Aspek Hukum Pelayanan Kesehatan

(Rekam Medis,Informed Consent dan Rahasia Medis )

Fresley Hutapea SH.MH.MARS

1
 Dasar Hukum
1. UU no. 29 thn. 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. UU no. 36 thn. 2009 tentang Kesehatan
3. UU no. 44 thn. 2009 tentang Rumah Sakit
4. UU No. 36 thn. 2014 tentang Tenaga Kesehatan
5. Permenkes no. 24 thn. 2022 tentang Rekam Medis
6. Permenkes No 290 thn 2008 ttg Persetujuan Tindakan
kedokteran
7. Permenkes No. 36 thn. 2012 ttg Rahasia Kedokteran
8. Permenkes No. 69 thn. 2014 ttg Kewajiban RS dan Pasien
9. PP No 47 thn 2021 tentang Penyelengaraan Perumahsakitan

2
TRILOGI RAHASIA MEDIS BIDANG KESEHATAN

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS.

ASPEK HUKUM PERSETUJUAN TINDAKAN
PELAYANAN( INFORMED CONSENT )
ASPEK HUKUM RAHASIA MEDIS

3
 KEWAJIBAN TENAGA KESEHATAN
1. Memberikan pelayanan sesuai SOP, Standar dan aturan
yang berlaku
2. Memperoleh persetujuan dari penerima pelayanan
(Informed Consent )
3. Menjaga kerahasiaan (Rahasia Medis )
4. Membuat dan menyimpan catatan atau dokumen
pemeriksaan, asuhan dan tindakan yang dilakukan (RM
)
5. Merujuk penerima pelayanan ke Nakes yang
mempunyai Kompetensi dan Kewenangan yang sesuai
 ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
DALAM PELAYANAN KESEHATAN

5
 Materi Pembahasan
1. Pemahaman tentang Rekam Medis
2. Pengengaraan Rekam Medis Elektronik
3. Aspek hukum Rekam Medis
4. Kepemilikan dan kerahasiaan Rekam Medis
5. Pendokumentasian Rekam Medis
6. Pembukaan dan pelepasan Informasi

6
 REKAM MEDIS
Rekam Medis merupakan:
a. dokumen hukum yg bersifat permanen;
b. berisi informasi yang relevan dengan
layanan kesehatan pasien
c. informasi tersebut dicatat pada setiap
kontak dengan pasien;
d. pencatatan diteruskan selama dalam
perawatan pasien;
e. bisa dimanfaatkan oleh setiap anggota tim;
f. semua informasi bersifat rahasia.
7
 Mengapa Rumah Sakit harus
menyelenggarakan Rekam Medis
1. Mutu layanan medik kepada pasien sangat
tergantung dari kemampuan tim dlm meng-
komunikasikan informasi melalui dokumen.
2. Tujuan dokumentasi RM adalah agar rencana
layanan pasien tidak mengalami fragmentasi,
pengulangan, keterlambatan atau kelupaan.
Atas dasar itu setiap anggota tim dituntut
mampu mendokumentasikan secara akurat, tepat
waktu dan dengan cara yang efektif
(Potter and Perry, 2001)
 PENGATURAN REKAM MEDIS
(PMK 24 th 2022)

❑ Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

❑ Rekam Medis Elektronik(RME ) adalah Rekam Medis

yang dibuat dengan menggunakan sistem elektronik
yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan Rekam Medis.

❑ Sistem Elektronik adalah serangkaian perangkat dan

prosedur elektronik yang berfungsi mempersiapkan,
mengumpulkan, mengolah, menganalisis, menyimpan,
menampilkan, mengumumkan, mengirimkan, dan/atau
menyebarkan informasi elektronik.
 PENGATURAN REKAM MEDIS
(PMK 24 th 2022)
❑ Penyelenggara Sistem Elektronik adalah setiap orang,
penyelenggara negara selain Kementerian Kesehatan, badan
usaha, dan masyarakat, yang menyediakan, mengelola, dan/atau
mengoperasikan Sistem Elektronik secara mandiri maupun
bersama-sama kepada pengguna Sistem Elektronik untuk keperluan
dirinya dan/atau keperluan pihak lain. meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan;
❑ Tujuan pengaturan RM adalah
a. meningkatkan mutu pelayanan kesehatan;
b. memberikan kepastian hukum dalam penyelenggaraan
dan pengelolaan Rekam Medis;
c. Menjamin keamanan,kerahasiaan, keutuhan,dan
ketersediaan data Rekam Medis; dan
d. mewujudkan penyelenggaraan dan pengelolaan Rekam
Medis yang berbasis digital dan terintegrasi.
 PENGATURAN REKAM MEDIS
(PMK 24 th 2022)
❑ Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib menyelenggarakan
Rekam Medis Elektronik (RME).
❑ Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fayankes) terdiri atas:
a. tempat praktik mandiri dokter, dokter gigi, dan/atau Tenaga
Kesehatan lainnya;
b. puskesmas;
c. klinik;
d. rumah sakit;
e. apotek;
f. laboratorium kesehatan;
g. balai; dan Fayankes lain yg ditetapkan oleh Menteri.

❑ Kewajiban penyelenggaraan RME juga berlaku bagi Fasyankes yang

menyelenggarakan pelayanan telemedisin.
❑ RME : salah satu subsistem dari sistem informasi Fasyankes yang
terhubung dengan subsistem informasi lainnya di Fasyankes
 NILAI-NILAI REKAM MEDIS
A – Administrasi
L – Legal
F – Finansial
R – Riset
E – Edukasi
D – Dokumen

12
 DATA PENTING DARI REKAM MEDIS
1. KOMPONEN IDENTIFIKASI (nama lengkap,tempat & tanggal lahir, jenis
kelamin,status perkawinan,pekerjaan; dan nomer tanda pengenal (social
security number).
2. KOMPONEN SOSIAL. Suku atau etnik, bangsa status dalam
keluarga,keterangan keluarga (family information) aktifitas sosial
(community activities, sikap (attitude); dan status sosial.
3. KOMPONEN MEDIKAL riwayat sakit; pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratoris, pemeriksaan Rontgent, laporan konsultasi,terapi
yangdiberikan,laporan kemajuan (progress reports),perintah
dokter;informed consent;laporan anestesi, operasi dan
patologi),dokumen/catatan keperawatan; dan laporan lain-lain selama
dirawat.
4. KOMPONEN FINANSIALnama majikan atau perusahaan tempat bekerja;
nama perusahaan asuransi yang diikuti, jenis cakupan asuransi; dancara
pembayaran.

13
 MANFAAT REKAM MEDIS :
1. Alat komunikasi : dokter dgn dokter / tenaga Kesehatan lainnya
2. Sumber informasi medis pasien, dokter dan saryankes
3. Dasar perencanaan pengobatan / perawatan pasien
4. Bukti tertulis atau segala tindakan pelayanan
5. Bahan analisa dan evaluasi pelayanan
6. Perlindungan hukum pasien, dokter dan RS
7. Data untuk penelitian
8. Dasar perhitungan pembiayaan
9. Bahan pelaporan
10. Bukti di Pengadilan,dll
14
 PENYELENGGARAAAN RME

Penyelenggaraan RME di Fasyankes dilakukan :

a. Masing masing oleh unit kerja tersendiri atau
disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan
masing- masing Fasyankes.
b. Sejak Pasien masuk sampai Pasien pulang, dirujuk,
atau meninggal dunia .
c. Fasyankes harus menyusun SPO penyelenggaraan
RME disesuaikan dengan kebutuhan dan sumber
daya masing-masing Fasyankes
d. Mengacu pada pedoman RME yang ditetapkan
Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kemenkes
 PENYELENGGARAAAN RME

