FORMULIR PENERBITAN REKOMENDASI PERHIMPUNAN UNTUK

PENGURUSAN SIP/SIP LINTAS CABANG BARU

Data Pemohon
1. Nama : ……………………………………………………………
2. Perdosri Cabang : ……………………………………………………………
3. NPA Perdosri : ……………………………………………………………
4. SIP ke : ……………………………………………………………
5. SIP sebelumnya : 1.
2.
6. Bekerja di RS : Ya Tidak
pemerintah

Data RS tujuan
1. Nama RS : ……………………………………………………………
2. Tipe RS : ……………………………………………………………
3. Jumlah Sp.KFR yang : ……………………………………………………………
sudah praktek di RS
4. Sarana dan Prasarana : ……………………………………………………………
Instalasi Rehabilitasi
Medik yang tersedia
5. Tim Rehabilitasi Medik : ……………………………………………………………
yang ada
6. Pelayanan unggulan : ……………………………………………………………
7. RS Pendidikan Utama : Ya Tidak