FORM PENILAIAN AKHIR

Puskesmas: UPTD Puskesmas Pondok Cabe Ilir

Kab /Kota : Tangerang Selatan
Surveyor : drg. Titin Irawati, M.Kes
Tanggal : 14-16 November 2022

BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN NILAI NILAI MAX FAKTA DAN ANALISIS Link G-Drive

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
1.1.1 Jenis2 pelayanan penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Tentang Visi, Misi
Serta Tujuan dan Tata Nilai :
10 10 445.4/Kep-001/PKMPCI/2022, Format SK
https://drive.google.com/file/d/141JRNIYtBZtP_eaua9GqjMkA28n5TZQM/view?usp=share_link
Mengacu Perwal

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Tentang Jenis-
dengan yang diminta dalam pokok pikiran
10 10 Jenis Pelayanan
https://drive.google.com/file/d/1Sq5n4Ip3L0UO9bCcfEhSPPLMguo6lffw/view?usp=share_link
pSudah Ada paragraf terakhir. (R, D, W)

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun

dengan melibatkan lintas program dan lintas
sector, dengan berdasarkan pSudah Ada rencana 10 10 Adanya Dokumen Renlita https://docs.google.com/document/d/1V_rg5Ba9c2RQ2oKLMzo46fJPqInbnxjU/edit?usp=share_link&
strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. ( R, D,W)

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
Sudah Ada Dokumen RUK Tahun 2022 dan Tahun
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan 10 10 2023 https://docs.google.com/spreadsheets/d/1AmqZC1FGjfPoUkvglz0xq6VilMbR1rzW/
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
10 10 Adanya RPK Tahun 2022 https://docs.google.com/spreadsheets/d/1QoqQJeqHUdFCtFHewl6RBW3jFs-mnoE
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian
10 10 Adanya RPK Bulanan Tahun 2022 https://drive.google.com/file/d/1UVqNlnhF0r7lHr0gy3G9hWCu_DlYpDXT/view?usp=share_link
kinerja bulanan. (R, D, W)
 Apabila Sudah Ada perubahan kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan
revisi perencanaan sesuai kebijakan yang
10 10 Adanya Dokumen Perubahan https://docs.google.com/spreadsheets/d/1-ENarQLU0FvZbyQSovpbM2zzRL4tu3RJ
ditetapkan. (D, W).

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan

1.1.2 Akses Pengguna kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan
Layanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas.
10 10 Adanya SK Hak dan Kewajiban Pasien https://drive.google.com/file/d/1SSPf_Oe12JYGZfk1BBBQsoDwiDmvYtI2/view?usp=share_link
(R)

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban

pasien kepSudah Ada petugas dan pengguna Sudah Ada Bukti Kegiatan Sosialisasi Hak dan
layanan, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan
10 10 Kewajiban https://docs.google.com/document/d/1VhcG7RWKCn2oWW7KOvs4raA6086Vz4Cm
yang disediakan oleh Puskesmas. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi kepSudah Ada petugas
dan pengguna layanan terkait hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
Terdapat Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut Berupa
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, 5 10 Form Survey https://docs.google.com/document/d/1H3EypKorg38cYq0dk3NIYvV-sv-h_HYw/edi
lintas program maupun lintas sektor serta
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang
Dilakukan upaya
disusun. (D, W) untuk memperoleh umpan balik
dan pengukuran kepuasan pengguna layanan
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna Sudah Ada Kotak Saran Untuk Umpan Balik, Sudah
layanan maupun tindak lanjutnya yang 5 10 Ada Instagram (Sosial Media) Barcode survey https://docs.google.com/document/d/1H3EypKorg38cYq0dk3NIYvV-sv-h_HYw/edi
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang pelayanan dan buku saran
telah ditetapkan dan dapat akses oleh public (D,
O, W)

100 110

Sudah Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
1.2.1 Struktur Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian
Organisasi jabatan yang Sudah Ada dalam struktur
10
organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
Sudah Ada SK Kadinkes Tentang Struktur
Organisasi Puskesmas Nomor : dan terdapat Sk
10 Kepala Puskesmas Tentang SOTK lengkap dengan
https://docs.google.com/document/d/1dz4GbgaKKTliWv0A0UepdFWC42nPkhMp/edit?usp=share_li
uraian tugas

Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Tentang

Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Penanggung Jawab Koordinator Pelayanan
jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R)
10 10 Puskesmas Nomor :
https://drive.google.com/file/d/1z2ixnsZypW3_BgUnQwy8Eq1YSxpcLreP/view?usp=share_link
 Ditetapkan Kode prilaku pimpinan dan pegawai Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Tentang Kode
yang Sudah Ada di PKM (R.D.W)
10 10 Perilaku Pimpinan dan Pegawai Nomor : https://drive.google.com/file/d/1BKy4UtQpLCQVI_3YUSJ7xB0Fb1CEHeKi/view?usp=share_link

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

dalam pendelegasian wewenang dari Kepala
Puskesmas kepSudah Ada Penanggung jawab Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Tentang
upaya, dari Penanggung jawab upaya kepSudah Pendelegasian Wewenang - Lampiran Format SK -
Ada koordinator pelayanan, dan dari koordinator
10 10 Sudah Ada Surat Pendelegasian Wewenang https://drive.google.com/file/d/1IEgGmB7VzGDUA7_2X0i8_2h4VuN9d2c5/view?usp=share_link
Nomor :
pelayanan kepSudah Ada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau
terdapat kekosongan pengisian jabatan. (R, D)

1.2.2 Dokumen Ditetapkan pedoman tata naskah PKM

Sudah Ada Pedoman Tata Naskah
Regulasi sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai 10 10 https://drive.google.com/drive/folders/1twQ3Qe8eFNzgGBASTLlJ8od-6V5GiMsO?
dari huruf a sampai huruf g. (R)

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

prosedur dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Tentang
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium didasarkan
10 10 Pedoman Panduan, Prosedur dan KAK KMP, UKM https://drive.google.com/drive/folders/1EBn4NJ3LqNQYxByQjFtMZz613dXtGYSB?u
dan UKP Nomor :
pSudah Ada ketentuan peraturan perundang-
undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini. (R)

1.2.3 Pengeloaan Disusun indikator kerja keberhasilan pembinaan 10 10 Sudah Ada Indikator kinerja pembinaan https://drive.google.com/file/d/1p2eQmTAvK0NdDNoluV-AKOb-8Egm_bnr/view?usp=share_link
Jaringan dan Jejaring (R,D)

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan PKM

dan jejaring PKM di wilayah kerja PKM untuk 10 10 Sudah ada Identifikasi jaringan dan jejaring
https://drive.google.com/file/d/1yzX-n7i6HtWoO6TkCTJz8PI_JMft1mZn/view?usp=share_link
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di pelayanan puskesmas
bidang upaya kesehatan. (D)

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring PKM Sudah ada program pembinaan jaringan dan
dengan jadwal dan PJ yang jelas serta terdapat 10 10 jejaring puskesmas https://docs.google.com/document/d/1AnrU458TxPhG45biEXrXutORtwMguZI2/ed
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta
dalam pokok pikiran. (R, D, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Sudah Ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
rencana dan jadwal pelaksanaan program 10 10 terhadap rencana pembinaan jaringan dan https://docs.google.com/document/d/1bmQrvR8qjJxwiTEE2nqnFSbyjkehySze/edit
pembinaan jaringan dan jejaring. (D) jejaring
 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,
analisis data dan pelaporan serta distribusi
1.2.4 Sistim Informasi informasi sesuai dengan ketentuan perundang-
PKM
undangan terkait Sistem Informasi PKM (R, D,
W).
Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Tentang sistem
10 10 informasi puskesmas, SOP Pencatatan https://drive.google.com/file/d/18DSDq6HVihlE4-EJHGyccv0nDFXOeAW6/view?usp=share_link
Pengumpulan, Penyimpanan, Analisis data,
Pelaporan dan Distribusi Data Nomor :

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Sudah Ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem informasi PKM secara 10 10 SIP
https://drive.google.com/file/d/1RCwtM7FjdCRc7oBrQoVkaBMVmJSxNU0Q/view?usp=share_link
periodik. (D, W)

Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan

mutu pelayanan Kesehatan berbasis data dan 0 10 Sudah Ada bukti perbaikan kinerja
informasi secara periodik

PKM mempunyai prosedur pelaporan dan solusi

1.2.5 Pelaporan Dilema bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan 10 10 Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Kebijakan
https://drive.google.com/file/d/1fwZExO_gMyxr6-d479iu7gaHtdb75F0s/view?usp=share_link
Etik UKM DAN UKP dalam pelayanan UKM (R.D.W)
Penangan Dilema Etik Nomor :

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema

etik dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan 10 10 Sudah Ada laporan penanganan dilema etik https://docs.google.com/document/d/1UmMXML4tDzARrlOV97YoEkCC1cwh9C8P
UKM (D.W)

Terdapat bukti pimpinan PKM mendukung

penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP 0 10 Sudah Ada bukti pimpinan/kepala puskesmas
dan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi mendukung dalam penyelesaian dilema etik
(D.W)

140 160

1.3.1 Ketersediaan Dilakukan analisis jabatan dan ABK sesuai

SDM kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 10 10 Sudah adanya bukti dokumen analisis jabatan https://docs.google.com/document/d/1UmMXML4tDzARrlOV97YoEkCC1cwh9C8P
perundang-undangan. (R, D)
 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan
Sudah ada peta jabatan, uraian jabatan dan
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan 10 10 kebutuhan tenaga berdasarkan analisis jabatan https://drive.google.com/drive/folders/1bC1_HSjfwv5VW0KbPnxR8QEbmMu0LsnR
ABK. (R, D, W)

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi
sesuai dengan peta jabatan dan hasil ABK, (D, W)
10 10 Sudah ada analisjs jabatan dan abk https://drive.google.com/drive/folders/1bTI4R5_uGxVV734LpA7bW81GNgmstkVI?
.

Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai

memiliki pendidikan ketrampilan dan
kompetensi, pengalaman, orientasi dan
10 10 sudsh ada dokumen rencana pelatiham pegawai https://drive.google.com/drive/folders/1zPkWCSwZT6mg6AryArHuHeYKSTXtsfKp?
pelatihan yang relevan dan terkini (D.W)

Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sudah ada dokumen rekredensialing dan
sertifikasi dan lisensi (D,W)
10 10 sertifikasi https://drive.google.com/drive/folders/1lt90-EJKHNd_b7Qp1SXiIPYLkQZPtgkx?usp

Sudah Ada penetapan uraian tugas yang berisi

sudsh ada sk kepala puskesmas tentang uraian
1.3.2 Uraian Tugas tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap 10 10 tugas
https://drive.google.com/file/d/1qJdc8gBJL0majO8DGUn5WSW6lxkmZCBK/view?usp=share_link
pegawai. (R)

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 10 10 Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
https://drive.google.com/file/d/1SDhn2hDG678z6sUIhVYLN82eXA9pJgXO/view?usp=share_link
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R) INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal

setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil Sudah Ada DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
penilaian kinerja pegawai untuk upaya
10 10 PEGAWAI
https://drive.google.com/file/d/1X78Tqbd9SDIB-mzcpiHEb-zBKBmz3VbS/view?usp=share_link
perbaikan. (D, W)

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKP dan
10 10 Sudah Ada FORM INDIKATOR SURVEY
kinerja pelayanan puskesmas (R)
 Dilakukan pengumpulan data analisis dan upaya
Sudah Ada DATA ANALISIS DAN EVALUASI
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10 10 KEPUASAN PEGAWAI
pegawai (D.W)

1.3.3 Peningkatan Tersedia informasi mengenai peluang unt

Sudah Ada SK PUSKESMAS TENTANG PELUANG
Ketrampilan meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga 10 10 KOMPETENSI
https://drive.google.com/file/d/1X78Tqbd9SDIB-mzcpiHEb-zBKBmz3VbS/view?usp=share_link
yang Sudah Ada di puskesmas (R.D)

Sudah Ada dukungan dari manajemen bagi

Sudah Ada DOKUMEN RENCANA PELATIHAN
semua tenaga PKM unt memanfaatkan peluang 10 10 PEGAWAI
tersebut (D.W)

