DETASEMENKESEHATAN WILAYAH 02.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

PANDUAN
PENGELOLAAN OBAT KADALUARSA DAN
PEMUSNAHAN OBAT

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

BANDAR LAMPUNG
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KEPUTUSAN
Nomor: SK / / /2016

TENTANG
PANDUAN PENGELOLAAN OBAT KADALUARSA DAN PEMUSNAHAN OBAT

KEPALA RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran pelayanan FarmasiRumah Sakit TK IV

02.07.04 perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV
02.07.04 tentang Panduan pengelolaan obat kadaluarsa dan
pemusnahan obat
b.Bahwa berdasarkan pertimbangan di atas, perlu ditetapkan dengan
mengeluarkan Surat Keputusan sebagai realisasi dasar tersebut

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia No 44 Tentang Rumah

Sakit
2. Permenkes NO 58 Tahun 2014 Tentang Pelayanan Farmasi di
Rumah Sakit
3.Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit TK. IV 02.07.04 No
SK/001/14/2016 Tentang Pelayanan Farmasi
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala RS TK IV 02.07.04 tentang Panduan
Pengelolaan Obat Kadaluarsa dan Pemusnahan Obat

KEDUA :Kebijakan Pengelolaan Obat Kadaluarsa dan Pemusnahan Obat

RS TK IV 02.07.04 sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.

KETIGA :Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Bandar Lampung

Pada tanggal 2016
KepalaRumah Sakit TK IV 02.07.04

dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto, Sp. An

Mayor Ckm NRP 11000003530571
 Lampiran
SuratKeputusanKepalaRumahSakit
Nomor : SK/ / /2016
Tanggal :

BAB I

DEFINISI

A. Definisi

Obat rusak atau kadaluarsa adalah kondisi obat bila konsentrasinya sudah berkurang
antara 25-30% dari konsentrasi awalnya serta bentuk fisik yang mengalami perubahan.
Obat rusak yaitu obat yang bentuk atau kondisinya yang tidak dapat digunakan lagi,
sedangkan waktu kadaluarsa yaitu waktu yang menunjukan batas akhir obat masih
memenuhi syarat dan waktu kadaluarsa dinyatakan dalam bulan dan tahun harus
dicantumkan pada kemasan obat. Obat rusak dan kadaluarsa dengan kadar dan fungsi
yang telah berubah mengakibatkan penyakit pada manusia serta dapat menimbulkan
kematian.
B. Tujuan
1. Menyediakan panduan bagi rumah sakit/fasilitas kesehatan lainnya mengenai

kebijakan penanganan obat kadaluarsa.

2. Menghindari penyalahgunaan dan penggunaan obat dan alat kesehatan yang

telah melampaui masa kadaluarsanya.

