar
II Pelaporan
1. Daftar Urut Kepangkatan
2. Rekap Nilai DP 3/SKP PNS
3. Pelaporan PKG
3. DSO

Purwakarta, ..............................

Team Verifikasi :

1. SADIYAH, S.Pd M.Pd

(…………….……………)
Mengetahui : NIP. 197204241996032002
Kepala .............................. 2. AHMAD SAEPUL
(…………….……………)
NIP. 197706122000031003
3. BABAN BADRULALAM, ST
(…………….……………)
NIP. 196905312014121001
4. RANI MIRAWATI
(…………….……………)
NIP. 19861126 201412 2 002
5. HERI SETIADI
.............................. (…………….……………)
NIP. 19830809B201001 1 002
NIP .............................. 6. GUGUN RAYAGUNADI
(…………….……………)
NIP. 19830930 201412 1 001
7. ZAENAL MUTTAQIN
(…………….……………)
NIP. 19790322 201412 1 001
8. WAWAN RUKMAWAN, S.Kom
(…………….……………)
NIP. 19661031 199802 1 002
9. ANDI SALEH, S.AP
(…………….……………)
NIP. 19790220 201412 1 001

LAMPIRAN BERITA ACARA VERIFIKASI INVENTARIS

 KEADAAN BARANG
NO NAMA BARANG JUMLAH RUSAK RUSAK KET
BAIK
RINGAN BERAT
1. Tanah (m2)
- Dipakai
- Sisa

2. Bangunan
- Ruang Tata Usaha
- Ruang Bendahara
- Ruang Belajar/Kelas
- Ruang Kepala Sekolah
- Ruang Guru
- Ruang BP
- Gudang
- Mushola
- Ruang Keterampilan
- Ruang Kesenian
- Ruang Data/Operator
- Laboratorium IPA
- Laboratorium Komputer
- Ruang Perpustakaan
-Toilet Guru
-Toilet Siswa
-
-
-

3. Barang Inventaris
 Mesin Tik
 Komputer/CPU
 Printer
 Laptop
 Meja TU
 Meja Siswa
 Kursi Tamu
 Kursi Guru
 Kursi Kayu
 Kursi Plastik
 Kursi Putar
 Kursi Bulat
 Lemari Kayu
 Lemari Kaca
 Lemari Besi
 Rak Kayu
 Rak Besi
  Filing Kabinet
 Telepon
 Telepisi
 Radio Kaset
 Jam Dinding
 VCD Player
 In Focus
 Amplipier
 Pengeras Suara
 Kipas Angin
 Dispenser
 Drum Band
 Angklung
 Degung






Purwakarta, ..............................

Team Verifikasi :

1. SADIYAH, S.Pd M.Pd

(…………….……………)
NIP. 197204241996032002
Mengetahui : 2. AHMAD SAEPUL
Kepala .............................. (…………….……………)
NIP. 197706122000031003
3. BABAN BADRULALAM, ST
(…………….……………)
NIP. 196905312014121001
4. RANI MIRAWATI
(…………….……………)
NIP. 19861126 201412 2 002

.............................. 5. HERI SETIADI

(…………….……………)
NIP .............................. NIP. 19830809B201001 1 002
6. GUGUN RAYAGUNADI
(…………….……………)
NIP. 19830930 201412 1 001
7. ZAENAL MUTTAQIN
(…………….……………)
NIP. 19790322 201412 1 001
8. WAWAN RUKMAWAN, S.Kom
(…………….……………)
NIP. 19661031 199802 1 002
9. ANDI SALEH, S.AP
(…………….……………)
NIP. 19790220 201412 1 001

LAPORAN BERITA ACARA KESISWAAN

 1. Jumlah Murid
KELAS I KELAS II KELAS III
Rom Rom
NO Rom Murid Murid Murid
Bel bel
bel
L P Jml L P Jml L P Jml

KELAS IV KELAS V KELAS VI

NO Rom Rom
Rom Murid Murid Murid
Bel bel
bel
L P Jml L P Jml L P Jml

2. Jumlah Lulusan Tahun Ajaran 2021/2022

PESERTA LULUSAN YANG MELANJUTKAN
NO
L P JML L P JML L P JML

3. Jumlah Murid Drop Out (DO) dan Tinggal Kelas

DO TH 2021/2022 TINGGAL KELAS TH 2021/2022
KELAS
L P JML L P JML
I
II
III
IV
V
VI
JUMLAH

4. Jumlah Siswa Penerima BSM/PIP Tahun 2022

KELAS
NO JUMLAH
I II III IV V VI

Purwakarta, .............................