Jika Sudah Ada tenaga yang mengikuti

peningkatan kompetensi, dilakukan evaluasi 10 10 Dok evaluasi pesertav pelatihan
penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja (D.W)

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

Sudah Ada DOKUMEN BUKTI PENYAMPAIAN
kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan 10 10 PENINGKATAN KOMPETENSI
oleh petugas puskesmas (D.W)

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file

1.3.4 File Kepegawaian kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan
10 10 Sudah Ada DOKUMEN FILE KEPEGAWAIAN
MASING MASING PEGAWAI
https://drive.google.com/drive/folders/1Oacl4nOZ6KPj6X5V_s71uO2TrlaEV_2P?usp=share_link
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

Sudah Ada DOKUMEN EVALUASI DAN TINDAK
periodik terhadap kelengkapan dan 10 10 LANJUT KELENGKAPAN PEGAWAI
https://drive.google.com/drive/folders/1i-XinabCW5LvYvY6Hvt3q30Wpf8RZsKd?usp=share_link
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)

Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KAK
1.3.5 Orientasi Pegawai acuan yang disusun. (D, W) 10 10 ORIENTASI https://docs.google.com/document/d/1fqSRZZSmyTtNYoltHzpeZD4Ox4f9D-8x/edit?usp=share_link&
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10 Sudah Ada DOKUMEN EVALUASI DAN TINDAK https://docs.google.com/document/d/1j3P8h-gm_DrJ7KHhBakiYw4Zf-6sOItL/edit?usp=share_link&o
pelaksanaan orientasi (D.W) LANJUT TERHADAP PELAKSANAAN ORIENTASI

Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

1.3.6 Keselamatan Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, K3 DAN URAIAN TUGAS - SK KEPALA PUSKESMAS
Kerja (K3) dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W)
10 10 TENTANG PROGRAM K3 - Sudah Ada PEDOMAN
https://drive.google.com/file/d/1j7m1wTymDaliYvjasXbNqUZiKArsb2IL/view?usp=share_link
PROGRAM K3

Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan Sudah Ada BUKTI PEMERIKSAAN KESEHATAN
pegawai sesuai dengan program yang telah
10 10 SECARA BERKALA
https://drive.google.com/file/d/1YZJJuelZx_cFFYAbk9BVZElWSJD4tY9n/view?usp=share_link
ditetapkan oleh KaPus. (D, W)

Sudah Ada program dan pelaksanaan imunisasi

bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam 10 10 Sudah Ada BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM K3 https://drive.google.com/file/d/1Eg_6DybU8hNHIpMuRu3eECfeISni3pw-/view?usp=share_link
pelayanan. (D, W)

Dilakukan konseling 0 10 Sudah Ada BUKTI DOKUMEN HASIL KONSELING

dan tindak lanjut terhadap TENTANG K3 DAN BUKTI TINDAK LANJUT

210 220

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm

Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
1.4.1 Program MFK MFK serta tersedia program MFK yg ditetapkan 10 10 PROGRAM MFK
https://drive.google.com/file/d/1oG8moEJwdI7LXNiPuKO0QRwDVyAo0a-S/view?usp=share_link
setiap tahun berdasrkan identifikasi resiko

Puskes menyediakan akses yang mudah dan

aman bagi pengguna layanan dgn ketrbatasan 10 10 Sudah Ada BUKTI AKSES PELAYANAN
fisik (D.W)
 Sudah Ada BUKTI DOKUMEN HASIL IDENTIFIKASI
Dilakukan identifikasi terhdp area2 beresiko 10 10 DAN ANALISIS AREA BERESIKO
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1zmNX2z6Ra6BIkF_WTtRz5NutExFiU7Gq/edit?usp=share_

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan

terhadap pelaksanaan program MFK meliputi Sudah Ada BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
huruf a sampai huruf f pSudah Ada pokok
10 10 PROGRAM MFK
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1jvqF0TRTpVK9ET-gGXo6C7j8-UhTt3fa/edit?usp=share_lin
pikiran. (D)