 BAB II

RUANG LINGKUP

Menurut Undang – undang Republik Indonesia No 7 Tahun 1963, yang dimaksud

dengan Perbekalan Kesehatan dibidang farmasi adalah perbekalan yang meliputi obat.
bahan obat, obat asli Indonesia. bahan obat asli Indonesia, alat kesehatan, kosmetik dan
sebagainya, Secara umum definisi obat, obat asli Indonesia dan alat kesehatan dapat
diurai sebagai berikut
a. Obat adalah obat yang dibuat dari bahan-bahan yang berasal dari binatang, tumbuh-
tumbuhan, mineral dan obat syntetis
b. Obat asli Indonesia adalah obat-obat yang didapat langsung dari bahan-bahan
alamiah di Indonesia, terolah secara sederhana atas dasar pengalaman dan
dipergunakan dalam pengobatan tradisionil;
c. Alat kesehatan adalah alat-alat yang diperlukan bagi pemeriksaan, perawatan,
pengobatan dan pembuatan obat;
Jika berbicara tentang perbekalan farmasi maka tak pernah lepas dari pekerjaan
kefarmasiaan. Pekerjaan kearmasiaan sendiri mencakup pembuatan, pengolahan,
peracikan, pengubahan bentuk, pencampuran, penyimpanan, penyerahan hingga
pemusnahan obat atau bahan obat, Pada artikel ini akan kami jabarkan tentang salah satu
pekerjaan kefarmasian yaitu pemusnahan sediaan farmasi dengan cara penimbunan.
Sebelum sediaan farmasi itu dimusnahkan sebenarnya semua jenis obat
mempunyai batas waktu penyimpanan, karena lambat laun obat akan terurai secara
kimiawi akibat pengaruh cahaya, udara dan suhu. Akhirnya khasiat obat akan berkurang.
Tanda-tanda kerusakan obat kadangkala tampak dengan jelas, misalnya bila larutan
bening menjadi keruh dan bila warna suatu krim berubah tidak seperti awalnya ataupun
berjamur. Akan tetapi dalam proses rusaknya obat tidak dapat dilihat dengan mata
telanjang. Bentuk dan baunya obat tidak berubah, namun kadar zat aktifnya sudah banyak
berkurang, atau terurai dengan membentuk zat-zat beracun. berkurangnya zat aktif hanya
dapat ditetapkan dengan analisa di laboratorium. Menurut aturan internasional, kadar obat
aktif dalam suatu sediaan diperbolehkan menurun sampai maksimal 10%, lebih dari 10%
dianggap terlalu banyak dan obat harus dibuang.
Dalam hal pemusnahan sediaan farmasi ini tidak sembarang sediaan farmasi yang
dimusnahkan. Sediaan farmasi yang karena suatu hal tidak dapat lagi digunakan atau
dilarang digunakan harus dimusnahkan dengan cara dibakar atau ditanam atau dengan
cara lain yang ditetapkan Menteri (Kepmenkes 1332/2002). Sediaan farmasi yang
dimaksud disini yaitu sediaan farmasi yang ED, sediaan farmasi yang rusak , dan sediaan
farmasi yang dilarang oleh pemerintah.
Cara melakukan pemusnahannya pun dapat dilakukan dengan cara:
a) dibakar, ditanam ,atau dengan cara lain
b) dilakukan oleh APA atau Apoteker Pengganti dibantu minimal 1 karyawanapotek
c) dibuat berita acara pemusnahan dan dilaporkan ke Dinkes

Obat yang sudah melewati masa kadalursa dapat membahayakan karena

berkurangnya stabilitas obat tersebut dan dapat mengakibatkan efek toksik (racun). Hal ini
dikarenakan kerja obat sudah tidak optimal dan kecepatan reaksinya telah menurun,
sehingga obat yang masuk ke dalam tubuh hanya akan mengendap dan menjadi racun.
Sebenarnya obat yang belum kadaluarsa juga dapat menyebabkan efek buruk yang sama.
Hal ini disebabkan karena penyimpanannya yang salah yang menyebabkan zat di dalam
obat tersebut rusak.Tanda-tanda kerusakan zat tersebut biasanya disertai dengan
perubahan bentuk, warna, bau, rasa atau konsistensi. Maka dari itu harus diperhatikan
juga cara penyimpanan obat yang baik. Obat yang telah kadaluarsa memiliki beberapa
ciri-ciri, antara lain :
1. Padat
Dapat berupa sediaan tablet, kapsul, pil dan serbuk. Umumnya mengalami
perubahan berupa perubahan warna, bau, rasa dan konsistensinya. Tablet dan
kapsul mudah menyerap air dari udara sehingga menjadi meleleh, lengket dan
rusak. Kemasan mungkin menjadi menggelembung. Tablet berubah ukuran,
ketebalannya dan terdapat bintik-bintik. Masing-masing tablet dalam kemasan
ukurannya tidak sama dan tulisan pada tablet dapat memudar. Kapsul berubah
ukuran dan panjangnya, mengalami keretakan dan warna kapsul memudar. Obat
puyer akan menggumpal jika telah mengalami reaksi kimia.
2. Semisolid
Dapat berupa sediaan salep, krim, pasta, dan jeli. Umumnya mengalami perubahan
karena dipengaruhi oleh panas. Salep dan krim berubah konsistensinya dan dapat
menjadi terpisah-pisah, bau dan viskositasnya berubah, melembut, kehilangan
komponen airnya, tidak homogen lagi, penyebaran ukuran dan bentuk partikel tidak
merata serta pH nya berubah.
3. Cair
Dapat berupa sediaan eliksir, sirup, emulsi dan suspensi oral. Umumnya
dipengaruhi oleh panas. Perubahannya dalam hal warna, konsistensi, ph,
 kelarutan, dan viskositas, Bentuk sediaan cair menjadi tidak homogen. Beberapa
obat, seperti obat suntik dan tetes mata atau telinga, cepat rusak bila terkena sinar.
Terdapat partikel-partikel kecil yang mengambang pada obat cair namun hal ini
normal pada suspensi. Bau dan rasa obat berubah menjadi tajam seperti bleach,
acid, gasoline, punguent. Tanda kadaluarsa obat cair diantaranya: Menjadi keruh
atau timbul endapan, Kekentalannya berubah, Warna atau rasa berubah atau Botol
plastik rusak atau bocor.
4. Gas
Contohnya oksigen. Aerosol mengalami kebocoran, kontaminasi partikelnya, fungsi
tabungnya rusak dan beratnya berkurang. Jika diukur dosisnya maka terdapat
perbedaan dosis.
5. Tablet
Terjadinya perubahan warna, bau atau rasa. Kerusakan berupa noda, berbintik-
bintik, lubang, sumbing, pecah, retak dan atau terdapat benda asing, jadi bubuk
atau lembab. Kaleng atau botol wadah tablet rusak. Beberapa jenis tablet ada yang
basah atau lengket satu dengan yang lainnya.
6. Kapsul
Perubahan warna isi kapsul. Kapsul terbuka, kosong, rusak atau melekat satu
sama lain.
7. Salep
Warna berubah, Pot atau tube rusak atau bocor atau Bau berubah.
 BAB III

