Formulir PQ SMKS - Rev 02

Formulir Prakualifikasi Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan Subkontraktor (SMKS)
PT Acset Indonusa Tbk
Nama Perusahaan Subkontraktor : PT XYZ

Bidang Usaha Subkontraktor : Sheet Pile Beton
Alamat Kantor Subkontraktor : Jl. Rajawali Selatan, Jakarta Pusat
Nama Direktur yang membawahi SHE : Surya Pratomo
No. HP : 081345678901
Email : surya.pratomo@xyz.com
Nama Manager/Personil SHE : Rizky Aditya

No. HP : 0856789345678
Email : rizky.aditya@xyz.com
Jumlah Karyawan & Pekerja : 120 Orang
Lampirkan bukti-bukti dokumen dari setiap Elemen Kriteria Penilaian berikut ini:
Kategori Penilaian
Kriteria Mandatory Tidak Dapat Penilaian

Tidak Baik Kurang Baik Baik Sangat Baik Bukti-Bukti Dokumen yang
No Kriteria Penilaian untuk Risiko Tinggi Diterapkan yang
(Bad) (Poor) (Good) (Excellent) Ditunjukkan
(Nilai Minimum:7) (Not Applicable) didapat
NA 0 4 7 10
Elemen 1: Perencanaan & Organisasi
1.1 Kebijakan SHE
Tunjukkan Kebijakan SHE perusahaan dan bukti Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Kebijakan SHE Perusahaan yang
sosialisasinya menunjukkan Kebijakan menunjukkan Kebijakan menunjukkan Kebijakan SHE Kebijakan SHE yang berisi komitmen sudah ditandatangani oleh Presiden
SHE SHE yang berisi komitmen yang berisi komitmen dalam dalam menjalankan SHE dan sudah Direktur pada tanggal 4 April 2020
dalam menjalankan SHE, menjalankan SHE dan sudah ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi.
namun belum ditandatangani oleh Terdapat bukti bahwa Kebijakan SHE
ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi telah di sosialisasi kan kepada
Pimpinan Tertinggi karyawan dalam bentuk: isi materi 7
safety induction karyawan, daftar
hadir sosialisasi atau pemasangan
pigura kebijakan di tempat kerja
1.2 Peraturan SHE dan Penegakan Disiplin

Tunjukkan Peraturan SHE Perusahaan (Contoh: SHE Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Peraturan Perusahaan SHE
Golden Rules atau Peraturan K3 yang terdapat di menunjukkan Peraturan menunjukkan Peraturan menunjukkan Peraturan SHE Peraturan SHE beserta bukti Perusahaan
dalam buku peraturan perusahaan) beserta bukti SHE perusahaan SHE perusahaan, namun perusahaan beserta bukti sosialisasinya yaitu berupa bukti tanda
sosialisasi dan penegakan disiplinnya belum ada bukti sosialisasinya yaitu berupa tangan lembar komitmen. Terdapat bukti
sosialisasinya bukti tanda tangan lembar contoh penegakan disiplin yang 7
komitmen diberikan kepada karyawan yaitu
berupa Berita Acara Pelanggaran
1.3 Rencana Kerja SHE

Tunjukkan Rencana Kerja SHE tahunan yang sudah Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Rencana Kerja SHE Tahunan yang
disetujui oleh pimpinan perusahaan dan bukti menunjukkan Rencana menunjukkan Rencana menunjukkan Rencana Kerja Rencana Kerja SHE tahunan yang sudah disetujui oleh Pimpinan
implementasinya Kerja SHE tahunan yang Kerja SHE tahunan yang SHE tahunan yang sudah sudah disetujui oleh pimpinan Perusahaan
sudah disetujui oleh sudah disetujui oleh disetujui oleh pimpinan perusahaan beserta seluruh bukti
pimpinan perusahaan pimpinan perusahaan perusahaan beserta seluruh implementasinya (foto dokumentasi,
namun bukti implementasinya (foto daftar hadir,dll). Rencana kerja SHE
belum dapat menunjukkan dokumentasi, daftar hadir,dll) tersebut setidaknya sudah mencakup:
seluruh bukti program induksi karyawan baru, 10
implementasinya pelatihan bagi personil SHE dan
proyek, penyusunan/pengkinian SOP-
SOP SHE, monitoring kinerja SHE
proyek
1.4 Organisasi SHE

Tunjukkan Organisasi perusahaan yang terdapat Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Struktur Organisasi Perusahaan yang
personil khusus untuk mengelola SHE (unit kerja SHE) menunjukkan Organisasi menunjukkan Organisasi menunjukkan Organisasi Organisasi yang terdapat personil terdapat personil khusus untuk
beserta ruang lingkup pekerjaannya SHE yang terdapat personil yang terdapat personil yang terdapat personil khusus khusus untuk mengelola SHE (sudah mengelola SHE yaitu SHE Supervisor
khusus untuk mengelola khusus untuk mengelola untuk mengelola SHE (sudah dedicated) dan memiliki sertifikasi Ahli
SHE SHE namun masih dedicated) dan memiliki K3 serta sudah terdapat penjelasan
merangkap dengan sertifikasi Ahli K3, namun ruang lingkup pekerjaannya 7
jabatan lain (belum belum terdapat penjelasan
dedicated) ruang lingkup pekerjaannya.
Kategori Penilaian

NA 0 4 7 10
1.5 Struktur P2K3 dan Pelaporan P2K3
Tunjukkan Struktur P2K3 yang sudah disahkan oleh Ya Jika perusahaan Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Struktur P2K3 yang telah disahkan
Manajemen Perusahaan maupun Disnaker dan mempekerjakan kurang dari menunjukkan Struktur P2K3 menunjukkan Struktur menunjukkan Struktur P2K3 Struktur P2K3 yang disahkan oleh Presiden Direktur & Disnaker
Pelaporan P2K3 perusahaan (jika perusahaan 100 orang yang disahkan oleh P2K3, namun hanya yang disahkan oleh Manajemen Perusahaan dan Disnaker Jakarta Selatan pada tanggal 24 Maret
mempekerjakan 100 orang atau lebih) Disnaker disahkan oleh Manajemen Manajemen perusahaan dan serta Terdapat Pelatihan P2K3 bagi 2019
perusahaan Disnaker anggota P2K3 dan secara ruitn
melakukan Pelaporan P2K3 setiap 3
bulan di kirim ke Disnaker dibuktikan 7
dengan stempel atau tandatangan
pada surat tanda terima atau copy
laporan dari disnaker
Elemen 2: Pelatihan & Komunikasi

2.1 Safety Induction
Tunjukkan materi Safety Induction perusahaan dan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan materi Materi Safety Induction & bukti
bukti penyampaian kepada seluruh pekerja dan staff menunjukkan materi Safety menunjukkan materi Safety menunjukkan materi Safety Safety Induction serta terdapat bukti penyampaian kepada seluruh Pekerja
baru serta visitor Induction Induction, namun belum ada Induction serta terdapat bukti penyampaian kepada seluruh pekerja & Staff
bukti penyampaian kepada penyampaian kepada seluruh dan staff baru serta visitor berupa foto
seluruh pekerja dan staff pekerja dan staff baru serta pelaksanaan dan daftar hadir. Materi
baru serta visitor visitor berupa foto Safety Induction setidaknya sudah
pelaksanaan dan daftar hadir mencakup contoh kasus kecelakaan
(yang dapat menimbulkan kebutuhan 7
dan kemauan untuk menjalankan
prosedur keselamatan), peraturan
SHE, prosedur keselamatan &
tanggap darurat yang harus dipatuhi
2.2 Pelatihan SHE

Tunjukkan rencana Pelatihan SHE tahunan Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Rencana Pelatihan SHE tahunan
perusahaan untuk staff dan bukti implementasinya menunjukkan rencana menunjukkan rencana menunjukkan rencana rencana pelatihan SHE tahunan untuk untuk Staff & bukti implementasinya
pelatihan SHE tahunan pelatihan SHE tahunan pelatihan SHE tahunan untuk staff beserta bukti implementasinya
untuk staff untuk staff, namun belum staff beserta bukti berupa materi pelatihan, foto-foto
dapat menunjukkan seluruh implementasinya berupa dokumentasi kegiatan dan daftar hadir.
bukti implementasinya materi pelatihan, foto-foto Terdapat bukti evaluasi terhadap 10
dokumentasi kegiatan dan pelaksanaan Pelatihan SHE setidaknya
daftar hadir sudah mencakup: jumlah training dan
jumlah peserta
2.3 Tool-Box Meeting (TBM)

Tunjukkan bukti pelaksanaan TBM perusahaan dan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti Bukti Pelaksanaan TBM dari periode
materi pembahasan yang disampaikan menunjukkan bukti menunjukkan bukti menunjukkan bukti pelaksanaan TBM yang dilaksanakan Jan-Maret 2020 secara konsisten yang
pelaksanaan TBM pelaksanaan TBM , namun pelaksanaan TBM yang secara konsisten setiap hari kerja dihadiri oleh Pekerja & Staff (daftar
belum dilakukan secara dilaksanakan secara sebelum pekerjaan dimulai baik shift hadir & foto pelaksanaan)
rutin dan konsisten setiap konsisten setiap hari kerja pagi dan shift malam serta dihadiri oleh
hari sebelum pekerjaan dimulai seluruh pekerja & staff yaitu berupa
baik shift pagi dan shift malam daftar hadir dan foto pelaksanaan.
serta dihadiri oleh seluruh Terdapat bukti penyampaian pesan- 7
pekerja & staff yaitu berupa pesan K3 & rencana pekerjaan hari H
daftar hadir dan foto oleh Supervisor/Leader berdasarkan
pelaksanaan JSA dan Permit yang sudah dibuat.
2.4 Progress Meeting

Tunjukkan bukti pelaksanaan Progress Meeting Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti Bukti Pelaksanaan Progress Meeting
perusahaan dan adanya keterlibatan personil SHE menunjukkan bukti menunjukkan bukti menunjukkan bukti pelaksanaan Progress Meeting dan yang sudah dikuti oleh Personil SHE
dalam Progress Meeting tersebut pelaksanaan Progress pelaksanaan Progress pelaksanaan Progress keikutsertaan personil SHE sudah rutin
Meeting Meeting, namun belum ada Meeting, namun keikutsertaan setiap minggunya dengan daftar hadir
keikutsertaan dari personil personil SHE belum dan MoM. Personil SHE telah
SHE konsisten mempresentasikan temuan daily 7
inspection dan statistik insiden yang
dibuktikan dengan materi presentasi
dan foto pelaksanaan
Kategori Penilaian

NA 0 4 7 10
2.5 SHE Internal Meeting
Tunjukkan bukti pelaksanaan SHE Internal Meeting Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Pelaksanaan SHE Internal Meeting &
perusahaan dan bukti MoM menunjukkan bukti menunjukkan pelaksanaan menunjukkan pelaksanaan pelaksanaan SHE Internal Meeting dilakukan secara rutin satu kali dalam
pelaksanaan SHE Internal SHE Internal Meeting SHE Internal Meeting berupa berupa foto dokumentasi dan daftar seminggu
Meeting berupa foto dokumentasi foto dokumentasi dan daftar hadir serta sudah dilakukan secara rutin
dan daftar hadir, namun hadir dan sudah dilakukan setiap satu kali dalam seminggu beserta
belum dilakukan secara secara rutin setiap satu kali terdapat bukti MoM 7
rutin setiap satu kali dalam dalam seminggu
seminggu
2.6 Meeting P2K3