Team Verifikasi :
1. SADIYAH, S.Pd M.Pd
(…………….……………)
Mengetahui : NIP. 197204241996032002
Kepala .............................. 2. AHMAD SAEPUL
(…………….……………)
NIP. 197706122000031003
3. BABAN BADRULALAM, ST
(…………….……………)
NIP. 196905312014121001
4. RANI MIRAWATI
(…………….……………)
NIP. 19861126 201412 2 002
5. HERI SETIADI
(…………….……………)
.............................. NIP. 19830809B201001 1 002
NIP .............................. 6. GUGUN RAYAGUNADI
(…………….……………)
NIP. 19830930 201412 1 001
7. ZAENAL MUTTAQIN
(…………….……………)
NIP. 19790322 201412 1 001
8. WAWAN RUKMAWAN, S.Kom
(…………….……………)
NIP. 19661031 199802 1 002
9. ANDI SALEH, S.AP
(…………….……………)
NIP. 19790220 201412 1 001
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEUANGAN

Pada hari ini …………………… tanggal …………………… bulan …………………… tahun dua ribu dua puluh tiga
pada jam ………….. WIB kami :

1. Nama : SADIYAH, S.Pd M.Pd

NIP : 197204241996032002
Jabatan : Sekretaris Dinas
2. Nama : AHMAD SAEPUL, S.Kom
NIP : 19770612200031003
Jabatan : Analis Kepegawaian
3. Nama : BABAN BADRULALAM, ST
NIP : 196905312014121001
Jabatan : Pengelola Penilaian dan Akreditasi
4. Nama : RANI MIRAWATI
NIP : 198611262014122002
Jabatan : Pengelola Kurikulum
5. Nama : HERI SETIADI
NIP : 198308092010011002
Jabatan : Penglola Pemanfaatan Barang Milik Daerah
6. Nama : GUGUN RAYAGUNADI
NIP : 198309302014121001
Jabatan : Penglola Pemanfaatan Barang Milik Daerah
7. Nama : ZAENAL MUTTAQIN
NIP : 197903222014121001
Jabatan : Petugas Teknologi Informasi Komputer
8. Nama : WAWAN RUKMAWAN, S.Kom
NIP : 196610311998021002
Jabatan : Pengelola Bantuan Operasional Sekolah
9. Nama : ANDI SALEH, S.AP
NIP : 197902202014121001
Jabatan : Pengelola Kepegawaian

Petugas Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta. berdasarkan surat tugas Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten purwakarta Nomor ………………….………………………. Tanggal …………………………………………., telah
menemui bendahara UPTD SDN .............................. Yang ditunjuk dan diangkat dengan surat
penugasan/keputusan ……………………….…..…….... nomor …………………………… tanggal …………………….………
dan diminta kepadanya memperlihatkan uang-uang yang berhubungan dengan jabatan yang
dikuasainya.
Permintaan tersebut telah dipenuhi dan dengan disaksikan telah kami hitung dan terdapat
a. Uang kertas dan uang logam Rp. …………….
b. Sisa uang di Bank Rp. …………….
c. Materi-materi Rp. …………….
d. Uang tanggungan ( Warbasom ) Rp. …………….
e. Lain-lain surat berharga yang diizinkan Rp. …………….
------------------ +
Jumlah Rp. …………….
Jumlah sisa lebih/kurang menurut Buku Kas Umum pada waktu kami hitung ( periksa lampiran )
Rp. ………………….
Perbedaan lebih /kurang antara sisa kas dan sisa menurut buku Rp. ………………………
( dengan huruf : ……………………………………………………………………………..…………………)
Keterangan/kutipan penutupan Buku Kas Umum
Jumlah Penerimaan Rp. ………………….
Jumlah Pengeluaran Rp. ………………….
-----------------------
Saldo Rp. ………………….

Purwakarta, ..............................