TATA LAKSANA

A. PROSEDUR TETAP PEMUSNAHAN SEDIAAN FARMASI DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
a. Melaksanakan inventarisasi terhadap sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
yang akan dimusnahkan.
b. Menyiapkan administrasi ( berupa laporan dan berita acara pemusnahan).
c. Mengkoordinasikan jadwal, metode dan tempat pemusnahan kepada pihak
terkait.
d. Menyiapkan tempat pemusnahan.
e. Melakukan pemusnahan disesuaikan dengan jenis dan bentuk sediaan.
f. Membuat laporan pemusnahan obat dan perbekalan kesehatan, sekurang-
kurangnya memuat:
a) Waktu dan tempat pelaksanaan pemusnahan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan.
b) Nama dan jumlah sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan.
c) Nama apoteker pelaksana pemusnahan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan.
d) Nama saksi dalam pelaksanaan pemusnahan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan.
g. Laporan pemusnahan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
ditandatangani oleh apoteker dan saksi dalam pelaksanaan pemusnahan
(berita acara terlampir).

B. PROSEDUR PEMUSNAHAN NARKOTIKA

Pada pasal 9 PerMenKes RI No.28/MenKes/Per/1978 disebutkan bahwa apoteker
penanggung jawab dapat memusnahkan narkotika yang rusak, kadaluarsa atau tidak
memenuhi syarat lagi untuk digunakan bagi pelayanan kesehatan dan atau untuk
pengembangan. APJ atau dokter yang memusnahkan narkotika harus membuat Berita
Acara Pemusnahan Narkotika yang memuat:
1. Tempat dan waktu (jam, hari, bulan dan tahun).
2. Nama pemegang izin khusus, APJ atau dokter pemilik narkotika.
3. Nama, jenis, dan jumlah narkotika yang dimusnahkan.
4. Cara memusnahkan.
 5. Tanda tangan dan identitas lengkap penanggung jawab apotek dan saksi-saksi
pemusnahan.
Kemudian berita acara tersebut dikirimkan kepada Kepala Dinas Kesehatan RI, Balai
Pemeriksaan Obat dan Makanan (POM) setempat dan Arsip dokumen. Sebagai
pelaksanaan pemeriksaan, diterbitkan surat edaran Direktur Pengawasan Obat dan
Makanan No.010/E/SE/1981 tanggal 8 Mei 1981 tentang pelaksanaan pemusnahan
narkotika yang dimaksud adalah:
1. Bagi apotek yang berada di tingkat propinsi, pelaksanaan pemusnahan disaksikan
oleh Balai POM setempat.
2. Bagi apotek yang berada di Kotamadya atau Kabupaten, pelaksanaan pemusnahan
disaksikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Tingkat II.

C. PROSEDUR PEMUSNAHAN PSIKOTROPIKA

Tata cara pemusnahan psikotropika sama dengan tata cara pemusnahan narkotika.