❑ Menteri memfasilitasi penyelenggaraan RME di Fasyankes dengan

penyediaan: Sistem Elektronik pada penyelenggaraan RME,
platform layanan dan standar interoperabilitas dan integrasi
data kesehatan.
❑ Penyediaan dimaksud dilakukan Menteri berkoordinasi dengan
kementerian/lembaga terkait dan Pemda
❑ Sistem Elektronik pada RME yang dikembangkan oleh
Kemenkes, Fasyankes sendiri, atau Penyelenggara Sistem
Elektronik melalui kerja sama.
❑ Penyelenggaraan RME dengan menggunakan Sistem Elektronik
yang dikembangkan Kemenkes dengan mengajukan permohonan
tertulis kepada Kemenkes
❑ Penyelenggara Sistem Elektronik pada RME harus terdaftar sebagai
pada sektor kesehatan di kementerian yang bertanggung jawab
pada bidang komunikasi dan informatika.
❑
 PENYELENGGARAAAN RME

❑ Sistem Elektronik dalam penyelenggaraan RME harus memiliki

kemampuan kompatibilitas dan/atau interoperabilitas.
❑ Kompatibilitas adalah kesesuaian Sistem Elektronik yang satu dengan
Sistem Elektronik yang lainnya.
❑ Interoperabilitas adalah kemampuan Sistem Elektronik yang berbeda
dapat bekerja secara terpadu melakukan komunikasi atau pertukaran
data dengan yang lain,.
❑ Interoperabilitas mengacu kepada standar sistem elektronik yang
diselenggarakan oleh Kemenkes sesuai ketentuan yang berlaku
❑ Sistem Elektronik harus mengacu kepada variabel dan meta data yang
ditetapkan oleh Kemenkes
❑ Variabel adalah elemen data yg pada Sistem Elektronik RME.
❑ Meta data meliputi definisi, format, dan kodifikasi.
 REGISTRASI PENYELENGARA RME

❑ Fasyankes penyelenggara RME atau Penyelenggara

Sistem Elektronik wajib melakukan registrasi Sistem
Elektronik yang digunakannya di Kemenkes dengan
melampirkan dokumen yaitu :
1. nama Sistem Elektronik;
2. dokumentasi sistem;
3. fitur/fungsi yang tersedia;
4. lokasi penyimpanan data;
5. variabel dan meta data; dan
6. daftar Fasyankes pengguna jika digunakan oleh
Fasyankes lain.
❑ Bila terjadi perubahan data pada dokumen registrasi harus
melaporkan kepada Kemenkes
❑
 PERSYARATAN HUKUM REKAM MEDIS

1. Kelengkapan (semua hrs tercatat dan terdokumentasi)

2. Keakuratan (semua data hrs sesuai dg fakta yg sebenarnya
3. Ketepatan waktu (dicatat pada waktu dilaksanakan, pakai
jam,tgl, bln, dan th)
4. Diisi / dicatat oleh dokter dan perawat, diparaf dan tanda
tangan (kalau salah di coret,tdk boleh di tip ex)
5. Disimpan petugas RM dengan baik sesuai urutan MR
6. Pengelolaan oleh pimpinan sarana kesehatan (pengelolaan
dan penyajian)

19 19
 SPM Rekam Medis
( Permenkes 129 /2008)
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelahselesai pelayanan (100%)

2. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

rawat jalan <10 menit

3. Kelengkapan iformed consent setelah mendapat

informasi yang jelas (100 % )

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik

pelayanan rawat Inap <15 menit
 ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
1 Tanggung jawab terhadap Rekam Medis:
- Dr /Drg yang merawat
- Nakes tertentu
- Petugas perekam medis dan Infokes
- Pimpinan Fasyankes ( Pimpinan Rumah Sakit )
2. Kepemilikan RM:
- Berkas RM milik fasyankes
- Isi RM milik pasien di buat dalam ringkasan RM
- Ringkasan RM dpt diberikan pd pasien/ kuasa persetujuan pasien)
3. Rahasia RM:
- Informasi (Identitas,Diagnosis,Riwayat ) oleh Dr/ Drg (izin pasien )
- Nakes tertentu, Petugas RM
- Pimpinan fasyankes
4. Alat bukti & PN:
- Keterangan ahli (187 KUHP)
- Surat (187 KUHP)
 ASPEK HUKUM PEMANFAATAN REKAM MEDIS

Awalnya, dokumen medis dibuat untuk me- menuhi

kepentingan health care provider !!!
Namun dalam perkembangannya, juga dapat
dimanfaatkan oleh:
1. Pihak pasien.
2. Pihak ketiga (baik individu atau lembaga).
3. Pihak penegak hukum.

22
 PELAKSANAAN KEGIATAN RME
❑ Kegiatan penyelenggaraan RME paling sedikit terdiri atas:
a. registrasi Pasien;
b. pendistribusian data Rekam Medis Elektronik;

c. pengisian informasi klinis;

d. pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik;

e. penginputan data untuk klaim pembiayaan;

f. penyimpanan Rekam Medis Elektronik;

g. penjaminan mutu Rekam Medis Elektronik; dan

h. transfer isi Rekam Medis Elektronik.

❑ RME ttg pengisian informasi klinis oleh Nakes pemberi pelayanan

kesehatan.sedangkan yang lainnnya oleh Tenaga Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan (PMIK) dan berkoordinasi dengan unit kerja lain.
❑ Bila terdapat keterbatasan tenaga PMIK dapat dilakukan oleh Nakes
lain yang mendapatkan pelatihan pelayanan RME
❑ RME pada tempat praktik mandiri dokter dan dokter gigi, atau tempat
praktik mandiri Nakes lain, menjadi tanggung jawab Nakes tersebut.
 Registrasi Pasien
❑ Registrasi Pasien kegiatan pendaftaran berupa pengisian data
identitas dan data sosial Pasien rawat jalan, rawat darurat, dan
rawat inap.
❑ Data identitas paling sedikit berisi nomor Rekam Medis, nama
Pasien, dan Nomor Induk Kependudukan (NIK).
❑ Bila pasien tidak memiliki atau tidak diketahui identitasnya
maka, berdasarkan
a. Surat Pengantar dari institusi penyelenggaraan urusan
rehabilitasi sosial, jaminan sosial, pemberdayaan sosial,
perlindungan sosial, dan penanganan fakir miskin, atau
b. institusi urusan kependudukan dan pencatatan sipil, sesuai
peraturan.yang berlaku
❑ Data sosial paling sedikit meliputi agama, pekerjaan,pendidikan
dan status perkawinan.
 Pendistribusian data RME
❑ Redistributions data RME adalah kegiatan pengiriman data RME dari
satu unit pelayanan ke unit pelayanan lain di Fayankes
❑ Pengisian informasi klinis kegiatan pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan kesehatan lain yang telah dan akan diberikan kepada
Pasien.
❑ Pencatatan dan pendokumentasian harus lengkap, jelas, dan
dilakukan setelah Pasien menerima pelayanan kesehatan dengan
mencantumkan nama, waktu, dan tanda tangan Tenaga Kesehatan
pemberi pelayanan kesehatan.
❑ Pencatatan dan pendokumentasian harus dilakukan secara berurutan
pada catatan masing-masing Nakes pemberi pelayanan kesehatan
sesuai dengan waktu pelayanan kesehatan yang diberikan.
❑ Bila terjadi kesalahan pencatatan atau pendokumentasian dalam
pengisian informasi klinis, Nakes pemberi pelayanan kesehatan dapat
melakukan perbaikan.
 Pengisian informasi klinis
❑ Pengisian informasi klinis oleh Nakes pemberi
pelayanan kesehatan pada Fasyankes yang memiliki lebih
dari satu jenis Nakes sebagai pemberi pelayanan
kesehatan, harus dilakukan secara terintegrasi.
❑ Pengisian informasi klinis secara terintegrasi merupakan
pengisian RME dalam satu dokumen yang meliputi
beberapa catatan/informasi kesehatan Pasien dari Nakes
pemberi pelayanan kesehatan, dan waktu pemberian
pelayanan kesehatan secara berurutan.
❑ Nakes pemberi pelayanan kesehatan di Fasyankes
tingkat pertama dapat melakukan pengisian informasi klinis
dalam data keluarga (family folder) dengan tetap
mempertimbangkan privasi masing-masing anggota
keluarga.
 Pengolahan Informasi RME
❑ Pengolahan informasi RME terdiri : pengkodean; pelaporan; dan
penganalisisan.
❑ Pengkodean adalah kegiatan pemberian kode klasifikasi klinis sesuai dengan
klasifikasi internasional penyakit dan tindakan medis yang terbaru/International
Statistical Classification of Disease and Related Health Problems, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
❑ Pelaporan terdiri atas:
a. pelaporan internal Fasilitas Pelayanan Kesehatan; dan
b. pelaporan eksternal dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan kepada dinas
kesehatan, Kementerian Kesehatan, dan pemangku kepentingan terkait.
❑ Penganalisisan dilakukan terhadap data Rekam Medis Elektronik secara
kuantitatif dan kualitatif.
❑ Fasyankes dengan alasan tertentu tidak dapat menyelenggarakan RME harus
melakukan pengindeksan yaitu pengelompokan data berupa indeks:
a. nama Pasien;
b. alamat;
c. jenis penyakit;
d. tindakan/operasi; dan
e. kematian.
 Penginputan data untuk klaim
Penginputan data untuk klaim pembiayaan merupakan
kegiatan penginputan kode klasifikasi penyakit pada
aplikasi pembiayaan berdasarkan hasil diagnosis dan
tindakan yang ditulis oleh Tenaga Kesehatan pemberi
pelayanan kesehatan sesuai dengan Rekam Medis, dalam
rangka pengajuan penagihan biaya pelayanan.
 Penyimpanan data RME
❑ Penyimpanan RME kegiatan penyimpanan data Rekam Medis pada
media penyimpanan berbasis digital pada Fasyankes harus menjamin
keamanan, keutuhan, kerahasiaan, dan ketersediaan data RME.
❑ Media penyimpanan berbasis digital berupa:
a. server;
b. sistem komputasi awan (cloud computing) yang tersertifikasi
sesuai dengan ketentuan dan/atau
c. media penyimpanan berbasis digital lain berdasarkan
perkembangan teknologi dan informasi yang tersertifikasi.
❑ Fasyankes yang melakukan penyimpanan melalui media penyimpanan
berbasis digital wajib memiliki cadangan data (backup system)
ketentuan:
a. diletakkan pada tempat yang berbeda dari lokasi Fasyankes;
b. dilakukan secara periodik; dan
c. Dituangkan. dalam SPO masing-masing Fasyankes.
 Penyimpanan data RME