Team Verifikasi :

1. SADIYAH, S.Pd M.Pd

(…………….……………)
NIP. 197204241996032002
Mengetahui : 2. AHMAD SAEPUL
Kepala .............................. (…………….……………)
NIP. 197706122000031003
3. BABAN BADRULALAM, ST
(…………….……………)
NIP. 196905312014121001
4. RANI MIRAWATI
(…………….……………)
NIP. 19861126 201412 2 002

.............................. 5. HERI SETIADI

(…………….……………)
NIP .............................. NIP. 19830809B201001 1 002
6. GUGUN RAYAGUNADI
(…………….……………)
NIP. 19830930 201412 1 001
7. ZAENAL MUTTAQIN
(…………….……………)
NIP. 19790322 201412 1 001
8. WAWAN RUKMAWAN, S.Kom
(…………….……………)
NIP. 19661031 199802 1 002
9. ANDI SALEH, S.AP
(…………….……………)
NIP. 19790220 201412 1 001
Hasil pemeriksaan Kas dan Tata Usaha keuangan memberikan alasan-alasan dapat dilaporkan
oleh bendaharawan :

1. Tempat penyimpanan uang brankas ada/tidak ada*)

2. Anak kunci kedua bendahara dan disimpan oleh Kepala Sekolah ada/tidak ada*)
3. Pengurusan uang disimpan dan dikerjakan bendahara ya/tidak*)
4. Buku kas yang dipergunakan Buku Kas Umum dan dikerjakan oleh bendahara ya/tidak*)
5. Keterangan buku polio pada buku kas ada/tidak ada*) dicatat keterangan banyaknya
polio dan angka polio. Dibubuhi paraf oleh bendaharawan.
6. Surat tanda kas pada tanggal …………………….. telah dicocokan buku kas
7. Keterangan penutup tiap akhir bulan dalam buku kas dikerjakan (belum/ sudah)*
sesuai dengan pengeluaran.
8. Daftar pemeriksaan kas (ada/tidak ada)*.
9. Penutupan dan pemeriksaan kas yang terakhir oleh bendaharawan sendiri
dilakukan tanggal ……………..
10. Pendataan semua penerimaan /pengeluaran dalam buku kas sudah/ belum*), tepat,
tertib, bersih sesuai pengeluaran.
11. a. Penerimaan Negara :
PPN sebesar Rp …………………… PPh sebesar Rp. ……………………
b. Penerimaan Negara PPn dan PPh tersebut (belum/ sudah)* dibukukan kedalam
Buku Kas Umum.
12. Pemeriksaan umum yang terakhir dilakukan pemeriksaan ekstra pada tanggal
…………………….. oleh tem verifikasi.
13. Pemeriksaan terakhir oleh instansi dari ……………………….. dilakukan pada tanggal
…………………. Oleh …………………….
14. Disamping Buku Kas Umum diselenggarakan juga buku-buku ;
a. ……………………….... b ………………………....
c. ……………………….... d. ………………………...
15. Petunjuk tentang tata buku menurut ………………… nomor ……………….. tanggal ………………
(belum/ sudah)* dilaksanakan sepenuhnya.
16. Bukti-bukti pembayaran (belum/ sudah)* sesuai
17. Penyimpanan uang dalam bank ; (tidak ada / ada)* Yaitu di …………………… Nomor
Rekening : ………………………..… dengan saldo Rp. ………………………...
18. Bunga Rp. ………………………..……………………
19. Setiap akhir tahun pelajaran /anggaran (tidak ada/ ada)* yang disetor ke Kas Negara.

Jenis Disetor Ke Kas Negara

Jumlah Keterangan
Penggunaan Tanggal Nomor

Kas kecil dan persekot kerja …………………………

20. Petunjuk tentang tata usaha keuangan yang telah diberikan oleh Dinas Pendidikan dan
Departemen Keuangan (belum/ sudah)* diselenggrakan bagaimana mestinya.
21. Petunjuk tentang tata usaha keuangan atasan bendaharawan (belum/ sudah)*
dilaksanakan sesuai dengan SK Mentri Keuangan Nomor 29 tahun 1984.
22. Fungsional Umuman pembelian beban sementara/ bebas/tepat, (sudah/ belum)* sesuai
menurut prosedur / peraturan.
23. Menurut pasal 78 ICW (ada/tidak ada)* jabatan rangkap yang terlarang.
24. Surat permintaan pembayaran Ke Bagian Keuangan …………………….. atau Melaui
……………………..kepada Bank …………………….. yang terakhir tanggal …………………….. oleh
Bendahara mengenai ……………………...
 25. Laporan triwulan / bulanan (belum/ sudah)* dilaksanakan sesuai peraturan terakhir
……………………..dikirim tanggal ……………………..Mengenai laporan Triwulan/ bulanan
……………….
26. Pengiriman Surat Pertanggungjawaban ( SPJ ) penggunaan (belum/ sudah)*
dilaksanakan sesuai dengan peraturan terakhir dikirim pada tanggal ……………………..
mengenai SPJ ……………………...
27. Syarat-syarat lebih lanjut yang diberikan kepada bendaharawan /atasan
bendaharawan :

1. Laporan bulanan harus dilaporkan

2. Untuk administrasi
3. ………………………..
4. ………………………..
5. ………………………..
6. ………………………..

Dengan menerima satu helai dari salinan pemeriksaan ini bendaharawan yang bersangkutan
berkewajiban untuk mentaati segala sesuatu yang tertera didalamnya.