D. PROSEDUR PEMUSNAHAN ALAT KESEHATAN

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2014
tentang Cara Distribusi Alat Kesehatan yang Baik, cara Pemusnahan Alat Kesehatan
yaitu:
a. Harus ada standar prosedur operasional mengenai pemusnahan produk.
b. Pemusnahan dilaksanakan terhadap alat kesehatan yang:
1) diproduksi tanpa memenuhi persyaratan yang berlaku;
2) telah kedaluarsa;
3) tidak memenuhi syarat untuk digunakan dalam pelayanan kesehatan atau
kepentingan ilmu pengetahuan dan teknologi; dan/atau
4) dicabut izin edarnya.
c. Produk yang akan dimusnahkan yang belum dikirim ke tempat pemusnahan harus
ditempatkan terpisah dan teridentifikasi secara jelas agar tidak tercampur dengan
produk layak jual dan mencegah terjual secara tidak sengaja.
d. Kegiatan pemusnahan harus memperhatikan hal berikut:
1) keselamatan personil yang melaksanakan pemusnahan;
2) kemungkinan penyalah-gunaan produk/kemasan;
3) meminimalkan dampak terhadap lingkungan; dan
4) peraturan perundang-undangan mengenai pembuangan limbah.
e. Pemusnahan alat kesehatan harus dilaporkan kepada instansi yang berwenang
dengan melampirkan Berita Acara Pemusnahan.
f. Berita Acara Pemusnahan Alat Kesehatan harus ditandatangani oleh pimpinan
perusahaan, penanggung jawab teknis, dan saksi, dan sekurang- kurangnya
mencantumkan:
1) waktu dan tempat pelaksanaan pemusnahan alat kesehatan;
2) jumlah dan jenis alat kesehatan;
3) penanggung jawab teknis pelaksana pemusnahan alat kesehatan;
4) saksi dalam pelaksanaan pemusnahan alat kesehatan.
g. Rekaman kegiatan pemusnahan harus dipelihara.

E. PEMUSNAHAN DENGAN CARA PENIMBUNAN

Pemusnahan dengan cara penimbunan dapat dilakukan dengan cara  ditimbun di
dalam tanah dimana sebelumnya seluruh produk yang akan dimusnahkan dikeluarkan
atau dilepaskan dari kemasan primernya sehingga produk tersebut cepat diurai didalam
tanah. Setelah pemusnahan dilakukan maka dibuatkan Berita Acara Pemusnahan.
Berikut tata cara pemusnahan bentuk sediaan farmasi :
1. Sediaan Solid (Tablet,Kapsul,Serbuk,Kaplet, dll)
Pada pemusnahan bentuk sediaan solid isinya harus digerus dan diencerkan dengan
air kemudian dibuang dan kemasaannya langsung ditimbun dalam tanah. Atau dapat juga
dilakukan dengan cara mengeluarkan isinya kemudian melarutkan  dalam air dan
kemasannya dibakar. Untuk  bentuk sediaan kapsul maka serbuk dalam cangkang kapsul
dikeluarkan terlebih dahulu baru diencerkan kemudian cangkang kapsul ditimbun dalam
tanah.
2. Sediaan Liquid (Sirup Emulsi, elixir,suspense,emulsi, dll)
Untuk sediaan liquid terlebih dahulu sediaan isi dalam kemasan dibuang lalu
kemasan (botolnya ) dipecah kemudian ditimbun dalam tanah. Penimbunan dalam tanah
ini dilakukan sedalam mungkin agar pecahan botol tidak membahayakan kaki saat tanah
diinjak.
3. Sediaan Semi Solid ( Cream,pasta,lotion,salep,dll)
Untuk sediaan semi solid cara pemusnahannya dengan mengeluarkan isi sediaan
dari kemasannya dan kemudian diencerkan lalu dibuang. Pembuangan enceran tadi juga
tidak di sembarag temapt tetapi dapat dilakukan di wastafel khusus tempat pembuangan
limbah. Kemudian kemasan primernya barulah ditimbun.
4. Pemusnahan alkes
Sementara itu produk-produk alkes dimusnahkan dengan cara dibakar pada sebuah
tempat yang sudah disiapkan. Sisa hasil pemusnahan tersebut seluruhnya dimasukkan
pada sebuah lubang dan ditimbun dengan tanah.
Dengan pemusnahan ini diharapkan obat maupun alkes yang tidak memenuhi
syarat mutu dan keamanan tidak beredar di sarana distribusi maupun  sarana pelayanan
kesehatan sehingga  masyarakat terlindungi  dari produk yang beresiko terhadap
kesehatan.Penimbunan perbekalan farmasi ini berupa penempatan permanen limbah
dalam tanah yang memperhatikan persyaratan lokasi, persyaratan  perbekalan farmasi
yang boleh ditimbun, persyaratan  bekas lokasi landfillyang dijabarkan sebagai berikut :
a)      Persyaratan  Lokasi Penimbunan
 Lokasi merupakan daerah yang bebas banjir 100 tahunan
 Bebas potensi bencana alam (banjir, longsor, gempa bumi)
 Tidak terdapat aquifer dibawahnya (minimal 4 m).
 Berjarak minimal 500 m dari aliran sungai yang mengalir sepanjang tahun.
 Curah hujan kecil.
 Permeabilitas tanah maksimum 10 pangkat negatif 7 centimeter per detik;
 Merupakan lokasi yang ditetapkan sebagai lokasi penimbunan berdasarkan
rencana tata ruang;
 Merupakan daerah yang secara geologis dinyatakan aman, stabil tidak rawan
bencana dan di luar kawasan lindung;
 Tidak merupakan daerah resapan air tanah, khususnya yang digunakan untuk air
minum.

