PANDUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. PENGKAJIAN

1. Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………..

2. Jam : …………………………………………………………..

3. Oleh : …………………………………………………………..

A. IDENTITAS

a) Pasien

1. Nama : ……………………………………………………………

2. TT Lahir/Usia : ……………………………………………………………

3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

4. Agama : ……………………………………………………………

5. Status Perkawinan : ……………………………………………………………

6. Pendidikan : ……………………………………………………………

7. Pekerjaan : ……………………………………………………………

8. Suku/Bangsa : ……………………………………………………………

9. Alamat : ……………………………………………………………

10. Tgl Masuk RS : ……………………………………………………………

11. Nomor RM/CM : ……………………………………………………………

12. Ruangan : ……………………………………………………………

13. Diagnosa Medis : ……………………………………………………………

b) Keluarga/Penanggung Jawab

1. Nama : ……………………………………………………………

2. Umur : ……………………………………………………………

3. Pendidikan : ……………………………………………………………

4. Pekerjaan : ……………………………………………………………

5. Hub. Dengan Pasien : ……………………………………………………………

6. Alamat : ……………………………………………………………
B. RIWAYAT KESEHATAN

a) Kesehatan Pasien

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan Utama : ……………………………………………………………..

b. Riwayat Penyakit Sekarang

 P : …………………………………………………………….

 Q : …………………………………………….………………

 R : ……………………………………………….……………

 S : …………………………………….………………………

 T : ……………………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………….

b. Dirawat karena : …………………………………………………………….

c. Kecelakaan : …………………………………………………………….

d. Operasi : ………………………….. Tahun : ………………………….

e. Alergi :

1. Tipe : ………………………………………………..…………

2. Reaksi : ……………………………………………………………

3. Tindakan : …………………………………………….…………..….

f. Imunisasi : ……………………………………………………………………….

g. Ketergantungan : ………………………………………………………………..

b) Kesehatan Keluarga

1. Genogram : …………………………………………………………………………………..

2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? ……..

3. Penyakit keturunan : ……………………………………………………………

c) Riwayat Lingkungan

1. Kebersihan : ………………………………………………………………….…..

2. Polusi : ……………………………………………………………………..
C. POLA KEBIASAAN PASIEN

a) Aspek Fisik, Biologi

1. Pola Nutrisi

a) Sebelum Sakit

1. Frekuensi makan : ………………………………………………………..

2. Makanan pokok : …………………………………………………..…………

3. Nafsu makan : ……………………………………………….…………..

4. Makanan yang disukai/tidak disukai : ………………………..……..

5. Makanan pantangan : ……………………………………………….………

6. Alergi makanan/minuman : ……………………………………………….

7. BB dan TB 3 Bulan terakhir : …………………………………..…………

b) Selama Sakit

1) Apakah pasien merasa mual, muntah (frekuensi, jenis) ………….

2) Nafsu makan : …………………………………………………………………….

3) Ada gangguan menelan : ………………………………………………………

4) Ada gangguan mengunyah : ………………………………………………..

5) Sonde terpasang : ………………………Lamanya ……………………….

6) Diet yang diberikan : …………………………………………………………..

2. Pola Eliminasi

a) Sebelum Sakit

 Buang Air Besar (BAB)

1. Frekuensi : ………………………………………………………………………

2. Waktu : …………………………………………………………………………….

3. Warna : ……………………………………………………………………………..

4. Konsistensi : …………………………………………………………………….

5. Penggunaan pencahar : ……………………………………………………..

 Buang Air Kecil (BAK)

1. Frekuensi : …………………………………………………………………….

2. Warna : …………………………………………………………………………

3. Bau : ………………………………………………………………………………
 b) Selama Sakit

 Buang Air Besar

1. Frekuensi : ………………………………………………………………………

2. Waktu : ……………………………………………………………………………

3. Warna : ………………………………………………………………………….

4. Perdarahan : …………………………………………………………………..

5. Konsistensi : Lembek/biasa/diare …………..kali ………………..

6. Kesulitan : Sembelit …………………………..Sejak ………………….

7. Alat bantu eliminasi ………………………………………………………..

 Buang Air Kecil

1. Frekuensi : ……………………………………………………………………..

2. Waktu : ………………………………………………………………………….

3. Warna : ………………………………………………………………………….

4. Bau : ………………………………………………………………………………

5. Kesulitan : ……………………………………………………………………..

6. Alat bantu BAK : ……………………………………………………………...

7. Jumlah : …………………………………………………………………………..

3. Pola Istirahat Tidur

a) Sebelum Sakit

1. Saat tidur : Siang …………………………. Malam ………………………

2. Lama tidur : ……………………………. Jam ……………………………

3. Kebiasaan pengantar tidur : ……………………………………………….

4. Kesulitan tidur : ………………………………………………………………

 Menjelang tidur : ………………………………………………………..