❑ RME yang disimpan oleh Fasyankes harus terhubung

terinteroperabilitas dengan platform layanan interoperabilitas dan
integrasi data kesehatan yang dikelola oleh Kemenkes.
❑ Bila terdapat keterbatasan sumber daya pada Fasyankes maka
penyimpanan RME dapat dilakukan melalui kerja sama dengan
Penyelenggara Sistem Elektronik memiliki fasilitas penyimpanan p
data di dalam negeri. harus mendapatkan rekomendasi Kemenkes
❑ Penyelenggara Sistem Elektronik dilarang membuka,
mengambil, memanipulasi, merusak, memanfaatkan data, dan
hal lain yang merugikan Fasyankes. dituangkan dalam bentuk
pakta integritas atau NonDisclosure Agreement dalam perjanjian
kerja sama.
❑ Fasyankes harus memperoleh akses yang tidak terbatas
terhadap data Rekam Medis Elektronik yang disimpan.
 Penjaminan mutu dan Transfer isi RME.
❑ Penjaminan mutu dilakukan secara internal oleh Fasyankes
adalah merupakan audit mutu RME. yang dilakukan berkala
oleh tim reviu Rekam Medis yang dibentuk oleh pimpinan
Fasyankes dan dilakukan sesuai dengan pedoman RME.
❑ Pemerintah dapat melakukan audit mutu RME. dan dapat

melibatkan pihak terkait, sebagai bagian dari pembinaan dan

pengawasan.
▪ Transfer isi RME adalah. merupakan kegiatan pengiriman
Rekam Medis dalam rangka rujukan pelayanan kesehatan
perorangan ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan penerima rujukan.
❑ Transfer isi RME. dilakukan melalui platform layanan

interoperabilitas dan integrasi data kesehatan yang dikelola

oleh Kemenkes
 Kepemilikan dan Isi Rekam Medis
❑ Dokumen Rekam Medis milik Fasyankes
❑ Fasyankes bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan/atau
penggunaan oleh orang, dan/atau badan yang tidak berhak terhadap
dokumen Rekam Medis
❑ Isi Rekam Medis milik Pasien.
❑ Isi Rekam Medis paling sedikit terdiri atas:
a. identitas Pasien;

b. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang;

c. diagnosis, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan
kesehatan; dan
d. nama dan tanda tangan Nakes pemberi pelayanan kesehatan.

❑ Isi Rekam Medis disampaikan kepada Pasien. dan dapat juga kepada
keluarga terdekat atau pihak lain dgn persetujuan pasien
❑ Penyampaian Rekam Medis kepada keluarga terdekat dalam hal:
a. Pasien di bawah umur 18 (delapan belas) tahun; dan/atau

b. Pasien dalam keadaan darurat.

 Kepemilikan dan Isi Rekam Medis

❑ Rekam Medis harus dibuat oleh penanggung jawab pelayanan

diberikan kepada pasien rawat inap dan rawat darurat pada saat
pulang, atau kepada Fasyankes penerima rujukan dapat juga diberikan
kepada Pasien rawat jalan apabila dibutuhkan.
❑ Rekam Medis diberikan kepada Fasyankes penerima rujukan menjadi
bagian dari surat rujukan dalam sistem rujukan pelayanan kesehatan
❑ Rekam Medis diberikan saat Pasien pulang berupa surat yang
dikirimkan dan diterima dalam bentuk elektronik dengan menggunakan
jaringan komputer atau alat komunikasi elektronik lain termasuk ponsel
atau dalam bentuk tercetak.
❑ Isi Rekam Medis Elektronik terdiri atas:
a. dokumentasi administratif; dan

b. dokumentasi klinis.
❑ Dokumentasi administrative berisi dokumentasi pendaftaran.
❑ Dokumentasi klinis berisi seluruh dokumentasi pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada Pasien di Fasyankes.
 Kepemilikan dan Isi Rekam Medis

❑ Fasyankes dapat mengembangkan isi RME sesuai dengan

kebutuhan pelayanan kesehatan dan
❑ Ketentuan ttg isi RME diatur dalam pedoman RME.
❑ Fasyankes harus membuka akses seluruh isi RME ke Kemenkes.
❑ Kemenkes berwenang melakukan pemanfaatan dan penyimpanan
isi RME dalam rangka pengolahan data kesehatan.
❑ Pengolahan data kesehatan dilaksanakan untuk pengembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi, dan/atau pembuatan kebijakan
bidang kesehatan, dengan memperhatikan prinsip kedokteran
berbasis bukti (evidence based), etika kedokteran, dan ketentuan
peraturan perundang- undangan.
❑ Data kesehatan yg dilakukan pengolahan selain berasal dari data
RME, juga dapat berasal dari data lain di Fasyankes dan/atau
institusi lain.
 Keamanan dan Perlindungan Data