Tunjukkan bukti pelaksanaan meeting P2K3 beserta Ya Jika perusahaan Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti Pelaksanaan Meeting P2K3 setiap 3
MoM nya (jika perusahaan mempekerjakan 100 orang mempekerjakan kurang dari menunjukkan bukti menunjukkan bukti menunjukkan bukti pelaksanaan meeting P2K3 dan telah bulan sekali dihadiri oleh Ketua P2K3
atau lebih) 100 orang pelaksanaan meeting P2K3 pelaksanaan meeting P2K3, pelaksanaan meeting P2K3 dilakukan secara rutin minimal setiap 3 & daftar hadir
namun belum dilakukan dan telah dilakukan secara bulan sekali dengan bukti daftar hadir
secara rutin minimal setiap rutin minimal setiap 3 bulan dan MoM sebagai tindak lanjut hasil
3 bulan sekali sekali dihadiri oleh Ketua meeting
P2K3 serta dengan bukti 7
daftar hadir
2.7 Buku Petunjuk Keselamatan Kerja

Tunjukkan Buku Petunjuk Keselamatan Kerja Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Buku Buku Petunjuk Keselamatan Kerja &
perusahaan dan bukti pemberian Buku Petunjuk menunjukkan Buku menunjukkan Buku menunjukkan Buku Petunjuk Petunjuk Keselamatan Kerja beserta Bukti pemberian kepada Staff / Pekerja
Keselamatan Kerja ke semua level karyawan (Contoh: Petunjuk Keselamatan Kerja Petunjuk Keselamatan Keselamatan Kerja beserta bukti pemberian Buku Petunjuk
SHE Pocket Book) Kerja, namun belum ada bukti pemberian Buku Keselamatan Kerja yaitu berupa tanda
bukti pemberian Buku Petunjuk Keselamatan Kerja terima ke Staff atau pekerja. Terdapat
7
Petunjuk Keselamatan Kerja yaitu berupa tanda terima ke bukti tanda tangan pada lembar
ke Staff atau pekerja Staff atau pekerja komitmen Buku Petunjuk Keselamatan
Kerja
2.8 Safety Campaign

Tunjukkan bukti pemasangan Spanduk, Poster atau Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Pemasangan Spanduk di area kerja
email blast ke seluruh karyawan sebagai bentuk menunjukkan pemasangan menunjukkan pemasangan menunjukkan pemasangan pemasangan spanduk, poster atau setiap 3 bulan sekali
Safety Campaign di perusahaan spanduk, poster atau email spanduk, poster atau email spanduk, poster atau email email blast ke seluruh karyawan
blast ke seluruh karyawan email blast ke seluruh blast ke seluruh karyawan sebagai bentuk Safety Campaign
karyawan sebagai bentuk sebagai bentuk Safety sekurang-kurangnya setiap 1 bulan 7
Safety Campaign, namun Campaign sekurang- sekali
tidak berjalan rutin kurangnya setiap 3 bulan
sekali
Elemen 3: Pengelolaan Alat Pelindung Diri (APD)

3.1 Pengelolaan Alat Pelindung Diri (APD) Wajib
Tunjukkan standarisasi Alat Pelindung Diri (APD) Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan hanya dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Standarisasi APD Wajib & bukti
Wajib (Helm, Rompi dan Safety Shoes) perusahaan menunjukkan standarisasi menunjukkan standarisasi menunjukkan standarisasi standarisasi APD Wajib beserta bukti pemakaian oleh Staff & Pekerja
dan bukti pemakaian kepada staff & pekerja APD Wajib perusahaan APD Wajib, namun belum APD Wajib beserta bukti pemakaian oleh staff & pekerja berupa berupa foto dan tanda terima APD
ada bukti pemakaian oleh pemakaian oleh staff & foto dan tanda terima APD Wajib. Wajib
staff & pekerja berupa foto pekerja berupa foto dan tanda Terdapat mekanisme untuk 7
dan tanda terima APD Wajib terima APD mengkontrol stok APD Wajib berupa
Stock Card APD
3.2 Pengelolaan Alat Pelindung Diri (APD) Khusus

Tunjukkan standarisasi Alat Pelindung Diri (APD) Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan hanya dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Standarisasi APD Khusus & bukti
Khusus (sarung tangan, kacamata, masker, Full Body menunjukkan standarisasi menunjukkan standarisasi menunjukkan standarisasi standarisasi APD Khusus beserta bukti pemakaian oleh Staff & Pekerja
Harness, dll) perusahaan dan bukti pemakaian kepada APD Khusus perusahaan APD Khusus, namun APD Khusus beserta bukti pemakaian oleh staff & pekerja saat berupa foto & tanda terima APD
staff & pekerja saat bekerja dengan risiko tertentu. belum ada bukti pemakaian pemakaian oleh staff & bekerja dengan risiko tertentu berupa Khusus
oleh staff & pekerja berupa pekerja saat bekerja dengan foto dan tanda terima APD . Terdapat 7
foto dan tanda terima APD risiko tertentu berupa foto dan mekanisme untuk mengkontrol stok
Khusus tanda terima APD APD Khusus berupa Stock Card APD
Kategori Penilaian

NA 0 4 7 10
Elemen 4: Manajemen Keselamatan Kebakaran
4.1 Petunjuk Penanggulangan Kebakaran
Tunjukkan petunjuk penggunaan APAR yang dimiliki Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Petunjuk penggunaan APAR beserta
perusahaan dan bukti pelatihan penggunaan APAR menunjukkan petunjuk menunjukkan petunjuk menunjukkan petunjuk petunjuk penggunaan APAR beserta cara bukti pelatihan cara penggunaan
kepada staff atau pekerja penggunaan APAR penggunaan APAR, penggunaan APAR beserta bukti pelatihan penggunaan APAR APAR kepada Staff atau Pekerja
namun belum ada bukti bukti pelatihan cara kepada staff atau pekerja daftar hadir berupa daftar hadir & foto kegiatan
pelatihan cara penggunaan penggunaan APAR kepada atau foto kegiatan yang mencakup 7
APAR kepada staff atau staff atau pekerja berupa praktek pemadaman api dengan
pekerja daftar hadir atau foto kegiatan menggunakan APAR
4.2 Penyediaan Alat Penanggulangan Kebakaran

Tunjukkan Bukti Penyediaan Alat Pemadam Api Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Bukti Pemasangan APAR di area kerja &
Ringan (APAR) di perusahaan dan bukti pemeriksaan menunjukkan Bukti menunjukkan Bukti menunjukkan Bukti Penyediaan Alat Pemadam Api Ringan bukti pemeriksaan berkalanya
berkalanya Penyediaan Alat Pemadam Penyediaan Alat Pemadam Penyediaan Alat Pemadam (APAR) beserta bukti pemeriksaan
Api Ringan (APAR) Api Ringan (APAR), namun Api Ringan (APAR) beserta berkalanya. Terdapat bukti peletakkan
belum ada bukti bukti pemeriksaan APAR digantung atau diletakkan di 7
pemeriksaan berkalanya berkalanya dalam kotak / dudukan APAR
Elemen 5: Manajemen Kesehatan

5.1 Pemeriksaan Kesehatan
Tunjukkan SOP Pemeriksaan Kesehatan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan SOP SOP Pemeriksaan Kesehatan
Staff/Pekerja pada saat proses penerimaan menunjukkan SOP menunjukkan SOP menunjukkan SOP Pemeriksaan Kesehatan Staff/Pekerja Staff/Pekerja & terdapat bukti health
Staff/Pekerja baru dan bukti implementasinya Pemeriksaan Kesehatan Pemeriksaan Kesehatan Pemeriksaan Kesehatan pada saat proses penerimaan screening, fatigue test & BA pengisian
Staff/Pekerja pada saat Staff/Pekerja pada saat Staff/Pekerja pada saat proses Staff/Pekerja baru. Terdapat bukti lembar riwayat kesehatan
proses penerimaan proses penerimaan penerimaan Staff/Pekerja implementasi berupa Health screening,
Staff/Pekerja baru Staff/Pekerja baru. Terdapat baru. Terdapat bukti Fatigue Test dan Berita Acara Pengisian
bukti implementasi berupa implementasi berupa Health Lembar Formulir Riwayat Kesehatan
Health screening untuk Screening, Fatigue Test dan untuk pekerja sebelum memulai
pekerja sebelum memulai Berita Acara Pengisian pekerjaan, serta terdapat bukti MCU
7
pekerjaan Lembar Formulir Riwayat untuk Staff dan Surat Keterangan
Kesehatan untuk pekerja Sehat untuk Pekerja
sebelum memulai pekerjaan
5.2 Jaminan Kesehatan dan Ketenagakerjaan

Tunjukkan bukti perusahaan telah terdaftar dalam Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti Kartu BPJS Kesehatan & BPJS
program jaminan kesehatan (BPJS Kesehatan) dan menunjukkan bukti telah menunjukkan bukti telah menunjukkan bukti telah telah terdaftar dalam program jaminan Ketenagakerjaan Staff/Pekerja
Jaminan Ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan) terdaftar dalam program terdaftar dalam program terdaftar dalam program kesehatan (BPJS Kesehatan) dan
serta bukti pemberian jaminan kesehatan dan jaminan kesehatan (BPJS jaminan kesehatan (BPJS jaminan kesehatan (BPJS Jaminan Ketenagakerjaan (BPJS
ketenagakerjaan kepada staff atau pekerja Kesehatan) dan Jaminan Kesehatan) dan Jaminan Kesehatan) dan Jaminan Ketenagakerjaan) berupa Sertifikat
Ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan (BPJS beserta bukti contoh kartu BPJS
Ketenagakerjaan) Ketenagakerjaan) berupa Ketenagakerjaan) berupa Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
Sertifikat, namun belum Sertifikat beserta bukti contoh staff atau pekerja. Terdapat bukti bayar 7
ada bukti contoh kartu kartu BPJS Kesehatan dan BPJS Kesehatan dan BPJS
BPJS Kesehatan dan BPJS BPJS Ketenagakerjaan staff Ketenagakerjaan untuk staff atau
Ketenagakerjaan staff atau atau pekerja pekerja
pekerja
Elemen 6: Inspeksi Peralatan dan Lock Out Tag Out

6.1 Safety Tagging
Tunjukkan bukti implementasi inspeksi berkala dan Ya Jika perusahaan tidak Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti Implementasi inspeksi berkala & safety
safety tagging untuk peralatan-peralatan berikut: menggunakan seluruh menunjukkan bukti menunjukkan bukti menunjukkan bukti implementasi inspeksi berkala dan tagging pada alat yang digunakan
Electrical Equipment, Full Body Harness, Scaffolding, equipment berikut: Electrical implementasi inspeksi implementasi inspeksi implementasi inspeksi berkala safety tagging untuk seluruh peralatan
Light Lifting Equipment, Heavy Lifting Equipment dan Equipment, Full Body berkala dan safety tagging berkala dan safety tagging, dan safety tagging untuk dan sudah dilakukan secara rutin setiap
Heavy Equipment Harness, Scaffolding, Light untuk peralatan namun belum untuk seluruh peralatan dan sudah sebulan sekali, serta terdapat
Lifting Equipment, Heavy seluruh peralatan dan tidak dilakukan secara rutin setiap standarisasi safety tagging untuk
Lifting Equipment dan berjalan rutin sebulan sekali peralatan 7
Heavy Equipment
Kategori Penilaian