 Saat tidur : ………………………………………………………………….

5. Penggunaan obat tidur : …………………………………………………

b) Selama Sakit

1. Saat tidur : Siang ……………….. Malam …………………………….

2. Lama tidur : ……………………………………………………………………

3. Kebiasaan pengantar tidur : ……………………………………………

 4. Kesulitan tidur : ………………………………………………………………

 Menjelang tidur : ………………………………………………………..

 Saat tidur : ………………………………………………………………….

5. Penggunaan obat tidur : …………………………………………………

4. Pola Aktivitas dan Latihan

1. Pola bekerja

 Jenis ……………………………………………………………………………….

 Lamanya kerja ………………………………………………………………….

 Waktu kerja ………………………………………………………………………..

2. Olah raga

 Jenis ………………………………………………………………………………….

 Frekuensi …………………………………………………………………………

3. Kegiatan di waktu luang ……………………………………………………….

4. Kesulitan/keluhan : pergerakan tubuh, mandi, berpakaian, BAB,

bersolek, sesak nafas, saat beraktifitas, merasa kelelahan atau tidak
beraktifitas, merasa kelelahan atau tidak

5. Pola Personal Hygiene

1. Mandi : …………………………………………kali per hari

2. Kuku : Panjang, pendek, bersih, kotor

3. Genitalia : Bersih, kotor

4. Rambut : Bersih, kotor

5. Sikat gigi : ……………………………….kali per hari, bersih

b) Aspek Psikososial

1. Ekspresi wajah ………………………………………………………………………..

2. Sikap ………………………………………………………………………………………..

3. Komunikasi : jelas/tidak, relevan : ya/tidak, mampu mengekspresikan :

ya/tidak, mampu mengerti orang lain : ya/tidak

4. Pengetahuan persepsi terhadap penyakit …………………………………………

5. Pengambilan keputusan : sendiri, dibantu orang lain, sebutkan …………….

6. Hal yang saat ini difikirkan ……………………………………………………………....

7. Harapan setelah menjalani perawatan ……………………………………..………

 8. Perubahan yang dirasakan setelah sakit ……………………………………………..

9. Tempat tinggal : sendiri/bersama orang lain …………………………(sebutkan)

10. Kehidupan keluarga : adat istiadat yang dianut …………………………………..

11. Pola komunikasi dalam keluarga …………………………………………………….

12. Keuangan dalam keluarga : memadai/kurang ………………………………..

13. Apa yang dilakukan perawat agar anda aman dan nyaman ………………..

14. Apa yang dilakukan saat stress : pemecahan masalah, makan, tidur,
minum obat, cari pertolongan dan lain-lain

c) Aspek Konsep Diri

1. Harga diri : ………………………………………………………………………………..

2. Ideal diri : ………………………………………………………………………………..

3. Citra tubuh : ……………………………………………………………………………

4. Identitas diri : …………………………………………………………………………

5. Peran diri : ……………………………………………………………………………….

d) Aspek Spiritual

1. Apa/siapa sumber kekuatan ………………………………………………………

2. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda : ya/tidak

3. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)

sebutkan ………………………………………………………………………………..

4. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama dirumah,

sebutkan ………………………………………………………………………………..

D. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

1. Kesadaran : …………………………………………………………………………………..

2. Status gizi : TB ………………………………… BB …………………………………..

 3. Tanda-tanda Vital :

Suhu : ……………………………………………

Nadi : ……………………………………………

Pernafasan : …………………………………

TD : ……………………………………………..

b. Pemeriksaan Sistematis (Head To toe)

1. Kepala

 Bentuk ……………………………………………

 Kulit Kepala ……………………………………..

 Pertumbuhan rambut ………………………………….

 Keluhan …………………………………………………..