▪ RME harus memenuhi prinsip keamanan data dan informasi

kerahasiaan;integritas; dan ketersediaan.
❑ Kerahasiaan adalah jaminan keamanan data dan informasi dari
gangguan pihak internal maupun eksternal yang tidak memiliki hak
akses, sehingga data dan informasi yang ada dalam RME terlindungi
penggunaan dan penyebarannya.
❑ Integritas adalah jaminan terhadap keakuratan data dan informasi
yang ada dalam RME dan perubahan terhadap data hanya boleh
dilakukan oleh orang yang diberi hak akses untuk mengubah.
❑ Ketersediaan adalah jaminan data dan informasi yang ada dalam RME

dapat diakses dan digunakan oleh orang yang telah memiliki hak akses
yang ditetapkan
❑ Demi keamanan dan perlindungan data RME, Pimpinan Fasyankes

memberikan hak akses kepada Nakes dan/atau tenaga lain

 Hak Akses RME
❑ Pemberian hak akses oleh pimpinan Fasyenkes menjadi bagian dari kebijakan
SPO penyelenggaraan RME ditetapkan oleh pimpinan Fasyankes.
❑ Hak akses terdiri atas hak untuk:
a.penginputan data;
b.perbaikan data; dan
c. melihat data.
❑ Penginputan data adalah pengisian data administratif dan data klinis Pasien,
yang dilakukan oleh Nakes pemberi pelayanan kesehatan dan petugas
administrasi, PMIK sesuai dengan kewenangan bidang masing- masing.
❑ Perbaikan data dilakukan apabila terjadi kesalahan dalam penginputan data
administratif dan data klinis pasien., dilakukan oleh Nakes pemberi pelayanan
kesehatan dan petugas administrasi,PMIK dengan batas waktu paling lama 2x24
jam sejak data diinput. (Bila melebihi tenggat waktu maka perbaikan dilakukan
setelah mendapatkan persetujuan PMIK dan/atau pimpinan Fasyankes.
❑ Melihat data adalah kegiatan yang dilakukan oleh tenaga internal Fasyankes
untuk mendapatkan informasi terkait data di dalam RME untuk keperluan
pelayanan atau administrasi.
 Tanda Tangan Elektronik pada RME

❑ Hak akses diatur dalam kebijakan pimpinan Fasyankes

dengan memperhatikan prinsip keamanan data dan
informasi
❑ Pemberian hak ases dalam rangka keamanan dan
perlindungan data, penyelenggaraan RME dapat dilengkapi
dengan tanda tangan elektronik.
❑ Tanda tangan elektronik digunakan sebagai alat verifikasi
dan autentifikasi atas isi Rekam Medis Elektronik dan
identitas penanda tangan sesuai peraturan.
 Jangka Waktu Penyimpanan data RM

❑ Penyimpanan data RME di Fasyankes dilakukan

paling singkat 25 (dua puluh lima) tahun sejak tanggal
kunjungan terakhir Pasien.
❑ Setelah batas waktu berakhir, data RME dapat
dikecualikan untuk dimusnahkan apabila data tersebut
masih akan dipergunakan atau dimanfaatkan.
❑ Pemusnahan RME dilakukan sesuai dengan ketentuan
❑ Ketentuan lebih lanjut mengenai penyelenggaraan
RME diatur dalam pedoman Rekam Medis Elektronik
yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal.
 Pembinaan dan pengawasan

❑ Menteri, gubernur, dan bupati/walikota melakukan pembinaan dan

pengawasan terhadap penyelenggaraan RME sesuai dengan
kewenangan masing-masing dan peraturan dapat melibatkan pihak lain
yang terkait.
❑ Pembinaan dan pengawasan dalam pelaksanaan RME diarahkan untuk

menjamin dan meningkatkan mutu pelayanan RME

❑ Pembinaan dan pengawasan dapat dilakukan melalui:

a.sosialisasi;

b.monitoring dan evaluasi; dan/atau

c.bimbingan teknis.

❑ Menteri dapat mengenakan sanksi administratif terhadap Fasyankes

yang melakukan pelanggaran dilaksanakan melalui Direktur Jenderal.

SANKSI THD PELAKSANAAN RM

❑ Sanksi administrative berupa:

a. teguran tertulis; dan/atau
b. rekomendasi pencabutan atau pencabutan status akreditasi.
❑ Sanksi administratif dikenakan berdasarkan.laporan dugaan
pelanggaran yang berasal dari:
❑ pengaduan; dan/atau

❑ hasil monitoring dan evaluasi.

❑ Laporan dugaan pelanggaran disampaikan kepada Direktur

Jenderal.dapat dilakukan oleh perorangan, kelompok, dan/atau
institusi/lembaga/instansi/ organisasi.
❑ Pengaduan harus memenuhi persyaratan dilakukan secara
tertulis,memiliki uraian peristiwa yang dapat ditelusuri faktanya.
❑ Pengaduan paling sedikit memuat:
a. nama dan alamat lengkap pihak yang diadukan; dan

b. keterangan yang memuat fakta, data, atau petunjuk terjadinya

pelanggaran.
Ketentuan lain ttg Rekam medis

❑ Seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus

menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik sesuai
dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini paling
lambat pada tanggal 31 Desember 2023.
❑ Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku,
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
PERSETUJUAN TINDAKAN PELAYANAN
(INFORMED CONSENT )

42
 PERSETUJUAN TINDAKAN PELAYANAN
1.Persetujuan Tindakan Pelayanan
2.Hubungan Nakes dengan pasien
3.Aspek Hukum Persetujuan Tindakan
◦ Penjelasan medis
◦ Cara pemberian informasi
◦ Bentuk persetujuan

43
PENGERTIAN INFORMED CONSENT

“consent”arti: persetujuan, izin, menyetujui, memberikan izin

wewenang kpd seseorang utk melakukan sesuatu.
“informed consent”arti: suatu izin (consent) / pernyataan setuju
dari pasien yg diberikan dgn bebas dan rasional, sesudah
mendapatkan informasi dari dokter dan yg sudah dimengerti
Bentuk informed consent
a)Dengan dinyatakan (express)
✓ Secara lisan (oral)
✓ Secara tertulis (written)
b)Tersirat atau dianggap diberikan (implied or tacit consent)
✓ Dalam keadaan biasa (normal or constructive consent)
✓ Dalam keadaan gawat darurat (emergency)

44
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(PERMEN KES : 290/MENKES/PER/III/2008)

Persetujuan tindakan kedokteran : persetujuan oleh

pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap menyesuaikan tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien.
Keluarga terdekat: suami atau istri, ayah atau ibu
kandung, saudara kandung atau pengampunya.(garis
keturunan semenda )
Tindakan kedokteran atau tindakan kedokteran gigi:
tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terupetik
atau rehabilitasi yang dilakukan dokter atau dokter
gigi.
45
 GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM)
1. Persetujuan umum adalah persetujuan oleh pasien
tentang segala sesuatu yang menyangkut pelayanan,
tata tertib, hak privasi, hak milik pribadi selama di
Rumah Sakit
2. Ruang lingkup pengobatan mana yg masuk dalam
persetujuan umum
3. Ruang Lingkup pengobatan mana memerlukan
persetujuan khusus (informed consent)
Dokumentasi Persetujuan Umum masuk dalam
rekam medis pasien karna isinya menyangkut
Identitas dan data pribadi pasien

46
 PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
Nama Pasien : No. Rekam Medis :

Jenis Kelamin : P/L Kelas Perawatan :

Tanggal Lahir : Jenis Pembayaran : Tunai/ Jaminan

…………………………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku pasien/keluarga/wali pasien*

Rumah Sakit :
Nama : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
No Telpon : ……………………………………………………………………………………

telah mendapat informasi yang cukup, telah mengerti dan memahami ketentuan-ketentuan yang berlaku
di Rumah Sakit, dengan ini saya menyatakan setuju mematuhi :