NA 0 4 7 10
6.2 Lock Out Tag Out (LOTO)
Tunjukkan bukti perusahaan sudah memiliki Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti Bukti foto LOTO yang lengkap &
perlengkapan LOTO mencakup LOTO station, safety menunjukkan bukti memiliki menunjukkan bukti memiliki menunjukkan bukti memiliki memiliki LOTO yang sudah lengkap Loogbook peminjaman LOTO bersama
padlock (gembok), danger tag, hasp/scissor, dan perlengkapan LOTO LOTO, namun belum LOTO yang sudah lengkap minimal 1 set kelengkapan LOTO yang
personal danger tag serta bukti implementasinya lengkap dan belum minimal 1 set kelengkapan mencakup 1 LOTO Station, 4 safety
diimplementasikan LOTO yang mencakup 1 padlock (gembok), 4 danger tag, 1
LOTO station, 4 safety hasp/scissor, dan personal danger tag
padlock (gembok), 4 danger serta terdapat bukti implementasinya
tag, 1 hasp/scissor, dan berupa logbook peminjaman bersama
personal danger tag serta dan tanda terima LOTO personal 7
terdapat bukti
implementasinya berupa
logbook peminjaman LOTO
bersama
Elemen 7: Manajemen Risiko

7.1 Hazard Identification & Risk Assessment Determining Control (HIRADC)
Tunjukkan HIRADC perusahaan yang telah disusun Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan HIRADC yang telah disetujui oleh
beserta bukti telah dilakukan review menunjukkan HIRADC yang menunjukkan HIRADC yang menunjukkan HIRADC HIRADC terhadap semua jenis Presiden Direktur
telah disusun telah disusun, namun terhadap semua jenis pekerjaan beresiko yang dilakukan
belum terhadap semua pekerjaan beresiko yang beserta bukti telah disetujui oleh
jenis pekerjaan beresiko dilakukan beserta bukti telah manajemen tertinggi di proyek. Terdapat
yang dilakukan dan belum disetujui oleh manajemen bukti HIRADC direview setiap satu
ada bukti telah disetujui tertinggi di proyek, namun tahun sekali atau jika terdapat proses 7
oleh manajemen tertinggi di belum dilakukan review baru
proyek setiap satu tahun sekali atau
jika terdapat proses baru
7.2 Job Safety Analysis (JSA)

Tunjukkan bukti Perusahaan sudah membuat dan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti JSA yang dibuat dengan
mensosialisasikan JSA sebelum pekerjaan dimulai menunjukkan bukti JSA menunjukkan bukti JSA menunjukkan bukti JSA yang JSA yang dibuat dengan menggunakan menggunakan formulir standar & bukti
untuk pekerjaan yang untuk pekerjaan yang dibuat dengan menggunakan formulir standar selambatnya H-1 oleh sudah dibuat oleh Spv & diverifikasi
dilakukan dilakukan, namun belum formulir standar selambatnya Supervisor & diverifikasi bersama SHE SHE sebelum pekerjaan dimulai
menggunakan formulir hari H oleh Supervisor & setiap sebelum pekerjaan dimulai untuk
standar diverifikasi bersama SHE seluruh pekerjaan. Terdapat bukti JSA 7
setiap sebelum pekerjaan telah disosialisasikan kepada pekerja
dimulai untuk seluruh berupa foto dokumentasi dan daftar
pekerjaan. hadir
7.3 General Work Permit

Tunjukkan bukti Perusahaan sudah membuat General Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti General Work Permit dengan
Work Permit sebelum pekerjaan dimulai menunjukkan bukti General menunjukkan bukti General menunjukkan bukti General General Work Permit yang dibuat menggunakan formulir standar yang
Work Permit untuk Work Permit yang dibuat, Work Permit yang dibuat dengan menggunakan formulir standar dibuat oleh Spv & diverifikasi oleh SHE
pekerjaan yang dilakukan namun belum dengan menggunakan formulir selambatnya H -1oleh Supervisor & sebelum pekerjaan dimulai
menggunakan formulir standar selambatnya hari H diverifikasi bersama SHE setiap
standar oleh Supervisor & diverifikasi sebelum pekerjaan dimulai untuk 7
bersama SHE setiap sebelum seluruh pekerjaan.
pekerjaan dimulai untuk
seluruh pekerjaan.
7.4 Specific Work Permit

Tunjukkan bukti perusahaan sudah membuat Specific Ya Jika perusahaan tidak Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti Specific Work Permit dengan
Work Permit (untuk pekerjaan Working at Height, Hot terdapat pekerjaan Working menunjukkan bukti Specific menunjukkan bukti Specific menunjukkan bukti Specific Specific Work Permit yang dibuat menggunakan formulir standar yang
Work, Excavation, Confined Space & at Height, Hot Work, Work Permit untuk Work Permit yang dibuat, Work Permit yang dibuat dengan menggunakan formulir standar dibuat oleh Spv & diverifikasi oleh SHE
Radiation)sebelum pekerjaan dimulai Excavation, Confined Space pekerjaan yang dilakukan namun belum dengan menggunakan formulir selambatnya H -1oleh Supervisor & sebelum pekerjaan dimulai
& Radiation menggunakan formulir standar selambatnya hari H diverifikasi bersama SHE setiap
standar oleh Supervisor & diverifikasi sebelum pekerjaan dimulai untuk
bersama SHE setiap sebelum seluruh pekerjaan. 7
seluruh pekerjaan.
Kategori Penilaian

NA 0 4 7 10
7.5 SHE Daily Inspection
Tunjukkan bukti bahwa personil SHE telah melakukan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti Foto dokumentasi & hasil inspeksi
inspeksi harian (daily inspection) dan menindaklanjuti menunjukkan bukti bahwa menunjukkan bukti bahwa menunjukkan bukti bahwa bahwa personil SHE telah melakukan harian yang dilakukan oleh personil
temuan hasil inspeksi personil SHE telah personil SHE telah personil SHE telah melakukan inspeksi harian dan telah dilakukan SHE
melakukan inspeksi harian melakukan inspeksi harian, inspeksi harian dan telah secara rutin dibuktikan dengan foto
namun belum dilakukan dilakukan secara rutin dokumentasi. Terdapat bukti tindak 7
secara rutin dibuktikan dengan foto lanjut temuan hasil inspeksi harian
dokumentasi
7.6 Program Safety Patrol yang melibatkan Manajemen

Tunjukkan bukti bahwa terdapat program safety patrol Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Foto dokumentasi pelaksanaan Safety
yang melibatkan Manajemen perusahaan (Contoh: menunjukkan pelaksanaan menunjukkan pelaksanaan menunjukkan pelaksanaan pelaksanaan program safety patrol yang Patrol yang melibatkan manajemen
Management Safety Patrol yang melibatkan Project program safety patrol yang program safety patrol yang program safety patrol yang melibatkan manajemen berupa foto
Manager atau Direksi) dan menindaklanjuti temuan melibatkan manajemen melibatkan manajemen melibatkan manajemen dokumentasi, sekurang-kurangnya 1 kali
hasil management safety patrol berupa foto dokumentasi, berupa foto dokumentasi, dalam seminggu. Terdapat bukti tindak 7
namun belum dilakukan sekurang-kurangnya 1 kali lanjut temuan hasil management safety
secara rutin dalam seminggu patrol
7.7 Pelaporan Bahaya

Tunjukkan bukti pelaksanaan mekanisme pelaporan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti Pelaporan bahaya yang melibatkan
bahaya yang melibatkan seluruh level karyawan menunjukkan bukti menunjukkan bukti menunjukkan bukti pelaksanaan mekanisme pelaporan seluruh karyawan
(Contoh: Green Card) dan monitoring terhadap status pelaksanaan mekanisme pelaksanaan mekanisme pelaksanaan mekanisme bahaya yang melibatkan seluruh level
closing temuan Bahaya pelaporan bahaya yang pelaporan bahaya yang pelaporan bahaya yang karyawan dan telah dilakukan secara
melibatkan seluruh level melibatkan seluruh level melibatkan seluruh level konsisten setiap bulannya serta dapat
karyawan karyawan, namun belum karyawan dan telah dilakukan menunjukkan laporan monitoring status
dilakukan secara konsisten secara konsisten setiap closing temuan bahaya 7
setiap bulannya bulannya, namun belum
dapat menunjukkan laporan
monitoring status closing
temuan bahaya
7.8 Program Kebersihan

Tunjukkan bukti pelaksanaan program kebersihan Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti Bukti pelaksanaan program kebersihan
(Contoh: Jumat Bersih) dan bukti keikutsertaan / menunjukkan bukti menunjukkan bukti menunjukkan bukti pelaksanaan program kebersihan dan
keterlibatan dari level manajemen di proyek pelaksanaan program pelaksanaan program pelaksanaan program sudah dilakukan secara rutin setiap
perusahaan kebersihan kebersihan, namun belum kebersihan dan sudah minggu yang dibuktikan dengan foto -
dilakukan secara rutin dilakukan secara rutin foto pelaksanaan. Terdapat bukti
minimal sekali dalam minimal seminggu sekali yang adanya keikutsertaan / keterlibatan 7
seminggu dibuktikan dengan foto -foto dari level manajemen proyek
pelaksanaan perusahaan
Elemen 8: Manajemen Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat

8.1 Tim Kesiapsiagaan Tanggap Darurat (TKTD)
Tunjukkan struktur TKTD perusahaan yang sudah Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Struktur TKTD yang telah disetujui
disetujui oleh manajemen beserta penjelasan peran & menunjukkan struktur TKTD menunjukkan struktur menunjukkan struktur TKTD struktur TKTD dan bukti telah disetujui oleh Presiden Direktur serta
tanggung jawab untuk masing-masing bagian TKTD, namun belum ada dan bukti telah disetujui oleh oleh manajemen serta penjelasan peran penjelasan peran & tanggung jawab
bukti telah disetujui oleh manajemen serta penjelasan & tanggung jawab untuk masing-masing untuk masing-masing bagian.
manajemen peran & tanggung jawab bagian. Terdapat bukti pelatihan Bukti pelatihan tanggap darurat
untuk masing-masing tanggap darurat kepada seluruh kepada seluruh anggota TKTD
bagian anggota TKTD seperti praktik 10
penggunaan APAR, dasar-dasar P3K,
prosedur menghadapi gempa,
kebakaran, dan banjir,dll
8.2 Latihan Simulasi Keadaaan Darurat

Tunjukkan bukti bahwa Perusahaan telah menjalankan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan latihan Bukti pelaksanan latihan simulasi
latihan simulasi keadaan darurat tahunan sekurang- menunjukkan latihan menunjukkan latihan menunjukkan latihan simulasi simulasi keadaan darurat tahunan keadaan darurat
kurangnya dua kali dalam setahun simulasi keadaan darurat simulasi keadaan darurat, keadaan darurat tahunan sekurang-kurangnya dua kali dalam
tahunan namun baru dilakukan 1 sekurang-kurangnya dua setahun berupa foto-foto simulasi
kali dalam setahun kali dalam setahun berupa keadaan darurat seperti simulasi
foto-foto dokumentasi evakuasi kebakaran, gempa bumi, P3K
pelaksanaan simulasi keadaan dan terdapat Laporan Simulasi
darurat Keadaan Darurat yang setidaknya
berisi mengenai: Skenario Simulasi 4
Keadaan Darurat, Evaluasi
Pelaksanaan Simulasi, Rekomendasi
untuk Simulasi Berikutnya, dan Foto-
Foto Dokumentasi Pelaksanaan
Simulasi
Kategori Penilaian