1.4.2 Program Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,

Sudah Ada BUKTI PELAKSANAAN IDENTIFIKASI
Keselamatan dan petugas dan petugas alih daya (outsourcing) 10 10 PETUGAS DAN PENGUNJUNG
https://docs.google.com/document/d/1OkcJrhd6JeZQ-cU7U_SNyisQ7b-IvtTv/edit?usp=share_link&o
Keamanan (D,O,W)

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan 0 10 Sudah Ada RENCANA INSPEKSI FASILITAS https://docs.google.com/spreadsheets/d/1aVVebCRorE8AEdI3giZLY0fG3c4cmkds/edit?usp=share_lin
(D,O,W)

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 0 10 Sudah Ada BUKTI SIMULASI KODE DARURAT
berkala. (D, O,W).

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Sudah Ada BUKTI PEMANTAUAN KONSTRUKSI

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan 0 10 TERKAIT KEAMANAN DAN PENCEGAHAN
penyebaran infeksi (D, O, W) PENYEBARAN INFEKSI

1.4.3.
Manajemen
Inventarisasi, Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI PENGELOLAAN
Pengelolaan , (angka satu sd tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan 10 10 LIMBAH B3 DAN SAMPAH
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1aVVebCRorE8AEdI3giZLY0fG3c4cmkds/edit?usp=share_lin
Penyimpanan Dan sampah (R, D)
Penggunaan B3 Dan
Limbah B3

Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan

sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan 10 10 Sudah Ada BUKTI PENGOLAHAN LIMBAH B3 DAN https://drive.google.com/file/d/1nh55lnEjRcUrZ9nfho1-BHZpYCKx_JL7/view?usp=share_link
penyimpanan/TPS, transportasi serta SAMPAH
pengolahan akhir) (D,W)
 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan 10 10 TERSEDIA IPAL https://docs.google.com/document/d/1QVVGv4SlIlr78Uq6fflm1MYdC9yIsnSW/edit?usp=share_link&
peraturan perundang-undangan. (D, O)

Sudah Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut
terhadap penanganan tumpahan dan
paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3. (D,W)
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI PELAPORAN
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
10 10 PENANGANAN TUMPAHAN DAN PAPARAN B3 /
https://drive.google.com/file/d/1_2B8m8hKOGI3RAdor44MVXtEL0d8Z17L/view?usp=share_link
LIMBAH B3

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana

1.4.4 Program Tanggap internal dan eksternal sesuai dengan letak BELUM DILAKUKAN IDENTIFIKASI MANAJEMEN
darurat Bencana geografis PKM dan akibatnya terhadap
10 10 RESIKO (HPA) INTERNAL DAN EKSTERNAL
https://docs.google.com/document/d/1LkMv3PYhlTyNE5C1UyeNW5IspWMMlwl7/edit?usp=share_l
pelayanan. (D)

Dilaksanakannya program manajemen bencana BELUM Sudah Ada BUKTI PELAKSANAAN

meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh 10 10 PROGRAM MANAJEMEN BENCANA MANAJEMEN https://docs.google.com/spreadsheets/d/1NciE4_upGgmng2doWh3XBOFjM8GLGbqf/edit?usp=shar
huruf c pSudah Ada kriteria 1.4.1. (D, W). RESIKO (HPA) INTERNAL DAN EKSTERNAL

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi

angka dua sampai dengan angka enam huruf c
pSudah Ada kriteria 1.4.1. terhadap program Sudah Ada DOKUMEN BUKTI SIMULASI BENCANA
10 10 KEBAKARAN DAN GEMPA BUMI NAMUN BELUM https://drive.google.com/file/d/1Oqy_NVSwSSxz8oP2tGZ6qKAZpMXP3TuW/view?usp=share_link
kesiapan menghadapi bencana yang telah DILAKUKAN EVALUASI TAHUNAN
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing
setiap selesai simulasi. (D, W)

Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

BELUM DILAKUKAN EVALUASI PRORGAM
menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan 0 10 SIMULASI BENCANA
evaluasi tahunan. (D)

1.4.5 Program Dilakukan program pencegahan dan

Pencegahan penanggulangan kebakaran angka satu sampai BELUM Sudah Ada PROGRAM PENCEGAHAN
DanPenanggulangan angka empat huruf d pSudah Ada kriteria 1.4.1.
10 10 PENANGGULANGAN KEBAKARAN
https://drive.google.com/file/d/1uIA4NTUIR26S1T2bqsUyHfcCcevQ75_k/view?usp=share_link
Kebakaran (D, O, W)