1. TATA TERTIB, HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN : yang berlaku di Rumah Sakit.

2. PELAYANAN KESEHATAN : Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dilakukan atas indikasi

medis, meliputi preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif (a.l. pemeriksaan umum, pemeriksaan
47
rontgen/radiologi, pemeriksaan laboratorium, pengobatan rutin, perawatan, terapi bermain pada
 2) Memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menyerahkan tagihan dan rincian biaya
kepada perusahaan penjamin biaya/perusahaan asuransi/verifikator asuransi sesuai
Lanjutan General Consent
ketentuan yang berlaku.
3) Rumah Sakit berhak menagih langsung kepada pasien/keluarga/wali biaya perawatan
dan pengobatan yang dikecualikan/tidak ditanggung oleh asuransi/perusahaan penjamin
dan atau selisih biaya yang dijamin.
4) Pasien/keluarga/wali wajib membayar biaya pelayanan sebagaimana diatur pada butir
3) sesuai ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit.
c. Kuitansi/Bukti Pembayaran :
1) Kuitansi/bukti pembayaran, baik pasien dengan pembayaran tunai maupun untuk
keperluan klaim asuransi BPJS/asuransi lainnya/jaminan perusahan hanya dikeluarkan 1
(satu) kali oleh Rumah Sakit dalam bentuk kuitansi/bukti pembayaran asli tanpa
salinan/fotokopi.
2) Dalam hal pasien memiliki lebih dari 1 (satu) penjamin biaya yang membutuhkan
kuitansi/bukti pembayaran, maka pasien/keluarga/wali agar menghubungi pihak
penjamin biaya utama untuk mendapatkan salinan fotokopi (Salinan/fotokopi
kuitansi/bukti pembayaran dikeluarkan oleh pihak penjamin biaya utama).

Demikian Surat Persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab tanpa ada
paksaan dari siapapun dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanda Tangan dan Nama

(wali jika psien <18 tahun) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal
48
CONTOH : KOMUKASI EFEKTIF DLM
GENERAL CONSENT
Komukasi Efektif : komunikasi antara Pemberi informasi ( Petugas RS )
dengan Penerima informasi (Pasien.Keluarga terdekat ) tentang hal-
hal yg berkaitan dgn pelayanan Kesehatan di RS meliputi :
1. Tata Tertib RS.
2. Hak dan Kewajiban,
3. Upaya kesehatan pelayanan/tindakan pelaynan
4. Informasi dan rahasia kesehatan pasien
5. barang pribadi,
6. pembiayaan dan prosedurenya
7. dan lain lain sehingga diharapkan pengisian General Consent
49
( sesuai data yg sebenarnya)
 CONTOH GENERAL CONSENT
Persetujuan Pelepasan Informasi
1. Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk
Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di
gunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit akan menjamin
kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi
tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau
lembaga pemerintah
3. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada
anggota keluarga saya kepada:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
50
 PEMBERI INFORMASI:
1. Pemberian informasi tertulis atau lisan ditandatangai yang
berhak yaitu dokter/nakes yang merawat
2. Dokter yg merawat/pemeriksaan/operator bertanggung
jawab untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut
diperoleh secara benar dan layak
3. Dokter dapat mendelegasikan proses pemberian informasi
dan penerimaan persetujuan namun tanggung -jawab tetap
berada pada dokter pemberi delegasi (DPJP) untuk
memastikan bahwa persetujuan diperoleh secara benar dan
layak
4. Persetujuan liasan atau Gerakan tertentu dan keadaan
darurat tdk perlu ada Persetujuan
 PERSETUJUAN TINDAKAN PELAYANAN

PASIEN/ KELUHAN DOKTER/NAKES

KELUARGA LAINNYA T

INFORMASI

52
KEPUTUSAN
SETUJU MENOLAK
(CONSENT) (REFUSAL)

• MENGERTI
• MENGERTI AKIBAT.
TIDAK MENGERTI
• TIDAK MENGERTI
• TIDAK TAHU
 Penjelasan Tindakan Pelayanan Kesehatan
1. Penjelasan langsung Dr/Drg yg merawat.kepada pasien atau
keluarga terdekat (baik diminta atau tidak)
2. Pasal 45 UU Praktik Kedokteran → batasan minimal informasi
yang diberikan kepada pasien:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan risikonya
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
3.Penjelasan Kondisi pasien,usulan pengobatan,nama dr/dgatau
nakes lainnya,potensi manfaat dan kekuaranganya,kenungkinan
keberhasilan dan masalah yg timbul selama pengobatan dan
resiko bika tidak diobati
53
 SUBSTANSI PENJELASAN MEDIS OLEH DOKTER

1. Diagnosis dan tata cara tindakan medis meliputi :

• Temuan klinis dari hasil pemeriksaan

• Diagnosis penyakit, atau bila belum ditegakkan maka sekurang-kurangnya diagnosis kerja
dan diagnosis banding.
• Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan medis.
• Prognosis tindakan dilakukan atau tidak dilakukan.

2. Tujuan tindakan medis yang dilakukan :

• Tujuan tindakan medis yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik, terapeutik ataupun
rehabilitatif.
• Tata cara pelaksanaan tindakan medis yang akan dialami pasien selama dan sesudah
tindakan serta efeksamping atau ketidaknyamanan yang mungkin terjadi.
• Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan (resiko dan komplikasi atau keadaan tak
terduga)

3. Alternatif tindakan lain dan resikonya meliputi :

• Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya

• Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi yang dapat terjadi
4. Penjelasan tentang resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi adalah
semua resiko dan komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan
kedokteran yang dilakukan kecuali :

• Resiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum.

• Resiko dan komplikasi yang sangat jarang tejadi atau yang
dampaknya sangat ringan.
• Resiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya
(unforeseeable).

5. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan meliputi :

• Prognosis tentang hidup – matinya

• Prognosis tentang fungsinya
• Prognosis tentang kesembuhan
6. Penjelasan tentang perkiraan biaya :

• Biaya kelas rawatan yang dipilih misal kelas 3, kelas 2, kelas

1 atau VIP.
• Biaya jenis harga obat misal obat generik atau obat paten.
• Biaya jenis pemeriksaan penunjang misal biaya rontgen
atau biaya laboratorium.
• Biaya jenis tindakan medis atau alternatifnya.
• Biaya bila ada perluasan tindakan.
 Bentuk Persetujuan Tindakan Kedokteran
. Persetujuan Tertulis
1

• Tindakan Medis beresiko tinggi.

• Tindakan-tindakan yang sulit diprediksi hasilnya.
2. Persetujuan LisaN
• Penjelasan tindakan telah disampaikan dan pasien atau keluarga
melakukan:
• Mengiyakan.
• Mengangguk kepala.
• Mengedip mata.
• Menggerakan tangan.
• Diam (berarti mengerti).
Tanpa Persetujuan
3.

• Dalam kondisi gawat darurat.

• Pasien masih anak-anak.
• Pasien tidak sadar.
• Tdk cakap secara hukum.
• Perluasan Tindakan bedah.
 CARA PEMBERIAN PENJELASAN MEDIS

Penjelasan yang diberikan oleh dokter kepada pasien atau keluarga terdekat.
dan yang perlu diperhatikan:

1.Penjelasan harus diberikan langsung kepada pasien yang kompeten

atau keluarga terdekat / wali atau pengampu pasien.
2.Informasi diberikan dlm konteks nilai, budaya latar belakang pasien
dapat menggunakan alat bantu, seperti leaflet atau bentuk publikasi
3.Penjelasan wajib diberikan diminta atau tidak diminta.
4.Penjelasan harus secara lengkap dengan bahasa yang mudah
dimengerti/dipahami pasien.
5.Penjelasan harus disesuaikan dgn latar belakang (kultur budaya,
sosial, ekonomi, agama, keadaan jiwa/psikis) pasien.
6.Bila tidak memahami bahasa Indonesia pergunakan penterjemah
atau bahasa yang dapat dimengerti
7. Penerima informasi mampu memahami informasi dengan jelas, dan
mempercayai mempertahankan pemahaman informasi tersebut untuk
waktu yang cukup lama . menganalisisnya ,menggunakannya untuk
membuat keputusan secara bebas
PERSETUJUAN PERJANJIAN