NA 0 4 7 10
Elemen 9: Investigasi Insiden
9.1 Data Catatan Insiden
Tunjukkan Data Catatan Insiden perusahan selama 2 Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan hanya dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan data Data kecelakaan dari tahun 2018 &
tahun terakhir mencakup data kecelakaan dan menunjukkan Data Catatan menunjukkan data menunjukkan data kecelakaan kecelakaan selama 2 tahun terakhir 2019
nearmiss Insiden selama 2 tahun kecelakaan selama 2 tahun selama 2 tahun terakhir dengan kategori kecelakaan yang
terakhir terakhir, namun kategori dengan kategori kecelakaan dicatat sudah lengkap yaitu mencakup:
data kecelakaan yang yang dicatat sudah lengkap Fatality (kematian), Lost Time Injury
dicatat belum lengkap yaitu mencakup: Fatality (LTI), Medical Treatment Case (MTC),
(kematian), Lost Time Injury First Aid Case (FAC), Property Damage 7
(LTI), Medical Treatment Case dan Nearmiss
(MTC), First Aid Case (FAC),
Property Damage
9.2 Pelaporan dan Investigasi Insiden

Tunjukkan Laporan Awal Insiden (Preliminary Incident Ya Jika tidak terdapat insiden di Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Tidak terdapat insiden
Report) dan Laporan Investigasi Insiden Perusahaan Perusahaan menunjukkan Laporan Awal menunjukkan Laporan Awal menunjukkan Laporan Awal Laporan Awal Insiden (Preliminary
atas insiden yang pernah terjadi selama 2 tahun Insiden (Preliminary Incident Insiden (Preliminary Incident Insiden (Preliminary Incident Incident Report) beserta Laporan
terakhir Report) Report), namun belum ada Report) beserta Laporan Investigasi Insiden Perusahaan.
Laporan Investigasi Insiden Investigasi Insiden Terdapat bukti Incident Recall NA
Perusahaan (pembelajaran paska insiden) yang
disampaikan ke seluruh level karyawan
Skor Pra Kualifikasi SMKS 72% LOLOS UNTUK PEKERJAAN RISIKO TINGGI
Lolos untuk Pekerjaan Risiko Tinggi: Lolos untuk Pekerjaan Risiko Sedang: Lolos untuk Pekerjaan Risiko Rendah:
Keterangan Skor Pra Kualifikasi SMKS Tidak Lolos: Skor < 50%
Skor ≥ 70% Skor ≥ 60% Skor ≥ 50%
Informasi Tambahan:
1. Riwayat Pekerjaan
No Nama Perusahaan Pemberi Pekerjaan Jenis Pekerjaan
1 PT ABC Instalasi Sheet Pile Beton
2 PT DEF Instalasi Sheet Pile Beton
3 PT GHI Instalasi Sheet Pile Beton
4 PT JKL Instalasi Sheet Pile Beton
5 PT MNO Instalasi Sheet Pile Beton
2. Data Alat Berat & Alat Angkat
No Jenis Alat Berat & Alat Angkat yang digunakan Jumlah
1 Service Crane 3 Unit
2 Excavator Drill 3 Unit
Tanggal Penilaian: DD/MM/YYYY

Dinilai Oleh: Divalidasi Oleh: Disetujui Oleh:
(.......................................) (.......................................) (................................................................) (................................................................)

Kategori Penilaian

NA 0 4
(.......................................) 7
(.......................................) 10
(................................................................) (................................................................)
Security, Social
Subcontractor SHESSR Function Head SCM Function Head
Responsibility & Subcont
Development
Development L1
Formulir Prakualifikasi Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan Subkontraktor (SMKS)
PT Acset Indonusa Tbk
Nama Perusahaan Subkontraktor :

Bidang Usaha Subkontraktor :
Alamat Kantor Subkontraktor :
Nama Direktur yang membawahi SHE :
No. HP :
Email :
Nama Manager/Personil SHE :

No. HP :
Email :
Jumlah Karyawan & Pekerja :
Lampirkan bukti-bukti dokumen dari setiap Elemen Kriteria Penilaian berikut ini:
Kategori Penilaian

NA 0 4 7 10
1.1 Kebijakan SHE
Tunjukkan Kebijakan SHE perusahaan dan bukti Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan
sosialisasinya menunjukkan Kebijakan menunjukkan Kebijakan menunjukkan Kebijakan SHE Kebijakan SHE yang berisi komitmen
SHE SHE yang berisi komitmen yang berisi komitmen dalam dalam menjalankan SHE dan sudah
dalam menjalankan SHE, menjalankan SHE dan sudah ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi.
namun belum ditandatangani oleh Terdapat bukti bahwa Kebijakan SHE
ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi telah di sosialisasi kan kepada
Pimpinan Tertinggi karyawan dalam bentuk: isi materi
safety induction karyawan, daftar
hadir sosialisasi atau pemasangan
pigura kebijakan di tempat kerja

Tunjukkan Peraturan SHE Perusahaan (Contoh: SHE Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan
Golden Rules atau Peraturan K3 yang terdapat di menunjukkan Peraturan menunjukkan Peraturan menunjukkan Peraturan SHE Peraturan SHE beserta bukti
dalam buku peraturan perusahaan) beserta bukti SHE perusahaan SHE perusahaan, namun perusahaan beserta bukti sosialisasinya yaitu berupa bukti tanda
sosialisasi dan penegakan disiplinnya belum ada bukti sosialisasinya yaitu berupa tangan lembar komitmen. Terdapat bukti
sosialisasinya bukti tanda tangan lembar contoh penegakan disiplin yang
komitmen diberikan kepada karyawan yaitu
berupa Berita Acara Pelanggaran

Tunjukkan Rencana Kerja SHE tahunan yang sudah Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan
disetujui oleh pimpinan perusahaan dan bukti menunjukkan Rencana menunjukkan Rencana menunjukkan Rencana Kerja Rencana Kerja SHE tahunan yang
implementasinya Kerja SHE tahunan yang Kerja SHE tahunan yang SHE tahunan yang sudah sudah disetujui oleh pimpinan
sudah disetujui oleh sudah disetujui oleh disetujui oleh pimpinan perusahaan beserta seluruh bukti
pimpinan perusahaan pimpinan perusahaan perusahaan beserta seluruh implementasinya (foto dokumentasi,
namun bukti implementasinya (foto daftar hadir,dll). Rencana kerja SHE
belum dapat menunjukkan dokumentasi, daftar hadir,dll) tersebut setidaknya sudah mencakup:
seluruh bukti program induksi karyawan baru,
implementasinya pelatihan bagi personil SHE dan
proyek, penyusunan/pengkinian SOP-
SOP SHE, monitoring kinerja SHE
proyek
1.4 Organisasi SHE

Tunjukkan Organisasi perusahaan yang terdapat Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan
personil khusus untuk mengelola SHE (unit kerja SHE) menunjukkan Organisasi menunjukkan Organisasi menunjukkan Organisasi Organisasi yang terdapat personil
beserta ruang lingkup pekerjaannya SHE yang terdapat personil yang terdapat personil yang terdapat personil khusus khusus untuk mengelola SHE (sudah
khusus untuk mengelola khusus untuk mengelola untuk mengelola SHE (sudah dedicated) dan memiliki sertifikasi Ahli
SHE SHE namun masih dedicated) dan memiliki K3 serta sudah terdapat penjelasan
merangkap dengan sertifikasi Ahli K3, namun ruang lingkup pekerjaannya
jabatan lain (belum belum terdapat penjelasan
dedicated) ruang lingkup pekerjaannya.
Kategori Penilaian

NA 0 4 7 10
1.5 Struktur P2K3 dan Pelaporan P2K3
Tunjukkan Struktur P2K3 yang sudah disahkan oleh Ya Jika perusahaan Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan
Manajemen Perusahaan maupun Disnaker dan mempekerjakan kurang dari menunjukkan Struktur P2K3 menunjukkan Struktur menunjukkan Struktur P2K3 Struktur P2K3 yang disahkan
Pelaporan P2K3 perusahaan (jika perusahaan 100 orang yang disahkan oleh P2K3, namun hanya yang disahkan oleh Manajemen Perusahaan dan Disnaker
mempekerjakan 100 orang atau lebih) Disnaker disahkan oleh Manajemen Manajemen perusahaan dan serta Terdapat Pelatihan P2K3 bagi
perusahaan Disnaker anggota P2K3 dan secara ruitn
melakukan Pelaporan P2K3 setiap 3
bulan di kirim ke Disnaker dibuktikan
dengan stempel atau tandatangan
pada surat tanda terima atau copy
laporan dari disnaker

2.1 Safety Induction
Tunjukkan materi Safety Induction perusahaan dan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan materi
bukti penyampaian kepada seluruh pekerja dan staff menunjukkan materi Safety menunjukkan materi Safety menunjukkan materi Safety Safety Induction serta terdapat bukti
baru serta visitor Induction Induction, namun belum ada Induction serta terdapat bukti penyampaian kepada seluruh pekerja
bukti penyampaian kepada penyampaian kepada seluruh dan staff baru serta visitor berupa foto
seluruh pekerja dan staff pekerja dan staff baru serta pelaksanaan dan daftar hadir. Materi
baru serta visitor visitor berupa foto Safety Induction setidaknya sudah
pelaksanaan dan daftar hadir mencakup contoh kasus kecelakaan
(yang dapat menimbulkan kebutuhan
dan kemauan untuk menjalankan
prosedur keselamatan), peraturan
SHE, prosedur keselamatan &
tanggap darurat yang harus dipatuhi
2.2 Pelatihan SHE

Tunjukkan rencana Pelatihan SHE tahunan Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan
perusahaan untuk staff dan bukti implementasinya menunjukkan rencana menunjukkan rencana menunjukkan rencana rencana pelatihan SHE tahunan untuk
pelatihan SHE tahunan pelatihan SHE tahunan pelatihan SHE tahunan untuk staff beserta bukti implementasinya
untuk staff untuk staff, namun belum staff beserta bukti berupa materi pelatihan, foto-foto
dapat menunjukkan seluruh implementasinya berupa dokumentasi kegiatan dan daftar hadir.
bukti implementasinya materi pelatihan, foto-foto Terdapat bukti evaluasi terhadap
dokumentasi kegiatan dan pelaksanaan Pelatihan SHE setidaknya
daftar hadir sudah mencakup: jumlah training dan
jumlah peserta
2.3 Tool-Box Meeting (TBM)

Tunjukkan bukti pelaksanaan TBM perusahaan dan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti
materi pembahasan yang disampaikan menunjukkan bukti menunjukkan bukti menunjukkan bukti pelaksanaan TBM yang dilaksanakan
pelaksanaan TBM pelaksanaan TBM , namun pelaksanaan TBM yang secara konsisten setiap hari kerja
belum dilakukan secara dilaksanakan secara sebelum pekerjaan dimulai baik shift
rutin dan konsisten setiap konsisten setiap hari kerja pagi dan shift malam serta dihadiri oleh
hari sebelum pekerjaan dimulai seluruh pekerja & staff yaitu berupa
baik shift pagi dan shift malam daftar hadir dan foto pelaksanaan.
serta dihadiri oleh seluruh Terdapat bukti penyampaian pesan-
pekerja & staff yaitu berupa pesan K3 & rencana pekerjaan hari H
daftar hadir dan foto oleh Supervisor/Leader berdasarkan
pelaksanaan JSA dan Permit yang sudah dibuat.
2.4 Progress Meeting