2. Mata

 Ukuran pupil …………………………isokor ……………………..

 Reaksi terhadap cahaya ……………………………………………

 Akomodasi ………………………………………………………………

 Bentuk ……………………………………………………………………

 Conjungtiva …………………………………………………………….

 Fungsi penglihatan : baik/kabur/tidak jelas

 Sklera ……………………………………………………………………..

 Tanda-tanda radang ………………………………………………..

 Operasi ………………………………………………………………….

 Kacamata ……………………………………………………………….

 Lensa kontak …………………………………………………………..

3. Hidung

 Reaksi alergi …………………………………………………………..

 Perdarahan ……………………………………………………………

 Sinus ……………………………………………………………………

 Sekresi ……………………….warna …………………………..

 Mukosa ………………………………………………………………
  Pernah mengalami flu ……………………………………………

 Frekuensi dalam setahun ……………………………………….

 Kelainan ………………………………………………………………

4. Mulut dan Tenggorokan

 Bibir ………………………………………………………………………

 Gigi ………………………………………………………………………..

 Lidah …………………………………………………………………….

 Reflek menelan ………………………………………………………

 Tonsil …………………………………………………………………….

 Bau mulut ………………………………………………..…………….

 Sekret : Ada/tidak, warna ……………………………………..

5. Telinga

 Bentuk ………………………………………………………….………

 Kebersihan …………………………………………………………..

 Pendengaran ……………………………………………………….

 Cairan yang keluar ………………………………………………..

 Lain-lain ………………………………………………………………

6. Leher

 Bentuk ………………………………………………………………….

 Pembesaran getah bening ………………………………………

 JVP ………………………………………………………………………

 Kelainan ………………………………………………………………..

7. Dada/Thorax

 Bentuk …………………………………………………………………

 Kulit : warna, turgor, edema

 Mammae ……………………………………………………………

 Bising paru ………………………………………………………

Wheezing/ronchi/rales/vesikuler/bronchovesikuler/

sirkuler dullness/……
  Sputum …………………………………………………………………

 Pola nafas ……………………………….Jenis ……………………

 Nyeri nafas ……………………………………………………………..

 Batuk darah ……………………………………………………………

 Rontgen foto terakhir …………………………………………….

 Hasil ………………………………………………………………………

 Jantung/sirkulasi ……………………………………………………

 Suara Jantung …………………………………………………………

 Trauma : teratur/tidak ………………………………………….

 Nyeri dada ……………………………………………………………

 Capilary Refil Time …………………………………………..…….

 Palpitasi ……………………………………………………………….

 Clubbing, edema …………………………………………………..

 Pembesaran kelenjar ketiak …………………………………..

8. Abdomen

 Bentuk …………………………………………………………………

 Kulit : warna, turgor, edema ………………………………

 Nyeri tekan…………………Nyeri lepas …………………….

 Kelainan/keluhan ……………………………………………….

9. Genitalia

 Bentuk ……………………………………………………………….

 Kebersihan ………………………………………………………..

 Hematuria ………………………………………………………..

 Skrotum ………………………………………………………….

 Urine output …………………………………………………..

 Keluhan lain …………………………………………………….

 Rektum dan anus : benjolan ada/tidak, warna ……………. Lesi

……….
 10. Ekstremitas

a) Ekstremitas Atas

 Bentuk …………………………………………………….

 Kelainan jari ………………………………………………..

 Reflek bisep dan trisep …………………………………

 Sensasi ………………………………………………………….

 ROM ……………………………………………………………..

 Pembengkakkan ……………………………………………….

 Temperatur ……………………………………………………

 Nyeri ……………………………………………………………

 Lain-lain …………………………………………………………

b) Ekstremiitas Bawah

 Bentuk ………………………………………………………….

 Clubing finger ……………………………………………….

 Sensasi ………………………………………………………..

 ROM ………………………………………………………..

 Pembengkakkan …………………………………………..

 Kelembaban kulit …………………………………………

 Temperatur …………………………………………………

 Nyeri ………………….. Kaku ……………………………

 Edema …………………………………………………………..

 Lain-lain ………………………………………………………….

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

F. PENGOBATAN YANG DIBERIKAN

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
II. ANALISA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

 ANALISA DATA

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

IV. IMPLEMENTASI

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….

V. EVALUASI

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………