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

Sudah Ada DOKUMEN PEMELIHARAAN ALAT
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, 5 10 DETEKSI APAR,
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
Sudah Ada SIMULASI TERHADAP PROGRAM
terhadap program pengamanan kebakaran. (D, 10 10 PENGAMANAN KEBAKARAN
https://drive.google.com/file/d/1qBloN5hgMDyM_s1Leq5vON8f3R5fnLf0/view?usp=share_link
W)

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
LARANGAN MEROKOK PETUGAS, PENGGUNA
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di 10 10 LAYANAN DAN PENGUNJUNG PUSKESMAS
area PKM. (R)

1.4.6 Program Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
Ketersediaan Alat dengan ASPAK. (R, D)
10 10 ASPAK
https://drive.google.com/file/d/1pxV3Ck4liI7xHslI8ALo0pOULHuEZsft/view?usp=share_link
Kesehatan

Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat Sudah Ada DOKUMEN INSPEKSI, PENGUJIAN ALAT
10 10 KESEHATAN, PEMERIKSAAN FISIK, UJI FUNGSI , https://docs.google.com/spreadsheets/d/1GD2aQVhGbe7UjeYMn0YY9hpbMGop2Z-C/edit?usp=sha
kesehatan secara periodik (D,O,W) UJI KESELAMATAN

Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten 10 10 Sudah Ada DOKUMEN BUKTI PELATIHAN
https://docs.google.com/document/d/1xu-s5NKxYZoY3bi6pgNivpSgm8wrkmIn/edit?usp=share_link&
untuk mengoperasikan peralatan tertentu (D.W) PERALATAN ALKES

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap 10 10 Sudah Ada DOKUMEN SERTIFIKASI KALIBRASI
alat kesehatan secara periodik (D,O,W)

Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
1.4.7 Utilitas dengan ASPAK (R)
10 10 PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS DAN https://docs.google.com/document/d/1mtLuImMuMxUzsoqEZTXpV_mrXNziQ7MG/edit?usp=share_
SISTEM PENUNJANG LAINNYA

Dilaksanakan program pengelolaan sistem Sudah Ada DOKUMEN PROGRAM PENGELOLAAN

utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai 10 10 SISTEM UTILITAS (SUMBER AIR, LISTRIK DAN GAS https://docs.google.com/spreadsheets/d/1HbFmkWIX7Eb8l4QY-mxr0Gu2Kpyc-Jof/edit?usp=share_l
huruf f pSudah Ada kriteria 1.4.1. (R) MEDIK)
 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 10 10 TERSEDIA SUMBER AIR (WATER TOREN) , LISTRIK https://docs.google.com/spreadsheets/d/1m2ia4UbfkMjlh6p1HN06p8CrbUYCqHCJ/edit?usp=share_
7 hari 24 jam untuk pelayanan di PKM. (D,O) (GENSET) , GAS MEDIK CADANGAN

Sudah Ada rencana program pendidikan

Sudah Ada DOKUMEN RENCANA PROGRAM
1.4.8 Diklat MFK Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi 10 10 PENDIDIKAN MFK
https://docs.google.com/document/d/1pIWmm6ta3XjjE3GCagT1tQ81ZhEMexR1/edit?usp=share_lin
petugas. (R)

Dilaksanakan program pendidikan Manajemen

TELAH DILAKSANAKAN PROGRAM DIKLAT
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai 10 10 WORKSHOP K3 5-6 AGUSTUS MELALUI DARING
https://docs.google.com/document/d/13UO0qiJ2HQBZroeh-NL-KeGSkMzA1jkR/edit?usp=share_link
rencana. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

BELUM DILAKSANAKAN EVALUASI DAN TINDAK
dalam pelaksanaan program Manajemen 0 10 LANJUT
https://docs.google.com/document/d/1iNEjUlmAKIF6T1JsAVgTagD_F6a7M-u1/edit?usp=share_link&
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)