Tunjukkan bukti pelaksanaan Progress Meeting Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti
perusahaan dan adanya keterlibatan personil SHE menunjukkan bukti menunjukkan bukti menunjukkan bukti pelaksanaan Progress Meeting dan
dalam Progress Meeting tersebut pelaksanaan Progress pelaksanaan Progress pelaksanaan Progress keikutsertaan personil SHE sudah rutin
Meeting Meeting, namun belum ada Meeting, namun keikutsertaan setiap minggunya dengan daftar hadir
keikutsertaan dari personil personil SHE belum dan MoM. Personil SHE telah
SHE konsisten mempresentasikan temuan daily
inspection dan statistik insiden yang
dibuktikan dengan materi presentasi
dan foto pelaksanaan
Kategori Penilaian

NA 0 4 7 10
2.5 SHE Internal Meeting
Tunjukkan bukti pelaksanaan SHE Internal Meeting Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan
perusahaan dan bukti MoM menunjukkan bukti menunjukkan pelaksanaan menunjukkan pelaksanaan pelaksanaan SHE Internal Meeting
pelaksanaan SHE Internal SHE Internal Meeting SHE Internal Meeting berupa berupa foto dokumentasi dan daftar
Meeting berupa foto dokumentasi foto dokumentasi dan daftar hadir serta sudah dilakukan secara rutin
dan daftar hadir, namun hadir dan sudah dilakukan setiap satu kali dalam seminggu beserta
belum dilakukan secara secara rutin setiap satu kali terdapat bukti MoM
rutin setiap satu kali dalam dalam seminggu
seminggu
2.6 Meeting P2K3

Tunjukkan bukti pelaksanaan meeting P2K3 beserta Ya Jika perusahaan Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti
MoM nya (jika perusahaan mempekerjakan 100 orang mempekerjakan kurang dari menunjukkan bukti menunjukkan bukti menunjukkan bukti pelaksanaan meeting P2K3 dan telah
atau lebih) 100 orang pelaksanaan meeting P2K3 pelaksanaan meeting P2K3, pelaksanaan meeting P2K3 dilakukan secara rutin minimal setiap 3
namun belum dilakukan dan telah dilakukan secara bulan sekali dengan bukti daftar hadir
secara rutin minimal setiap rutin minimal setiap 3 bulan dan MoM sebagai tindak lanjut hasil
3 bulan sekali sekali dihadiri oleh Ketua meeting
P2K3 serta dengan bukti
daftar hadir
2.7 Buku Petunjuk Keselamatan Kerja

Tunjukkan Buku Petunjuk Keselamatan Kerja Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Buku
perusahaan dan bukti pemberian Buku Petunjuk menunjukkan Buku menunjukkan Buku menunjukkan Buku Petunjuk Petunjuk Keselamatan Kerja beserta
Keselamatan Kerja ke semua level karyawan (Contoh: Petunjuk Keselamatan Kerja Petunjuk Keselamatan Keselamatan Kerja beserta bukti pemberian Buku Petunjuk
SHE Pocket Book) Kerja, namun belum ada bukti pemberian Buku Keselamatan Kerja yaitu berupa tanda
bukti pemberian Buku Petunjuk Keselamatan Kerja terima ke Staff atau pekerja. Terdapat
Petunjuk Keselamatan Kerja yaitu berupa tanda terima ke bukti tanda tangan pada lembar
ke Staff atau pekerja Staff atau pekerja komitmen Buku Petunjuk Keselamatan
Kerja
2.8 Safety Campaign

Tunjukkan bukti pemasangan Spanduk, Poster atau Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan
email blast ke seluruh karyawan sebagai bentuk menunjukkan pemasangan menunjukkan pemasangan menunjukkan pemasangan pemasangan spanduk, poster atau
Safety Campaign di perusahaan spanduk, poster atau email spanduk, poster atau email spanduk, poster atau email email blast ke seluruh karyawan
blast ke seluruh karyawan email blast ke seluruh blast ke seluruh karyawan sebagai bentuk Safety Campaign
karyawan sebagai bentuk sebagai bentuk Safety sekurang-kurangnya setiap 1 bulan
Safety Campaign, namun Campaign sekurang- sekali
tidak berjalan rutin kurangnya setiap 3 bulan
sekali
Elemen 3: Pengelolaan Alat Pelindung Diri (APD)

3.1 Pengelolaan Alat Pelindung Diri (APD) Wajib
Tunjukkan standarisasi Alat Pelindung Diri (APD) Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan hanya dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan
Wajib (Helm, Rompi dan Safety Shoes) perusahaan menunjukkan standarisasi menunjukkan standarisasi menunjukkan standarisasi standarisasi APD Wajib beserta bukti
dan bukti pemakaian kepada staff & pekerja APD Wajib perusahaan APD Wajib, namun belum APD Wajib beserta bukti pemakaian oleh staff & pekerja berupa
ada bukti pemakaian oleh pemakaian oleh staff & foto dan tanda terima APD Wajib.
staff & pekerja berupa foto pekerja berupa foto dan tanda Terdapat mekanisme untuk
dan tanda terima APD Wajib terima APD mengkontrol stok APD Wajib berupa
Stock Card APD
3.2 Pengelolaan Alat Pelindung Diri (APD) Khusus

Tunjukkan standarisasi Alat Pelindung Diri (APD) Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan hanya dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan
Khusus (sarung tangan, kacamata, masker, Full Body menunjukkan standarisasi menunjukkan standarisasi menunjukkan standarisasi standarisasi APD Khusus beserta bukti
Harness, dll) perusahaan dan bukti pemakaian kepada APD Khusus perusahaan APD Khusus, namun APD Khusus beserta bukti pemakaian oleh staff & pekerja saat
staff & pekerja saat bekerja dengan risiko tertentu. belum ada bukti pemakaian pemakaian oleh staff & bekerja dengan risiko tertentu berupa
oleh staff & pekerja berupa pekerja saat bekerja dengan foto dan tanda terima APD . Terdapat
foto dan tanda terima APD risiko tertentu berupa foto dan mekanisme untuk mengkontrol stok
Khusus tanda terima APD APD Khusus berupa Stock Card APD
Kategori Penilaian

NA 0 4 7 10
4.1 Petunjuk Penanggulangan Kebakaran
Tunjukkan petunjuk penggunaan APAR yang dimiliki Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan
perusahaan dan bukti pelatihan penggunaan APAR menunjukkan petunjuk menunjukkan petunjuk menunjukkan petunjuk petunjuk penggunaan APAR beserta
kepada staff atau pekerja penggunaan APAR penggunaan APAR, penggunaan APAR beserta bukti pelatihan penggunaan APAR
namun belum ada bukti bukti pelatihan cara kepada staff atau pekerja daftar hadir
pelatihan cara penggunaan penggunaan APAR kepada atau foto kegiatan yang mencakup
APAR kepada staff atau staff atau pekerja berupa praktek pemadaman api dengan
pekerja daftar hadir atau foto kegiatan menggunakan APAR
4.2 Penyediaan Alat Penanggulangan Kebakaran

Tunjukkan Bukti Penyediaan Alat Pemadam Api Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Bukti
Ringan (APAR) di perusahaan dan bukti pemeriksaan menunjukkan Bukti menunjukkan Bukti menunjukkan Bukti Penyediaan Alat Pemadam Api Ringan
berkalanya Penyediaan Alat Pemadam Penyediaan Alat Pemadam Penyediaan Alat Pemadam (APAR) beserta bukti pemeriksaan
Api Ringan (APAR) Api Ringan (APAR), namun Api Ringan (APAR) beserta berkalanya. Terdapat bukti peletakkan
belum ada bukti bukti pemeriksaan APAR digantung atau diletakkan di 7
pemeriksaan berkalanya berkalanya dalam kotak / dudukan APAR

Tunjukkan SOP Pemeriksaan Kesehatan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan SOP
Staff/Pekerja pada saat proses penerimaan menunjukkan SOP menunjukkan SOP menunjukkan SOP Pemeriksaan Kesehatan Staff/Pekerja
Staff/Pekerja baru dan bukti implementasinya Pemeriksaan Kesehatan Pemeriksaan Kesehatan Pemeriksaan Kesehatan pada saat proses penerimaan
Staff/Pekerja pada saat Staff/Pekerja pada saat Staff/Pekerja pada saat proses Staff/Pekerja baru. Terdapat bukti
proses penerimaan proses penerimaan penerimaan Staff/Pekerja implementasi berupa Health screening,
Staff/Pekerja baru Staff/Pekerja baru. Terdapat baru. Terdapat bukti Fatigue Test dan Berita Acara Pengisian
bukti implementasi berupa implementasi berupa Health Lembar Formulir Riwayat Kesehatan
Health screening untuk Screening, Fatigue Test dan untuk pekerja sebelum memulai
pekerja sebelum memulai Berita Acara Pengisian pekerjaan, serta terdapat bukti MCU
pekerjaan Lembar Formulir Riwayat untuk Staff dan Surat Keterangan
Kesehatan untuk pekerja Sehat untuk Pekerja
sebelum memulai pekerjaan
5.2 Jaminan Kesehatan dan Ketenagakerjaan

Tunjukkan bukti perusahaan telah terdaftar dalam Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti
program jaminan kesehatan (BPJS Kesehatan) dan menunjukkan bukti telah menunjukkan bukti telah menunjukkan bukti telah telah terdaftar dalam program jaminan
Jaminan Ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan) terdaftar dalam program terdaftar dalam program terdaftar dalam program kesehatan (BPJS Kesehatan) dan
serta bukti pemberian jaminan kesehatan dan jaminan kesehatan (BPJS jaminan kesehatan (BPJS jaminan kesehatan (BPJS Jaminan Ketenagakerjaan (BPJS
ketenagakerjaan kepada staff atau pekerja Kesehatan) dan Jaminan Kesehatan) dan Jaminan Kesehatan) dan Jaminan Ketenagakerjaan) berupa Sertifikat
Ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan (BPJS beserta bukti contoh kartu BPJS
Ketenagakerjaan) Ketenagakerjaan) berupa Ketenagakerjaan) berupa Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
Sertifikat, namun belum Sertifikat beserta bukti contoh staff atau pekerja. Terdapat bukti bayar
ada bukti contoh kartu kartu BPJS Kesehatan dan BPJS Kesehatan dan BPJS
BPJS Kesehatan dan BPJS BPJS Ketenagakerjaan staff Ketenagakerjaan untuk staff atau
Ketenagakerjaan staff atau atau pekerja pekerja
pekerja
Elemen 6: Inspeksi Peralatan dan Lock Out Tag Out

6.1 Safety Tagging
Tunjukkan bukti implementasi inspeksi berkala dan Ya Jika perusahaan tidak Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti
safety tagging untuk peralatan-peralatan berikut: menggunakan seluruh menunjukkan bukti menunjukkan bukti menunjukkan bukti implementasi inspeksi berkala dan
Electrical Equipment, Full Body Harness, Scaffolding, equipment berikut: Electrical implementasi inspeksi implementasi inspeksi implementasi inspeksi berkala safety tagging untuk seluruh peralatan
Light Lifting Equipment, Heavy Lifting Equipment dan Equipment, Full Body berkala dan safety tagging berkala dan safety tagging, dan safety tagging untuk dan sudah dilakukan secara rutin setiap
Heavy Equipment Harness, Scaffolding, Light untuk peralatan namun belum untuk seluruh peralatan dan sudah sebulan sekali, serta terdapat
Lifting Equipment, Heavy seluruh peralatan dan tidak dilakukan secara rutin setiap standarisasi safety tagging untuk
Lifting Equipment dan berjalan rutin sebulan sekali peralatan
Heavy Equipment
Kategori Penilaian