PERPSETUJUAN ≠ PERJANJIAN
- Sukarela - Kesepakatan bersama (1320,1338 KUHP
- Kemauan Sendiri ………… - Menjadi UU bagi yg membuat
- dapat dicabut kapan saja

Jadi Persetujuan tindakan dalam pelayanan kesehatan

bukanlah Perjanjian tapi Persetujuan sepihak dari pasien
Dalam kenyataannya sering sekali Informed Consent dibuat
seolah olah perjanjian ditandatangi Dokter yang merawat
sehingga bertentangan dengan Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran yang dibuat KKI dan juga prinsip Deklarasi Lisbon

59
 PERSETUJUAN TINDAKAN DIANGGAP SAH
Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten.
1. Usia 18 tahun atau telah pernah menikah.
2. Anak-anak usia 16 tahun dan 18 tahun dapat membuat
persetujuan tindakan kedokteran tertentu yang tidak berisiko
tinggi
3. Landasan hukum : KUHP → umur >= 21 th atau telah
menikah dianggap sebagai orang dewasa
4. Berdasarkan UU No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan
Anak > = 18 tahun dianggap sudah bukan anak-anak
5. Persetujuan dianggap sah apabila telah diberikan Informasi
kepada Pasien atau yang sah mewakilinya dalam keadaan
cakap (kompeten) untuk memberikan keputusan/persetujuan
yg diberikan secara sukarela;
PENGGANTI PEMBERI PERSETUJUAN
DALAM KEADAAN PASIEN TIDAK KOMPETEN:
1. Orang tua si anak, bila si anak lahir sebagai anak dari
pasangan suami isteri yang sah.
2. Ibu si anak, bila si anak lahir dari pasangan yang tidak sah
→ hubungan perdata dg si ibu.
3. Wali: orang tua angkat, atau Lembaga Pengasuh yang sah
berdasarkan UU Nomor 23 Tahun 2004 tentang
Perlindungan Anak.
4. Orang yang secara adat/budaya dianggap sebagai wali si
anak, dalam hal tidak terdapat yang memenuhi a, b dan c.
5. Dokter tidak dibebani kewajiban untuk membuktikan hal-hal
di atas, bila ragu ragu maka dokter dapat meminta
keterangan kepada pihak-pihak yang berwenang
BLANKED CONSENT & PRO-FORMA CONSENT

“blanked consent” : pasien menandatangani formulir

ersetujuan ketika mendaftarkan diri untuk rawat inap
“pro-forma consent” : Persetujuan tindakan medik
pada saat pasien masuk ke kamar bedah, tanpa
diberikan suatu informasi tentang tindakan
pembedahan tersebut

Hal ini tidak mempunyai nilai yuridis, tidak dapat

dipakai sebagai bukti sudah adanya suatu informed
consent.

62
Penolakan Tindakan dan Second opini
1. Penolakan oleh pasien dan/ atau keluarga terdekat.
setelah adanya Penjelasan oleh dokter,Nakes.
2. Penolakan dibuat secara tertulis dan akibatnya menjadi
tanggungjawab pasien namun hubungan dokter dgn
pasien tetap dijaga dan dipertahankan.
3. Penghentian / penundaan bantuan hidup harus adanya
persetujuan keluarga terdekat pasien setelah ada
Penjelasan resmi dokter,nakes dibuat secara tertulis
4. Kesalahan diagnosis dan penatalaksaan pengobatan dokter
sering terjadi di belahan dunia manapun
5. Perbedaan pendapat para dokter adalah hal yang biasa tapi
mungkin tidak menjadi masalah atau mungkin berbahaya dan
merugikan bagi penderita untuk itu perlu Second opinion
63
ASPEK HUKUM RAHASIA MEDIS

64
 Rahasia Kedokteran
(Permenkes No.36/2012)
1. Rahasia kedokteran adalah data dan informasi tentang kesehatan
seseorang yang diperoleh tenaga kesehatan pada waktu
menjalankan pekerjaan atau profesinya
2. Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran;
3. Setiap orang berhak atas rahasia kondisi kesehatan pribadinya
yang telah dikemukakan penyelenggara pelayanan kesehatan.
4. Rahasia kedokteran mencakup data dan informasi mengenai:
a. identitas pasien;
b. kesehatan pasien meliputi hasil anamnesis, pemeriksaan fisik
dan penunjang, penegakan diagnosis, pengobatan dan/atau
tindakan kedokteran; dan
c. Hal hal lain yang berkenaan dengan pasien;
5. Data dan informasi dapat bersumber dari pasien/keluarga,
pengantar, surat keterangan konsultasi/rujukan, atau sumber
lainnya.
Rahasia kedokteran adalah data dan informasi tentang kesehatan seseorang yang
6 diperoleh tenaga kesehatan pada waktu menjalankan pekerjaan atau profesinya
Siapa penguna data dan informasi
Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kedokteran dan/atau
menggunakan data dan informasi :
1. Nakes yang memiliki akses thd data dan informasi kesehatan
pasien;
2. Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
3. Tenaga yg berkaitan dgn pembiayaan pelayanan
4. Tenaga lainnya yg memiliki akses thd data dan Info
5. Badan hukum fasilitas pelayanan kesehatan;
6. Mahasiswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan,
perawatan,
7. Manajemen informasi di fasyankes 66
 RS harus melakukan dan yang wajib menyimpan
Rahasia Kedokteran
Hal diperhatikan ttg Rahasia Medis
1. Memahami pedoman etik dan aturan legal/hukum
2. Membuat ,memiliki SOP/,aturan dan melaksanakannya
3. Melaksanakan persetujuan tindakan medis
4. Memiliki kompetensi, sikap dan perilaku profesional
Pihak yang wajib menyimpan Rahasia Kedokteran
a. Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kedokteran dan/atau
menggunakan data dan informasi tentang pasien wajib menyimpan
rahasia kedokteran;
b. Kewajiban menyimpan rahasia kedokteran berlaku selamanya,
walaupun pasien telah meninggal dunia.

67
 Kerahasiaan Rekam Medis

❑ Isi Rekam Medis wajib dijaga kerahasi annya oleh semua pihak yang
terlibat dalam pelayanan kesehatan di Fasyankes walaupun Pasien
telah meninggal dunia.
❑ Pihak yang wajib merahasiakan :
1. Nakes pemberi pelayanan kesehatan, dokter dan dokter gigi,
dan/atau Nakes lain yang memiliki akses terhadap data dan
informasi kesehatan Pasien;
2. pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
3. tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan;
4. badan hukum/korporasi dan/atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan,
perawatan, dan/atau manajemen informasi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan; dan
6. pihak lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi
kesehatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
1.
 Pembukaan Isi Rekam Medis
❑ Pembukaan isi Rekam Medis dapat dilakukan:
a. atas persetujuan Pasien; dan/atau

b. tidak atas persetujuan Pasien.