245 300

1.5.1 Penetapan PJ Ditetapkan petugas Pengelola keuangan PKM 10 10 Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
https://docs.google.com/document/d/1RHjYDr0GxdTh85ozEIVX70RWE5EaW1aH/edit?usp=share_lin
Keuangan dengan kejelasan tugas PENGELOLA KEUANGAN

Ditetapkan kebijakan dengan prosedur

Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
manajemen keuangan dalam pelaksanaan 10 10 PROSEDUR MANAJEMEN KEUANGAN
https://docs.google.com/document/d/1Zggu4LDUq-WlVRnsCooDgC3ERB_rth_z/edit?usp=sharing&o
pelayanan puskesmas

20 20
 Ditetapkan indikator kinerja PKM sesuai dengan Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
1.6.1 Pengawasan dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan 10 10 INDIKATOR KINERJA MELIPUTI MANAJEMEN UKM https://drive.google.com/file/d/1GTiwfjsnrDaRCLUyy5mfopqwaqFv82ki/view?usp=share_link
Penggendalian Kinerja DAN UKP
kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R)

Dilakukan pengawasan, pengendalian dan

penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan pSudah Ada lintas
program dan LinSek (R, D, W)
Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN
10 10 PUSKESMAS - Sudah Ada HASIL PENGAWASAN
https://drive.google.com/file/d/1qIR9d9JECUqPwLjtItxqQdEVUqA4H7VO/view?usp=share_link
PENGENDALIAN KINERJA

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil
5 10
kaji banding dengan PKM lain (D)
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI HASIL EVALUASI DAN
TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL PENILAIAN
KINERJA - BELUM DILAKSANAKAN KAJI BANDING
KARENA PANDEMI

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian dan penilaian kinerja untuk Sudah Ada DOKUMEN HASIL ANALISIS TERHADAP
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing- 10 10 PENILAIAN KINERJA MASING -MASING https://docs.google.com/spreadsheets/d/1s_Us42eGh3_5W876hn39oluWCeEpzGW9/edit?usp=shar
masing upaya PKM, dan untuk perencanaan PKM PUSKESMAS
(D)

Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI EVALUASI HASIL
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja 10 10 TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA
pelaksanaan kegiatan PKM dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W)

Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian

kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja
PKM (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10 10 Sudah Ada DOKUMEN LAPORAN PKP https://docs.google.com/document/d/1lfIEvwUDfjhN2CeHo4zu-XYdtzqo_ds8/edit?usp=share_link&
dilaporkan kepSudah Ada DinKes Daerah Kab/
Kota (D)

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

secara konsisten dan periodik untuk
1.6.2 Lokmin LinSek mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
10 10 Sudah Ada BUKTI LOKMIN , LOKBUL https://drive.google.com/file/d/1rf8jsycEQ07uXM8VbLxH8PGhNJ2sAn9S/view?usp=share_link
mengintegrasikan upaya – upaya PKM (D,W)

Dilakukan pembahasan permasalahan,

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan Sudah Ada BUKTI DOKUMEN PEMBAHASAN
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini
10 10 PERMASALAHAN / ANALISIS HAMBATAN
https://drive.google.com/file/d/1uHHC-Hb-WXjyO-yF0MayAZZThI0m2_Mu/view?usp=share_link
(D,W)
 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Sudah Ada BUKTI DOKUMEN REKOMENDASI
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam 10 10 TINDAK LANJUT - Sudah Ada BUKTI DOKUMEN
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W) BUKTI TINDAK LANJUT

KaPus membentuk tim audit internal dengan

Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM
1.6.3 Audit Internal uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab 10 10 AUDIT INTERNAL SESUAI DENGAN URAIAN TUGAS
https://docs.google.com/document/d/1RIQjGNAcfdg-ricAEqPTZEkwbBg-JFbV/edit?usp=share_link&o
yang jelas. (R)

Disusun rencana program audit internal tahunan

yang dilengkapi kerangka acuan audit dan Sudah Ada DOKUMEN BUKTI PROGRAM AUDIT
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana
10 10 INTERNAL
https://docs.google.com/document/d/1dLkHSAV7TRofbIX_PDWCYDQMZp-EMgHN/edit?usp=share_
yang telah disusun. (R)