NA 0 4 7 10
6.2 Lock Out Tag Out (LOTO)
Tunjukkan bukti perusahaan sudah memiliki Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti
perlengkapan LOTO mencakup LOTO station, safety menunjukkan bukti memiliki menunjukkan bukti memiliki menunjukkan bukti memiliki memiliki LOTO yang sudah lengkap
padlock (gembok), danger tag, hasp/scissor, dan perlengkapan LOTO LOTO, namun belum LOTO yang sudah lengkap minimal 1 set kelengkapan LOTO yang
personal danger tag serta bukti implementasinya lengkap dan belum minimal 1 set kelengkapan mencakup 1 LOTO Station, 4 safety
diimplementasikan LOTO yang mencakup 1 padlock (gembok), 4 danger tag, 1
LOTO station, 4 safety hasp/scissor, dan personal danger tag
padlock (gembok), 4 danger serta terdapat bukti implementasinya
tag, 1 hasp/scissor, dan berupa logbook peminjaman bersama
personal danger tag serta dan tanda terima LOTO personal
terdapat bukti
implementasinya berupa
logbook peminjaman LOTO
bersama
Elemen 7: Manajemen Risiko

7.1 Hazard Identification & Risk Assessment Determining Control (HIRADC)
Tunjukkan HIRADC perusahaan yang telah disusun Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan
beserta bukti telah dilakukan review menunjukkan HIRADC yang menunjukkan HIRADC yang menunjukkan HIRADC HIRADC terhadap semua jenis
telah disusun telah disusun, namun terhadap semua jenis pekerjaan beresiko yang dilakukan
belum terhadap semua pekerjaan beresiko yang beserta bukti telah disetujui oleh
jenis pekerjaan beresiko dilakukan beserta bukti telah manajemen tertinggi di proyek. Terdapat
yang dilakukan dan belum disetujui oleh manajemen bukti HIRADC direview setiap satu
ada bukti telah disetujui tertinggi di proyek, namun tahun sekali atau jika terdapat proses
oleh manajemen tertinggi di belum dilakukan review baru
proyek setiap satu tahun sekali atau
jika terdapat proses baru
7.2 Job Safety Analysis (JSA)

Tunjukkan bukti Perusahaan sudah membuat dan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti
mensosialisasikan JSA sebelum pekerjaan dimulai menunjukkan bukti JSA menunjukkan bukti JSA menunjukkan bukti JSA yang JSA yang dibuat dengan menggunakan
untuk pekerjaan yang untuk pekerjaan yang dibuat dengan menggunakan formulir standar selambatnya H-1 oleh
dilakukan dilakukan, namun belum formulir standar selambatnya Supervisor & diverifikasi bersama SHE
menggunakan formulir hari H oleh Supervisor & setiap sebelum pekerjaan dimulai untuk
standar diverifikasi bersama SHE seluruh pekerjaan. Terdapat bukti JSA
setiap sebelum pekerjaan telah disosialisasikan kepada pekerja
dimulai untuk seluruh berupa foto dokumentasi dan daftar
pekerjaan. hadir
7.3 General Work Permit

Tunjukkan bukti Perusahaan sudah membuat General Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti
Work Permit sebelum pekerjaan dimulai menunjukkan bukti General menunjukkan bukti General menunjukkan bukti General General Work Permit yang dibuat
Work Permit untuk Work Permit yang dibuat, Work Permit yang dibuat dengan menggunakan formulir standar
pekerjaan yang dilakukan namun belum dengan menggunakan formulir selambatnya H -1oleh Supervisor &
menggunakan formulir standar selambatnya hari H diverifikasi bersama SHE setiap
seluruh pekerjaan.
7.4 Specific Work Permit

Tunjukkan bukti perusahaan sudah membuat Specific Ya Jika perusahaan tidak Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti
Work Permit (untuk pekerjaan Working at Height, Hot terdapat pekerjaan Working menunjukkan bukti Specific menunjukkan bukti Specific menunjukkan bukti Specific Specific Work Permit yang dibuat
Work, Excavation, Confined Space & at Height, Hot Work, Work Permit untuk Work Permit yang dibuat, Work Permit yang dibuat dengan menggunakan formulir standar
Radiation)sebelum pekerjaan dimulai Excavation, Confined Space pekerjaan yang dilakukan namun belum dengan menggunakan formulir selambatnya H -1oleh Supervisor &
& Radiation menggunakan formulir standar selambatnya hari H diverifikasi bersama SHE setiap
seluruh pekerjaan.
Kategori Penilaian

NA 0 4 7 10
7.5 SHE Daily Inspection
Tunjukkan bukti bahwa personil SHE telah melakukan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti
inspeksi harian (daily inspection) dan menindaklanjuti menunjukkan bukti bahwa menunjukkan bukti bahwa menunjukkan bukti bahwa bahwa personil SHE telah melakukan
temuan hasil inspeksi personil SHE telah personil SHE telah personil SHE telah melakukan inspeksi harian dan telah dilakukan
melakukan inspeksi harian melakukan inspeksi harian, inspeksi harian dan telah secara rutin dibuktikan dengan foto
namun belum dilakukan dilakukan secara rutin dokumentasi. Terdapat bukti tindak
secara rutin dibuktikan dengan foto lanjut temuan hasil inspeksi harian
dokumentasi
7.6 Program Safety Patrol yang melibatkan Manajemen

Tunjukkan bukti bahwa terdapat program safety patrol Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan
yang melibatkan Manajemen perusahaan (Contoh: menunjukkan pelaksanaan menunjukkan pelaksanaan menunjukkan pelaksanaan pelaksanaan program safety patrol yang
Management Safety Patrol yang melibatkan Project program safety patrol yang program safety patrol yang program safety patrol yang melibatkan manajemen berupa foto
Manager atau Direksi) dan menindaklanjuti temuan melibatkan manajemen melibatkan manajemen melibatkan manajemen dokumentasi, sekurang-kurangnya 1 kali
hasil management safety patrol berupa foto dokumentasi, berupa foto dokumentasi, dalam seminggu. Terdapat bukti tindak
namun belum dilakukan sekurang-kurangnya 1 kali lanjut temuan hasil management safety
secara rutin dalam seminggu patrol
7.7 Pelaporan Bahaya

Tunjukkan bukti pelaksanaan mekanisme pelaporan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti
bahaya yang melibatkan seluruh level karyawan menunjukkan bukti menunjukkan bukti menunjukkan bukti pelaksanaan mekanisme pelaporan
(Contoh: Green Card) dan monitoring terhadap status pelaksanaan mekanisme pelaksanaan mekanisme pelaksanaan mekanisme bahaya yang melibatkan seluruh level
closing temuan Bahaya pelaporan bahaya yang pelaporan bahaya yang pelaporan bahaya yang karyawan dan telah dilakukan secara
melibatkan seluruh level melibatkan seluruh level melibatkan seluruh level konsisten setiap bulannya serta dapat
karyawan karyawan, namun belum karyawan dan telah dilakukan menunjukkan laporan monitoring status
dilakukan secara konsisten secara konsisten setiap closing temuan bahaya
setiap bulannya bulannya, namun belum
dapat menunjukkan laporan
monitoring status closing
temuan bahaya
7.8 Program Kebersihan

Tunjukkan bukti pelaksanaan program kebersihan Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan bukti
(Contoh: Jumat Bersih) dan bukti keikutsertaan / menunjukkan bukti menunjukkan bukti menunjukkan bukti pelaksanaan program kebersihan dan
keterlibatan dari level manajemen di proyek pelaksanaan program pelaksanaan program pelaksanaan program sudah dilakukan secara rutin setiap
perusahaan kebersihan kebersihan, namun belum kebersihan dan sudah minggu yang dibuktikan dengan foto -
dilakukan secara rutin dilakukan secara rutin foto pelaksanaan. Terdapat bukti
minimal sekali dalam minimal seminggu sekali yang adanya keikutsertaan / keterlibatan
seminggu dibuktikan dengan foto -foto dari level manajemen proyek
pelaksanaan perusahaan

Tunjukkan struktur TKTD perusahaan yang sudah Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan
disetujui oleh manajemen beserta penjelasan peran & menunjukkan struktur TKTD menunjukkan struktur menunjukkan struktur TKTD struktur TKTD dan bukti telah disetujui
tanggung jawab untuk masing-masing bagian TKTD, namun belum ada dan bukti telah disetujui oleh oleh manajemen serta penjelasan peran
bukti telah disetujui oleh manajemen serta penjelasan & tanggung jawab untuk masing-masing
manajemen peran & tanggung jawab bagian. Terdapat bukti pelatihan
untuk masing-masing tanggap darurat kepada seluruh
bagian anggota TKTD seperti praktik
penggunaan APAR, dasar-dasar P3K,
prosedur menghadapi gempa,
kebakaran, dan banjir,dll

Tunjukkan bukti bahwa Perusahaan telah menjalankan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan latihan
latihan simulasi keadaan darurat tahunan sekurang- menunjukkan latihan menunjukkan latihan menunjukkan latihan simulasi simulasi keadaan darurat tahunan
kurangnya dua kali dalam setahun simulasi keadaan darurat simulasi keadaan darurat, keadaan darurat tahunan sekurang-kurangnya dua kali dalam
tahunan namun baru dilakukan 1 sekurang-kurangnya dua setahun berupa foto-foto simulasi
kali dalam setahun kali dalam setahun berupa keadaan darurat seperti simulasi
foto-foto dokumentasi evakuasi kebakaran, gempa bumi, P3K
pelaksanaan simulasi keadaan dan terdapat Laporan Simulasi
darurat Keadaan Darurat yang setidaknya
berisi mengenai: Skenario Simulasi
Keadaan Darurat, Evaluasi
Pelaksanaan Simulasi, Rekomendasi
untuk Simulasi Berikutnya, dan Foto-
Foto Dokumentasi Pelaksanaan
Simulasi
Kategori Penilaian

NA 0 4 7 10
Tunjukkan Data Catatan Insiden perusahan selama 2 Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan hanya dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan data
tahun terakhir mencakup data kecelakaan dan menunjukkan Data Catatan menunjukkan data menunjukkan data kecelakaan kecelakaan selama 2 tahun terakhir
nearmiss Insiden selama 2 tahun kecelakaan selama 2 tahun selama 2 tahun terakhir dengan kategori kecelakaan yang
terakhir terakhir, namun kategori dengan kategori kecelakaan dicatat sudah lengkap yaitu mencakup:
data kecelakaan yang yang dicatat sudah lengkap Fatality (kematian), Lost Time Injury
dicatat belum lengkap yaitu mencakup: Fatality (LTI), Medical Treatment Case (MTC),
(kematian), Lost Time Injury First Aid Case (FAC), Property Damage
(LTI), Medical Treatment Case dan Nearmiss
(MTC), First Aid Case (FAC),
Property Damage

Tunjukkan Laporan Awal Insiden (Preliminary Incident Ya Jika tidak terdapat insiden di Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan
Report) dan Laporan Investigasi Insiden Perusahaan Perusahaan menunjukkan Laporan Awal menunjukkan Laporan Awal menunjukkan Laporan Awal Laporan Awal Insiden (Preliminary
atas insiden yang pernah terjadi selama 2 tahun Insiden (Preliminary Incident Insiden (Preliminary Incident Insiden (Preliminary Incident Incident Report) beserta Laporan
terakhir Report) Report), namun belum ada Report) beserta Laporan Investigasi Insiden Perusahaan.
Laporan Investigasi Insiden Investigasi Insiden Terdapat bukti Incident Recall
Perusahaan (pembelajaran paska insiden) yang
disampaikan ke seluruh level karyawan
Skor Pra Kualifikasi SMKS 2% TIDAK LOLOS
Lolos untuk Pekerjaan Risiko Tinggi: Lolos untuk Pekerjaan Risiko Sedang: Lolos untuk Pekerjaan Risiko Rendah:
Keterangan Skor Pra Kualifikasi SMKS Tidak Lolos: Skor < 50%
Skor ≥ 70% Skor ≥ 60% Skor ≥ 50%
Informasi Tambahan:
1. Riwayat Pekerjaan
No Nama Perusahaan Pemberi Pekerjaan Jenis Pekerjaan
2. Data Alat Berat & Alat Angkat
No Jenis Alat Berat & Alat Angkat yang digunakan Jumlah
Tanggal Penilaian: DD/MM/YYYY

Dinilai Oleh: Divalidasi Oleh: Disetujui Oleh:
(......................................) (.......................................) (.......................................) (................................................................) (................................................................)