❑ Permintaan pembukaan isi Rekam Medis harus dilakukan secara

tertulis atau secara elektronik.
❑ Pembukaan isi Rekam Medis dilakukan terbatas sesuai dengan
kebutuhan.
❑ Pembukaan isi Rekam Medis atas persetujuan Pasien dilakukan
untuk:
a. kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan,
penyembuhan, dan perawatan Pasien;
b. permintaan Pasien sendiri; dan/atau
c. keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan
pembiayaan kesehatan.
❑ Permintaan pembukaan isi Rekam Medis disampaikan kepada pimpinan
Fasyankes .
 Pembukaan Isi Rekam Medis

❑ Bila Pasien tidak cakap, persetujuan pembukaan isi Rekam Medis dapat
diberikan oleh keluarga terdekat atau pengampunya sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
❑ Keluarga terdekat meliputi suami/istri, anak yang sudah dewasa, orang tua
kandung, dan/atau saudara kandung Pasien. dapat dilakukan oleh ahli waris.
❑ Pembukaan isi Rekam Medis untuk keperluan administrasi, pembayaran
asuransi atau jaminan pembiayaan kesehatan harus dilakukan secara tertulis
dan/atau melalui sistem informasi elektronik saat registrasi di Fasyankes.
❑ Pembukaan isi Rekam Medis tidak atas persetujuan pasien utk kepentingan:
a. Pemenuhan.permintaan aparat penegak hukum dlm rangka penegakan hk
b. penegakan etik atau disiplin;
c. audit medis;
d. penanganan kejadian luar biasa/wabah penyakit menular/kedaruratan
kesehatan masyarakat/ bencana;
e. pendidikan dan penelitian;
f. upaya perlindungan terhadap bahaya ancaman keselamatan orang lain
secara individual atau masyarakat; dan/atau
g. lain yang diatur dalam peraturan perundang- undangan.
 Pembukaan Isi Rekam Medis
❑ Pembukaan isi Rekam Medis dilakukan tanpa membuka identitas
pasien. dilakukan oleh pihak atau institusi yang berwenang atas
kepentingan
❑ Pembukaan isi Rekam Medis harus mendapatkan persetujuan dari
Menteri dengan mengajukan permohonan kepada Menteri
❑ Berdasarkan persetujuan pihak atau institusi yang berwenang
menyampaikan permintaan pembukaan kepada pimpinan Fasyankes
❑ Persetujuan dari Menteri dikecualikan untuk pembukaan isi Rekam
Medis yang dilakukan atas dasar perintah pengadilan, dan dapat
dilakukan dengan cara memberikan salinan dokumen Rekam Medis
dan/atau memperlihatkan dokumen asli
❑ Pembukaan isi Rekam Medis dikecualikan untuk kepentingan:
a.penanganan kejadian luar biasa/wabah penyakit
menular/kedaruratan kesehatan masyarakat/bencana; dan
b.upaya perlindungan terhadap bahaya ancaman keselamatan
orang lain secara individual atau masyarakat,
❑ .
 Pelepasan Hak Atas Isi Rekam Medis

❑ Pasien dan/atau keluarga Pasien yang menginformasikan

isi Rekam Medis kepada publik melalui media massa
dianggap telah melakukan pelepasan hak rahasia isi
Rekam Medis kepada umum.

❑ Pelepasan hak rahasia isi Rekam Medis kepada umum

memberikan kewenangan kepada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan untuk mengungkapkan rahasia isi Rekam Medis
sebagai hak jawab Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
 Tanggung Jawab RS ttg Informasi rahasia medis

1. RS harus memberi Penjelasan ke pasien tentang rahasia

kedokteran dan proses untuk membuka rahasia kedokteran
sesuai aturan yg berlaku
2. Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi
yang tidak tercakup dalam aturan yg berlaku
3. RS menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.
4. RS harus membuat aturan perlindungan terhadap kerahasian
informasi pasien secara tehnis
5. Permintaan persetujuan pasien untuk membuka informasi
yang bukan merupakan rahasia kedokteran
6. RS harus menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien
 Pembukaan Rahasia Kedokteran (1)
1. Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan
pasien, memenuhi permintaan penegak hukum, permintaan pasien sendiri;
2. Pembukaan rahasia kedokteran dilakukan terbatas sesuai kebutuhan harus
didasarkan pada data dan informasi yang benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
3. Memenuhi permintaan penegak hukum dalam rangka penegakan hukum,
misalnya dalam bentuk visum et repertum dan karena ketentuan undang-
undang, misalnya UU Wabah dan UU Karantina
4. Pembukaan rahasia kedokteran untuk kepentingan kesehatan
pasien, meliputi kepentingan :
a. pemeliharaan kesehatan, pengobatan penyembuhan dan
perawatan pasien; dan
b. untuk adminstrasi, pembayaran asuransi atau jaminan
pembiayaan kesehatan;
5. Dilakukan dengan persetujuan pasien baik secara tertulis maupun
sistem informasi elektronik pada pendaftaran pasien di fasyankes.
 Pembukaan Rahasia Kedokteran (2)
1. Pembukaan rahasia kedokteran atas dasar permintaan pasien sendiri
dapat dilakukan dengan pemberian data dan informasi kepada pasien baik
secara lisan maupun tertulis;
2. Keluarga terdekat pasien dapat memperoleh data dan informasi kesehatan
pasien, kecuali dinyatakan sebaliknya oleh pasien yang diberikan pada
waktu penerimaan pasien.
3. Pembukaan rahasia kedokteran untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, dapat dilakukan pada
proses penyelidikan, penyidikan, penuntutan, dan sidang pengadilan;
4. Bentuk pembukaan rahasia kedokteran diatas dapat berupa pemberian
data dan informasi visum et repertum, keterangan ahli, keterangan saksi,
dan/atau ringkasan medis;
5. Permohonan untuk pembukaan rahasia kedokteran diatas harus dilakukan
secara tertulis dari pihak yang berwenang ”atas perintah pengadilan”;
6. Pembukaan rahasia kedokteran atas dasar perintah pengadilan atau
dalam sidang pengadilan, maka rekam medis seluruhnya dapat diberikan.

7
data dan informasi
 Pembukaan Rahasia Kedokteran (3)
1. Pembukaan rahasia kedokteran atas dasar ketentuan yg berlaku
dilakukan tanpa persetujuan pasien dalam rangka kepentingan
penegakan etik atau disiplin, serta kepentingan umum;
2. Pembukaan rahasia kedokteran dlm rangka kepentingan penegakan
etik atas permintaan tertulis Majelis Kehormatan Etik Profesi dan
kepentingan disiplin atas permintaan MKDKI
3. Pembukaan rahasia kedokteran atas dasar kepentingan umum
dilakukan tanpa membuka identitas pasien yang dimaksud meliputi:
a. audit medis;
b. ancaman kejadian luar biasa/wabah penyakit menular;
c. penelitian kesehatan untuk kepentingan negara;
d. pendidikan atau penggunaan informasi yang akan berguna
di
masa yang akan datang;
e. ancaman keselamatan orang lain individual / masyarakat;
4. Khusus huruf b dan e, identitas dapat dibuka kepada institusi
yang
7 1. berwenang untuk ditindaklanjuti.
 Pelepasan Rahasia kedokteran
1. Informasi tentang pasien yang ditulis dalam rekam medis
hanya dapat dibuka/digunakan untuk kepentingan pasien
2. Kewajiban membuka informasi harus persetujuan pasien /
keluarga terdekat ,apabila pasien yang telah meninggal dunia
dan akan menuntut dan menginformasikannya melalui media
massa, dianggap telah melepaskan hak rahasiakedokteran
3. Penginformasian melalui media massa memberikan
kewenangan kepada tenaga kesehatan dan/atau fasyankes
untuk membuka atau mengungkap rahasia kedokteran yang
bersangkutan sebagai hak jawab;
4. Dalam hal pihak pasien menggugat tenaga kesehatan
dan/atau fasyankes, maka rahasia kedokteran dapat dibuka
dalam rangka pembelaan dimuka sidang pengadilan.
77
 Larangan Perekaman di Lingkungan RS
❑ UU No. 29 Th 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 53 huruf c; Pasien
dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai
kewajiban mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan;

❑ UU No. 44 Th 2009 tentang RS pasal 44 ayat (1); RSt dapat menolak

mengungkapkan segala informasi kepada publik yang berkaitan
dengan rahasia kedokteran.