Sudah Ada laporan dan umpan balik hasil audit

Sudah Ada DOKUMEN LAPORAN DAN UMPAN
internal kepSudah Ada KaPus, Tim Mutu, pihak 10 10 BALIK AUDIT INTERNAL
https://docs.google.com/document/d/1NoEJxVSNnhH4Qk9g4D2v4YTensz0yFzq/edit?usp=share_link
yang diaudit dan unit terkait. (D)

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Sudah Ada DOKUMEN BUKTI HASIL TINDAK
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh 10 10 LANJUT TERHADAP TEMUAN DAN REKOMENDASI
KaPus, PJ maupun pelaksana. (D) AUDIT

KaPus bersama dengan Tim Mutu merencanakan

pertemuan tinjauan manajemen dan
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI RENCANA
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen 10 10 PERTEMUAN TINAJUAN MANAJEMEN
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran. (D, W)

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Sudah Ada DOKUMEN BUKTI REKOMENDASI

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
10 10 PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

145 150
 DinKes Daerah Kab/ Kota menetapkan struktur
1.7.1 Upaya organisasi PKM sesuai dengan ketentuan 10 10 Sudah Ada SK SOTK KADINKES https://docs.google.com/document/d/1uFkPxSlm9I13YYHEgsdBcq2gQ87mH6qJ/edit?usp=share_link
Peningkatan Kinerja
peraturan perundang-undangan. (R)

DinKes Daerah Kab/Kota menetapkan kebijakan

pembinaan PKM secara periodik yang dituangkan Sudah Ada SK KADINKES TETANG PROGRAM
dalam program kerja yang jelas dan terukur (R,
10 10 KERJA PEMBINAAN PUSKESMAS
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1bcaggaqWYYr4GezEyQZXKpuxr90Y_pF8/edit?usp=share_
D)

Sudah Ada bukti DinKes Daerah Kab/ Kota

melaksanakan pembinaan secara terpadu
Sudah Ada BUKTI HASIL PEMBINAAN TPCB (SA)
melalui TPCB sesuai ketentuan kapadapuskesmas 10 10 PUSKESMAS
https://drive.google.com/file/d/14mA7Q_YdDBMFvaPVh-zeamtceNUYiC8x/view?usp=share_link
secara periodik dengan menggunakan instrumen
pembinaan

Sudah Ada bukti TPCB menyampaikan hasil

pembinaan kepSudah Ada DinKes Daerah Kab/ 10 10 Sudah Ada BUKTI DOKUMEN TPCB https://docs.google.com/document/d/1Otn10q9tg1ybULqIqOIe6mCrgRKgmGNk/edit?usp=share_lin
Kota dan memberikan feedback kepSudah Ada
puskesmas (D.W)

Sudah Ada bukti TPCB melakukan pendampingan 10 10 Sudah Ada BUKTI DOKUMEN TPCB
penyusunan RUK puskesmas dan RPK (D.W) )

Sudah Ada bukti TPCB menindak lanjuti

pelaksanaan Lokmin puskesmas yang jadi Sudah Ada BUKTI TINDAK LANJUT HASIL LOKMIN
wewenang dalam rangka membantu 5 10 YANG TIDAK BISA DISELESAIKAN OLEH
menyelesaikan masaalah kesehatan yang tidak PUSKESMAS
bisa diselesaikan di tingkat puskesmas (D.W)

Sudah Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan

Sudah Ada DOKUMEN BUKTI TPCB MEMBERIKAN
memberikan umpan balik evaluasi kinerja 10 10 EVALUASI KINERJA PUSKESMAS
https://drive.google.com/file/d/1nQZ1mJGOVdI3QjUHazq4ehsAPJG77CSP/view?usp=share_link
puskesmas (D.W)

Puskesmas menerima dan menindak lanjuti HASIL PEMBINAAN TIM TPCB TERHADAP
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi 10 10 PUSKESMAS PCI TIDAK Sudah Ada YANG DITINDAK
kinerja oleh TPCB (D.W) LANJUTI
 75 80

NILAI PROSENTASE 935 1040 89.90%

REKOMENDASI