Demikian verifikasi ini di buat dengan sesungguhnya atas sumpah pada waktu menjalankan
tugasnya .

Purwakarta, ..............................

Team Verifikasi :

1. SADIYAH, S.Pd M.Pd

(…………….……………)
NIP. 197204241996032002
Mengetahui : 2. AHMAD SAEPUL
Kepala .............................. (…………….……………)
NIP. 197706122000031003
3. BABAN BADRULALAM, ST
(…………….……………)
NIP. 196905312014121001
4. RANI MIRAWATI
(…………….……………)
NIP. 19861126 201412 2 002

.............................. 5. HERI SETIADI

(…………….……………)
NIP .............................. NIP. 19830809B201001 1 002
6. GUGUN RAYAGUNADI
(…………….……………)
NIP. 19830930 201412 1 001
7. ZAENAL MUTTAQIN
(…………….……………)
NIP. 19790322 201412 1 001
8. WAWAN RUKMAWAN, S.Kom
(…………….……………)
NIP. 19661031 199802 1 002
9. ANDI SALEH, S.AP
(…………….……………)
NIP. 19790220 201412 1 001
 REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : .............................

Nama Bendahara : .............................

Penerimaan dari tanggal ..................... s/d ..................... : Rp. ……………

Pengeluaran dari tanggal ..................... s/d ..................... : Rp. ……………
Saldo Buku : Rp. ……………

Saldo Kas / Bank

Terdiri dari :
a. Lembar Uang Kertas Rp. 100.000,- = Lbr : Rp. ……………
b. Lembar Uang Kertas Rp. 50.000,- = Lbr : Rp. ……………
c. Lembar Uang Kertas Rp. 20.000,- = Lbr : Rp. ……………
d. Lembar Uang Kertas Rp. 10.000,- = Lbr : Rp. ……………
e. Lembar Uang Kertas Rp. 5.000,- = Lbr : Rp. ……………
f. Lembar Uang Kertas Rp. 1.000,- = Lbr : Rp. ……………
g. Keping Uang Logam Rp. 500,- = Keping : Rp. ……………
h. Keping Uang Logam Rp. 100,- = Keping : Rp. ……………
i. Keping Uang Logam Rp. 50,- = Keping : Rp. ……………
j. Keping Uang Logam Rp. 25,- = Keping : Rp. ……………
k Keping Uang Logam Rp. 10,- = Keping : Rp. ……………

Jumlah Rp. ……………

Kertas Berharga dan bagian Kas yang di izinkan, Ordonasi, Wesel, Cek, saldo bank, materai
dan lain sebagainya. : Rp. ……………

Total Kas : Rp. ……………

Saldo Buku : Rp. ……………

Perbedaan Negatif / Positif sebesar : Rp. ……………

Penjelasan perbedaan : Rp. ……………

Purwakarta, ..............................

Mengetahui :
Kepala .............................. Bendahara

.............................. ..............................
NIP .............................. NIP ..............................
 DAFTAR REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENGELUARAN
BERDASARKAN BUKU KAS ………………………
TAHUN ANGGARAN ………..

No BULAN PENERIMAAN PENGELUARAN SISA KET

1 Januari
2 Februari
3 Maret

4 April

5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
JUMLAH

Purwakarta, ..............................

Mengetahui :
Kepala .............................. Bendahara

.............................. ..............................
NIP .............................. NIP ..............................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................
NIP : ..............................
Pangkat Gol/Ruang : ..............................
Jabatan : ..............................
Unit Kerja : ..............................
Alamat : ..............................
..............................
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan verifikasi
tanggal …………………………, di UPTD ………………………………… yang saya pimpin, tidak mempunyai
hutang kepada pihak ke tiga atau pihak manapun.
Bila dalam akhir verifikasi masih ada masalah keuangan diluar ketentuan, maka
menjadi tanggung jawab pribadi.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.

Purwakarta, ..............................

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

..............................
NIP ..............................