Kategori Penilaian

NA 0 4 7 10
(......................................) (.......................................) (.......................................) (................................................................) (................................................................)
SHE System, Security, Finance, Control & SCM
SHE System & Subcont HCCS Division Head
Subcont Development Social Responsibility & Division Head
Development
Staff Subcont Development Dept
Section Head
Head
amandaryssa@gmail.com, amanda.ryssa@acset.co, gatut.jatmiko@acset.co, wahyu.riandy@a
ko@acset.co, wahyu.riandy@acset.co
Formulir Pra-Kualifikasi Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan Subkontraktor (SMKS)
PT Acset Indonusa Tbk Trial
Nama Perusahaan Subkontraktor : PT XYZ

Bidang Usaha : Pekerjaan Erection Tower Crane
Alamat : Jl Pasar Baru, Jakarta Pusat
Tanggal : 18 November 2019
Tunjukkan bukti-bukti dokumen dari setiap Elemen Kriteria Penilaian berikut ini:
Kategori Penilaian
Kriteria Mandatory Tidak Dapat Diterapkan Tidak Baik Kurang Baik Baik Sangat Baik Keterangan Hasil Penilaian
No Kriteria Penilaian untuk Risiko Tinggi Penilaian terhadap Bukti-Bukti yang
(Not Applicable) (Bad) (Poor) (Good) (Excellent) yang didapat
(Nilai Minimum:7) Ditunjukkan
NA 0 4 7 10
1.1 Kebijakan SHE
Tunjukkan Kebijakan SHE perusahaan dan bukti Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan Kebijakan Kebijakan SHE belum ditandatangani
sosialisasinya menunjukkan Kebijakan SHE menunjukkan Kebijakan SHE Kebijakan SHE yang berisi SHE yang berisi komitmen dalam oleh President Director
yang berisi komitmen dalam komitmen dalam menjalankan menjalankan SHE dan sudah ditandatangani
menjalankan SHE, namun SHE dan sudah ditandatangani oleh President Director; Terdapat bukti
belum ditandatangani oleh oleh President Director bahwa Kebijakan SHE telah di sosialisasi kan
President Director kepada karyawan dalam bentuk: isi materi
safety induction karyawan, daftar hadir
sosialisasi atau pemasangan pigura 4
kebijakan di tempat kerja
1.2 Organisasi SHE

Tunjukkan Organisasi perusahaan yang Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan Organisasi Belum ada bukti penjelasan ruang
terdapat personil khusus untuk mengelola SHE menunjukkan Organisasi SHE menunjukkan Organisasi yang Organisasi yang terdapat yang terdapat personil khusus untuk lingkup pekerjaan untuk personil yang
(unit kerja SHE) beserta ruang lingkup yang terdapat personil khusus terdapat personil khusus untuk personil khusus untuk mengelola mengelola SHE (sudah dedicated) dan ditunjuk sebagai SHE
pekerjaannya untuk mengelola SHE mengelola SHE namun masih SHE (sudah dedicated) dan memiliki sertifikasi Ahli K3 serta sudah
merangkap dengan jabatan memiliki sertifikasi Ahli K3, terdapat penjelasan ruang lingkup
lain (belum dedicated) namun belum terdapat pekerjaannya 7
penjelasan ruang lingkup
pekerjaannya.

Tunjukkan Rencana Kerja SHE tahunan yang Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan Rencana Sudah terdapat bukti implementasi dari
sudah disetujui oleh pimpinan perusahaan dan menunjukkan Rencana Kerja menunjukkan Rencana Kerja Rencana Kerja SHE tahunan yang Kerja SHE tahunan yang sudah disetujui rencana kerja tahunan yang sudah
bukti implementasinya SHE tahunan yang sudah SHE tahunan yang sudah sudah disetujui oleh pimpinan oleh pimpinan perusahaan beserta seluruh dibuat
disetujui oleh pimpinan disetujui oleh pimpinan perusahaan beserta seluruh bukti implementasinya (foto dokumentasi,
perusahaan perusahaan namun bukti implementasinya (foto daftar hadir,dll). Rencana kerja SHE tersebut
belum dapat menunjukkan dokumentasi, daftar hadir,dll) setidaknya sudah mencakup: program
seluruh bukti implementasinya induksi karyawan baru, pelatihan bagi
personel SHE dan proyek, 7
penyusunan/pengkinian SOP-SOP SHE,
monitoring kinerja SHE proyek
Hal 19
Kategori Penilaian
Kriteria Mandatory Tidak Dapat Diterapkan Tidak Baik Kurang Baik Baik Sangat Baik Penilaian Keterangan Hasil Penilaian
No Kriteria Penilaian untuk Risiko Tinggi (Not Applicable) (Bad) (Poor) (Good) (Excellent) yang didapat terhadap Bukti-Bukti yang
NA 0 4 7 10
Tunjukkan Peraturan SHE Perusahaan Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan Peraturan Belum dapat menunjukkan bukti
(Contohnya: SHE Golden Rules) dan menunjukkan Peraturan SHE menunjukkan Peraturan SHE, Peraturan SHE beserta bukti SHE beserta bukti sosialisasinya. Terdapat sosialisasi peraturan SHE perusahaan
Sosialisasinya serta Penegakan Disiplin namun belum ada bukti sosialisasinya bukti contoh penegakan disiplin yang
sosialisasinya diberikan kepada karyawan
4

2.1 SHE Induction
Tunjukkan materi SHE Induction perusahaan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan materi SHE
dan bukti penyampaian kepada karyawan baru menunjukkan materi SHE menunjukkan materi SHE materi SHE Induction serta Induction serta terdapat bukti penyampaian
(staff) Induction Induction, namun belum ada terdapat bukti penyampaian kepada karyawan baru (staff) berupa foto-
bukti penyampaian kepada kepada karyawan baru (staff ) foto dokumentasi kegiatan dan daftar hadir.
karyawan baru (staff) berupa foto-foto dokumentasi Materi SHE Induction setidaknya sudah
kegiatan dan daftar hadir mencakup: gambaran umum perusahaan,
tujuan SHE Induction, tata tertib
perusahaan, kebijakan SHE, informasi 10
umum prosedur menghadapi bencana,
peraturan SHE perusahaan, contoh-contoh
bahaya di tempat kerja, dll
2.2 Pelatihan SHE

Tunjukkan rencana Pelatihan SHE tahunan Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan rencana terdapat bukti implementasi pelatihan
untuk staff dan bukti implementasinya menunjukkan rencana menunjukkan rencana rencana pelatihan SHE tahunan pelatihan SHE tahunan untuk staff beserta SHE tetapi belum ada bukti evaluasi nya
pelatihan SHE tahunan untuk pelatihan SHE tahunan untuk untuk staff beserta bukti bukti implementasinya berupa materi
staff staff , namun belum dapat implementasinya berupa materi pelatihan, foto-foto dokumentasi kegiatan
menunjukkan seluruh bukti pelatihan, foto-foto dokumentasi dan daftar hadir.
implementasinya kegiatan dan daftar hadir Terdapat bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan Pelatihan SHE setidaknya
sudah mencakup: Jumlah peserta yang 7
hadir & tidak hadir dan jumlah peserta
yang lulus & tidak lulus
2.3 Komunikasi SHE

Tunjukkan rencana agenda rapat SHE Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan agenda
perusahaan dan bukti notulensi nya menunjukkan rencana agenda menunjukkan rencana agenda rencana agenda rapat SHE rapat SHE beserta seluruh bukti
rapat SHE rapat SHE, namun belum beserta seluruh bukti implementasi nya berupa foto dokumentasi
dapat menunjukkan seluruh implementasi nya berupa foto kegiatan dan daftar hadir. Bukti notulensi
bukti implementasinya dokumentasi kegiatan dan daftar dari setiap rapat SHE setidaknya
hadir mencakup: hal-hal yang dibicarakan,
tindakan perbaikan, PIC, batas waktu
penyelesaian dan status 10
Hal 20
Kategori Penilaian
NA 0 4 7 10
Elemen 3: Keselamatan Konstruksi
3.1 Pengelolaan Alat Pelindung Diri (APD)
Tunjukkan standar Alat Pelindung Diri (APD) Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan hanya dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan standar Belum terdapat bukti pemakaian APD
perusahaan dan bukti pemakaian kepada staff menunjukkan standar APD menunjukkan standar APD, standar APD beserta bukti APD beserta bukti pemakaian oleh staff & oleh staff dan pekerja
& pekerja perusahaan namun belum ada bukti pemakaian oleh staff & pekerja pekerja berupa foto dan tanda terima APD.
pemakaian oleh staff & berupa foto dan tanda terima Terdapat bukti stok APD berupa kartu atau
pekerja berupa foto dan tanda APD log book stok APD 4
terima APD

4.1 Menghadapi kebakaran di tempat kerja
Tunjukkan cara menghadapi kebakaran di Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan cara Belum ada bukti penyediaan atau
perusahaan dan bukti penyediaan atau menunjukkan cara menunjukkan cara cara menghadapi kebakaran menghadapi kebakaran beserta bukti penempatan APAR di tempat kerja
penempatan APAR di tempat kerja menghadapi kebakaran menghadapi kebakaran, beserta bukti penyediaan atau penyediaan atau penempatan APAR di
namun belum ada bukti penempatan APAR di tempat tempat kerja. Terdapat bukti cara
penyediaan atau penempatan kerja penggunaan APAR dan Checklist
APAR di tempat kerja pemeriksaan APAR setiap bulan 7

Tunjukkan hasil pemeriksaan kesehatan Staff Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan hasil Pemeriksaan kesehatan staff belum
berupa Surat Keterangan Sehat dari dokter menunjukkan hasil menunjukkan hasil hasil pemeriksaan kesehatan pemeriksaan kesehatan Staff berupa Surat dilakukan secara rutin
puskesmas/klinik yang berisi setidaknya jenis pemeriksaan kesehatan Staff pemeriksaan kesehatan Staff Staff berupa Surat Keterangan Keterangan Sehat dan sudah dilakukan
pemeriksaan fisik, pemeriksaan tanda-tanda berupa Surat Keterangan berupa Surat Keterangan Sehat dan sudah dilakukan secara rutin minimal setiap satu tahun
vital (denyut nadi, tekanan darah, suhu tubuh, Sehat Sehat, namun belum dilakukan secara rutin minimal setiap satu sekali . Terdapat bukti rekapitulasi hasil
frekuensi pernapasan), dan keadaan mata secara rutin minimal setiap tahun sekali pemeriksaan kesehatan Staff
(tidak buta warna, buta warna parsial, buta satu tahun sekali 7
warna total)
5.2 Jaminan Kesehatan dan ketenagakerjaan