❑ Permenkes No. 69 tahun 2014 ttg Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban
Pasien pasal 28 huruf a. Dalam menerima pelayanan dari RS, pasien
mempunyai kewajiban:mematuhi peraturan yang berlaku di RS;
❑ Jadi setiap RS harus membuat Peraturan Internal melarang
pengambilan rekaman audio, audio visual/video dan/atau foto di
Rumah Sakit sebagai peraturan yang berlaku di RS
1.
7
 Perekaman (kamera) di Rumah Sakit
Syarat syaratnya :
1. Tujuan dan manfaat jelas
2. Pendidikan, penelitian, keamanan, keselamatan pasien
3. Privasi dan Kerahasiaan
4. Mengikuti aturan yang berlaku (SOP perekaman RS )
5. Pasien kompeten, memahami, dan setuju
6. Disetujui oleh Komisi Etik dan Hukum RS Identitas pasien
harus sudah dihilangkan atau diganti dengan kode tertentu
7. Untuk penelitian, proposal/protokol penelitian sudah
mendapat persetujuan etik dari Komisi Etik Penelitian
Kesehatan AMA CODE OF MEDICAL ETHICS,
2016
79
 Komunikasi dengan media massa

Syarat-syaratnya :
1. Telah mendapat persetujuan pasien
2. Informasi sampaikan sebatas yang diperlukan dan
disetujui pasien
3. Tanpa menyebutkan diagnosis dan prognosis
penyakit (kecuali perlu dan disampaikan oleh pihak
yang berwenang)
AMA CODE OF MEDICAL
ETHICS, 2016
80
 Rahasia Medis

• Rekam medis disimpan dengan baik

• Tidak membicarakan kasus pasien
dengan siapa pun di luar rumah sakit
81
Semua informasi
 Rahasia Jabatan (KODEKI)

1. Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang

diketahuinya tentang seorang pasien, bahkan juga
setelah pasien itu meninggal dunia.
2. Seorang dokter wajib merahasiakan apa yang dia
ketahui tentang pasien yang ia peroleh dari diri pasien
tersebut dari suatu hubungan dokter - pasien sesuai
ketentuan perundang-undangan.
3. Seorang dokter tidak boleh memberikan pernyataaan
tentang diagnosis dan/atau pengobatan yang terkait
diagnosis pasien kepada pihak ketiga atau kepada
masyarakat luas tanpa persetujuan pasien.

82
Kode Etik Rumah Sakit Indonesia
1. Rumah sakit harus memberikan penjelasan kepada
pasien dan atau keluarganya tentang apa yang diderita
pasien, tindakan apa yang dilakukan, dan siapa yang
melakukannya (ps 17).
2. Rumah Sakit harus mengupayakan pasien
mendapatkan kebutuhan privasi dan berkewajiban
menyimpan rahasia kedokteran. (ps 22)
3. Rahasia kedokteran hanya dapat dibuka untuk
kepentingan kesehatan pasien, untuk pemenuhan
permintaan aparat penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum, atas persetujuan pasien sendiri,
atau berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.(ps 22)
83
INFORMASI TTG PENELITIAN DAN PENAFISAN
Syarat-syaratnya :
1. tujuan penelitian atau penapisan
2. manfaat penelitian dan penapisan
3. protokol penelitian dan penapisan, serta tindakan medis
4. keuntungan penelitian dan penapisan
5. kemungkinan ketidaknyamanan yang akan dijumpai, termasuk
risiko yang mungkin terjadi
6. hasil yang diharapkan untuk masyarakat umum dan bidang
kesehatan
7. bahwa persetujuan tidak mengikat dan subyek dapat sewaktu-
waktu mengundurkan diri.
8. bahwa penelitian tersebut telah disetujui oleh Panitia Etika
Penelitian.
 Hak Akses (Inzagerecht)

Hak akses dan rahasia medis adalah dua sisi dari satu
mata uang. Hak akses memastikan hak pasien atas
wewenangnya untuk melihat atau mengkopi data-
data Rekam Medis nya sendiri. Sedangkan Rahasia
Medis lebih menekankan segi kerahasiaannya. Isi
rekam medis adalah milik pasien, sedangkan
BERKASNYA adalah milik Rumah Sakit / Fasilitas
Pelayanan Kesehatan

85
 Hak Tolak Ungkap (Verschoningsrecht)

1. Hak Tolak Ungkap (Verschoningsrecht) yang

menyangkut kewajiban untuk menyimpan rahasia.
Setiap orang yang memegang rahasia diwajibkan
untuk menyimpan dan tidak sembarangan
mengungkapkan rahasia tersebut kepada orang lain
tanpa izin si pemilik

2. Rahasia artinya sesuatu yang harus dijaga agar tidak

diketahui atau agar suatu tulisan jangan sampai
dibaca oleh orang lain. Jadi berhak menolak
memberikan Rahasia Medis

86
Hak Tolak Ungkap (Verschoningsrecht)

1. KUHP pasal 224 mewajibkan setiap orang

(termasuk juga dokter) yang dipanggil sebagai
saksi, saksi ahli atau penerjemah untuk
memberikan keterangan di Pengadilan.
2. Pada lain pihal pasal 322 KUHP mengancam
dengan hukuman penjara kepada meraka yang
karena jabatan atau profesinya membocorkan
rahasia yang oleh peraturan hukum diwajibkan
untuk menyimpannya
Hak Tolak Ungkap (Verschoningsrecht)

Hak Tolak Ungkap maksudnya adalah kalau dipanggil

menghadap di Pengadilan sebagai saksi atau saksi
ahli, dalam arti bisa minta dibebaskan dari
kewajibannya untuk memberikan keterangan yang
dirahasiakan berdasarkan profesinya. Hal itu terdapat
di dalam berbagai peraturan :
❑KUH Perdata (pasal 1909)
❑KUH Pidana (pasal 322)
❑KUH Pidana (pasal 170)
 SANKSI PIDANA
• Dokter, perawat, bidan dan Nakes lainnya dapat dipidana
jika:
• tidak membuat rekam medis / keperawatan.
• memalsukan isi rekam medis / keperawatan.
• membocorkan isi rekam medis / keperawatan kepada
pihak ketiga.

SANKSI ADMINISTRATIF
• RS yang tidak menyelenggarakan rekam medis dapat
dikenai sanksi administratif berupa:
• Teguran;
• Teguran tertulis; atau
• Dendan dan pencabutan Izin Rumah Sakit.

89
 SANKSI PERDATA DAN SANKSI DISPLIN

1. Jika dokter, perawat, bidan dan Nakes membocorkan isi

dokumen medis atau keperawatan maka selain bisa dipidana
juga bisa digugat mem-bayar ganti rugi atas terjadinya:
kerugian materiel (nyata) dan kerugian immateriel (misalnya
rasa malu atau kecewa).
2. Khusus untuk dokter dapat diadili serta dikenai sanksi
oleh MKDKI dan Nakes lainnya Oleh Majelis Kehormatan
Displin masing masing jika:
a. tidak membuat rekam medis;
b. tidak menyimpan rekam medis;
c. membocorkan isi rekam medis.

90
 KESIMPULAN
1. Tenaga Kesehatan wajib membuat RM
2. Fasyankes wajib melakukan RM dalam
Pelayanan kesehatan
3. Rekam Medis milik sarana kesehatan dan
Isinya milik pasien .
4. Persetujuan Tindakan Pelayanan harus.ada
atas semua pemeriksaan dan tindak
5. Informasi medis wajib dirahasiakan semua
Nakes dalam pelayanan kesehatan..
91
Email : fresleyhutapea@yahoo.com
Hp : 081317565641 / 081381399700
92
 Tugas Mahasiswa
1. Bagaimana implementasi Eletronik Rekam Medis di
Rumah sakit dan jelaskan aspek Hukumnya
2. Bandingkan pelaksanaan Elektomedik Rekam medis
dengan Telemedicine di Rumah sakit anda
3. Jelaskan fungsi dan manfaat General Consent di RS
dalam pelaksanaan pelayanan Kesehatan
4. Bagaimana pelaksanaan Informed Consent di Indonesia
sesuai Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran dengan
prinsip Deklarasi Lisbon
5. Bagaimana pandangan sdr tentang larangan tentang
perekaman yang dilakukan di RS dengan dasarhukumnya

93