Tunjukkan bukti perusahaan telah terdaftar Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan bukti telah Terdapat bukti pendaftaran BPJS
dalam program jaminan kesehatan (BPJS menunjukkan bukti telah menunjukkan bukti telah bukti telah terdaftar dalam terdaftar dalam program jaminan kesehatan Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
Kesehatan) dan Jaminan Ketenagakerjaan (BPJS terdaftar dalam program terdaftar dalam program program jaminan kesehatan (BPJS Kesehatan) dan Jaminan serta pemberian kartu BPJS tersebut ke
Ketenagakerjaan) serta bukti pemberian jaminan kesehatan (BPJS jaminan kesehatan (BPJS (BPJS Kesehatan) dan Jaminan Ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan) staff
jaminan kesehatan dan ketenagakerjaan Kesehatan) dan Jaminan Kesehatan) dan Jaminan Ketenagakerjaan (BPJS beserta bukti contoh kartu BPJS Kesehatan
kepada staff Ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan) beserta bukti dan BPJS Ketenagakerjaan staff
Ketenagakerjaan) Ketenagakerjaan), namun contoh kartu BPJS Kesehatan Terdapat bukti bayar BPJS Kesehatan dan
belum ada bukti contoh kartu dan BPJS Ketenagakerjaan staff BPJS Ketenagakerjaan untuk staff 7
BPJS Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan staff
Elemen 6: Pemeliharaan, Pengujian & Inspeksi Peralatan

6.1 Peralatan Operasional
Tunjukkan daftar peralatan yang dimiliki Ya Jika perusahaan tidak Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan daftar
perusahaan seperti alat ukur, alat berat, alat menggunakan peralatan menunjukkan daftar peralatan menunjukkan daftar peralatan daftar peralatan yang dimiliki peralatan yang dimiliki perusahaan untuk
listrik, alat angkat & alat angkut beserta bukti berupa alat ukur alat ukur, alat yang dimiliki perusahaan yang dimiliki perusahaan, perusahaan dan semua alat semua alat ada bukti sertifikasinya (khusus
sertifikasi dan kalibrasi nya berat, alat listrik, alat angkat & namun belum semua alat ada terdapat bukti sertifikasinya alat berat & alat angkut) dan bukti
alat angkut bukti sertifikasinya (khusus (khusus alat berat & alat angkut) kalibrasinya (untuk alat ukur). Terdapat
alat berat & alat angkut) dan dan bukti kalibrasinya (untuk alat Formulir Checklist Pemeliharan dan
bukti kalibrasinya (untuk alat ukur) Pemeriksaasn peralatan NA -
ukur)
Hal 21
Kategori Penilaian
NA 0 4 7 10
Elemen 7: Manajemen Risiko dan Sistem Izin Kerja
7.1 Inspeksi SHE
Tunjukkan Jadwal Inspeksi Terencana Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan jadwal Terdapat bukti laporan inspeksi dan
Perusahaan dan bukti pelaksanaannya menunjukkan Jadwal Inspeksi menunjukkan jadwal Inspeksi jadwal Inspeksi Terencana dan Inspeksi Terencana dan bukti sudah terlaksana secara konsisten
Terencana Terencana, namun bukti pelaksanannya sudah pelaksanannya sudah konsisten selama 3
pelaksanannya tidak konsisten konsisten selama 3 bulan bulan terakhir dengan terdapat bukti
terakhir dengan terdapat bukti laporan inspeksinya. Terdapat bukti
laporan inspeksinya monitoring untuk hasil inspeksi SHE
tersebut yaitu seperti: ada batas waktu 7
closing, PIC, tindak lanjut, status
tindaklanjutnya, dll)

Tunjukkan struktur TKTD perusahaan dan Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan struktur
penjelasan peran & tanggung jawab untuk menunjukkan struktur TKTD menunjukkan struktur TKTD, struktur TKTD beserta penjelasan TKTD beserta penjelasan peran & tanggung
masing-masing bagian namun belum ada penjelasan peran & tanggung jawab untuk jawab untuk masing-masing bagian
peran & tanggung jawab untuk masing-masing bagian Anggota TKTD setidaknya mencakup:
masing-masing bagian Penasehat, Ketua TKTD, Wakil TKTD, Tim
Investigasi, Tim Komunikasi Darurat, Tim
Rescue, Tim Penilai Kerusakan, Tim 10
Evakuasi, Tim P3K, Tim Penanggulangan,
dan Tim Keamanan

Tunjukkan jadwal rencana Latihan Simulasi Ya - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan jadwal tidak dapat menunjukkan bukti
Keadaan Darurat tahunan perusahaan dan menunjukkan jadwal rencana menunjukkan jadwal rencana jadwal rencana Latihan Simulasi rencana Latihan Simulasi Keadaan Darurat pelaksanaan latihan simulasi keadaan
bukti Laporan Simulasi Keadaan Darurat Latihan Simulasi Keadaan Latihan Simulasi Keadaan Keadaan Darurat tahunan tahunan beserta bukti pelaksanaan yang darurat
Darurat tahunan Darurat tahunan, namun beserta bukti pelaksanaan yang sudah sesuai dengan jadwal berupa Laporan
belum ada bukti pelaksanaan sudah sesuai dengan jadwal Simulasi Keadaan Darurat yang setidaknya
atau pelaksanaannya tidak berupa Laporan Simulasi Keadaan berisi mengenai: Informasi Umum,
sesuai dengan jadwal Darurat Skenario Umum, Evaluasi Pelaksanaan
Simulasi Keadaan Darurat, Rekomendasi
untuk Simulasi Berikutnya, Foto-Foto 4
Simulasi Keadaan Darurat
Hal 22
Kategori Penilaian
NA 0 4 7 10
Tunjukkan Data Catatan Insiden perusahan Tidak - Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan Data Belum dapat menunjukkan definisi
selama 3 tahun terakhir dan definisi mengenai menunjukkan Data Catatan menunjukkan Data Catatan Data Catatan Insiden selama 3 Catatan Insiden selama 3 tahun terakhir mengenai istilah-istilah kategori insiden
istilah-istilah kategori insiden Insiden selama 3 tahun Insiden selama 3 tahun tahun terakhir beserta definisi beserta definisi mengenai istilah-istilah di perusahaan
terakhir terakhir, namun belum ada mengenai istilah-istilah kategori kategori insiden. Data catatan Insiden
definisi mengenai istilah-istilah insiden setidaknya mencakup kategori: fatality,
kategori insiden major injury, minor injury, property 7
damage, environmental damage, nearmiss

Tunjukkan Laporan Awal Insiden (Preliminary Ya Jika tidak terdapat insiden di Perusahaan tidak dapat Perusahaan dapat Perusahaan dapat menunjukkan Perusahaan dapat menunjukkan Laporan
Incident Report) dan Laporan Investigasi Insiden Perusahaan menunjukkan Laporan Awal menunjukkan Laporan Awal Laporan Awal Insiden Awal Insiden (Preliminary Incident Report)
Perusahaan Insiden (Preliminary Incident Insiden (Preliminary Incident (Preliminary Incident Report) beserta Laporan Investigasi Insiden
Report) Report), namun belum ada beserta formulir Investigasi Perusahaan. Isi Laporan investigasi insiden
Laporan Investigasi Insiden Insiden Perusahaan setidaknya mencakup: kategori insiden,
informasi umum, kronologi kejadian, jenis
insiden (kontak yang terjadi), data korban,
rincian cidera, jenis cidera, tindakan awal
yang dilakukan, kerugian/kerusakan
material/properti, saksi-saksi yang
memberikan keterangan, penyebab
langsung, penyebab dasar, tindakan NA -
perbaikan dan pencegahan, rencana
perbaikan, penyelesaian, sketsa kejadian,
tim investigasi
Skor Pra Kualifikasi 68% SEDANG
Keterangan Skor Pra Kualifikasi Risiko Tinggi : Skor ≥ 70% Risiko Sedang : Skor ≥ 60% Risiko Rendah : Skor ≥ 50% Tidak Lolos: Skor < 50%
0
4
7
10
NA
Hal 23

Formulir PQ SMKS - Rev 02

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir PQ SMKS - Rev 02

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Prakualifikasi Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan Subkontraktor (SMKS)

PT Acset Indonusa Tbk

Nama Perusahaan Subkontraktor : PT XYZ

Nama Manager/Personil SHE : Rizky Aditya

Jumlah Karyawan & Pekerja : 120 Orang

Kriteria Mandatory Tidak Dapat Penilaian

1.2 Peraturan SHE dan Penegakan Disiplin

1.3 Rencana Kerja SHE

1.4 Organisasi SHE

Kriteria Mandatory Tidak Dapat Penilaian

Elemen 2: Pelatihan & Komunikasi

2.2 Pelatihan SHE

2.3 Tool-Box Meeting (TBM)

2.4 Progress Meeting

Kriteria Mandatory Tidak Dapat Penilaian

2.6 Meeting P2K3

2.7 Buku Petunjuk Keselamatan Kerja

2.8 Safety Campaign

Elemen 3: Pengelolaan Alat Pelindung Diri (APD)

3.2 Pengelolaan Alat Pelindung Diri (APD) Khusus

Kriteria Mandatory Tidak Dapat Penilaian

4.2 Penyediaan Alat Penanggulangan Kebakaran

Elemen 5: Manajemen Kesehatan

5.2 Jaminan Kesehatan dan Ketenagakerjaan

Elemen 6: Inspeksi Peralatan dan Lock Out Tag Out

Kriteria Mandatory Tidak Dapat Penilaian

Elemen 7: Manajemen Risiko

7.2 Job Safety Analysis (JSA)

7.3 General Work Permit

7.4 Specific Work Permit

Kriteria Mandatory Tidak Dapat Penilaian

7.6 Program Safety Patrol yang melibatkan Manajemen

7.7 Pelaporan Bahaya

7.8 Program Kebersihan

Elemen 8: Manajemen Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat

8.2 Latihan Simulasi Keadaaan Darurat

Kriteria Mandatory Tidak Dapat Penilaian

9.2 Pelaporan dan Investigasi Insiden

No Nama Perusahaan Pemberi Pekerjaan Jenis Pekerjaan

1 PT ABC Instalasi Sheet Pile Beton

2 PT DEF Instalasi Sheet Pile Beton

3 PT GHI Instalasi Sheet Pile Beton

4 PT JKL Instalasi Sheet Pile Beton

5 PT MNO Instalasi Sheet Pile Beton

2. Data Alat Berat & Alat Angkat

No Jenis Alat Berat & Alat Angkat yang digunakan Jumlah

1 Service Crane 3 Unit

2 Excavator Drill 3 Unit

Tanggal Penilaian: DD/MM/YYYY

(.......................................) (.......................................) (................................................................) (................................................................)

Kriteria Mandatory Tidak Dapat Penilaian

Nama Perusahaan Subkontraktor :

Nama Manager/Personil SHE :

Jumlah Karyawan & Pekerja :

Kriteria Mandatory Tidak Dapat Penilaian

1.2 Peraturan SHE dan Penegakan Disiplin

1.3 Rencana Kerja SHE

1.4 Organisasi SHE

Kriteria Mandatory Tidak Dapat Penilaian

Elemen 2: Pelatihan & Komunikasi

2.2 Pelatihan SHE

2.3 Tool-Box Meeting (TBM)

2.4 Progress Meeting