b)      Persyaratan  Perbekalan Farmasi Yang Boleh Ditimbun

 Memenuhi baku mutu TCLP
 Telah melalui proses stabilisasi/solidifikasi, insenerasi, pengolahan lainnya.
 Tidak bersifat flammable, explosive, reactive, infectious.
 Tidak mengandung zat organik > 10%.
 Tidak mengandung PCB / dioksin
 Tidak mengandung radioaktif.
 Tidak berbentuk cair/lumpur.
c)      Persyaratan  Bekas Lokasi Landfill
 Memiliki perencanaan : pemeliharaan, sistem deteksi kebocoran, drainase air
tanah.
 Uji laboratorium secara periodik.
 Pelaporan tiap 3 bulan ke BAPEDAL.
 Bertanggungjawab terhadap pemeliharaan serta dampak yang timbul, selama 30
tahun sejak ditutupnya landfill.

Menurut Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah

Bahan Berbahaya dan Beracun, penimbunan perbekalan farmasi wajib menggunakan
sistem pelapis yang dilengkapi dengan saluran untuk pengaturan aliran air
permukaan,pengumpulan air lindi dan pengolahannya, sumur pantau dan lapisan penutup
akhir yang telah disetujui oleh instansi yang bertanggung jawab. Penghentian kegiatan
penimbunan oleh penimbun wajib mendapatkan persetujuan tertulisdari Kepala instansi
yang bertanggung jawab.Sedangkan terhadap lokasi penimbunan perbekalan farmasi
yang telah dihentikan kegiatannya wajib memenuhi hal-hal sebagai berikut :
a. Menutup bagian paling atas tempat penimbunan dengan tanah setebal minimum
0,60 meter;
b. Melakukan pemagaran dan memberi tanda tempat penimbunan perbekalan farmasi
c. Melakukan pemantauan kualitas air tanah dan menanggulangi dampak negatif yang
mungkin timbul akibat keluarnya limbah ke lingkungan, selama minimum 30 tahun
terhitung sejak ditutupnya seluruh fasilitas penimbunan perbekalan farmasi
d. Peruntukan lokasi penimbun yang telah dihentikan kegiatannya tidak dapat dijadikan
pemukiman atau fasilitas umum lainnya.
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pemusnahan produk yang telah rusak
dan kadaluarsa tersebut perlu dilakukan untuk menghindari masyarakat dari terpapar
produk yang tidak terjamin keamanan, khasiat atau manfaat dan mutunya akibat efek
negatif dari produk-produk tersebut.
 BAB IV

DOKUMENTASI

Kegiatan pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat yang dilakukan oleh
Rumah Sakit Tk. IV 02.07.04 perlu didokumentasikan. Kegiatan pendokumentasian
pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat di Rumah Sakit Tk. IV 02.07.04 dapat
dilihat dalam lampiran.

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Mayor Ckm NRP.11000003530571
LAMPIRAN 1
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT
Pada hari ini …………………… tanggal……………. bulan………………… tahun
………………… sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Rumah
Sakit,kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Penanggung Jawab : ……………………………………………………….
No. SIPA :………………………………………………………
Nama Rumah Sakit :……………………………………………………….
No. Izin Operasional RS :……………………………………………………….
Alamat Rumah Sakit :……………………………………………………….
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama :……………………………………………………….
Jabatan :……………………………………………………….
2. Nama :……………………………………………………….
Jabatan :………………………………………………………
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan :……………………………………………………….
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
4. Satu sebagai arsip di rumah sakit
 
…………………………………………… .20……..
 
Saksi – saksi :                                                              yang membuat berita acara,

1. (..........................................................) (.......................................................)

2. (..........................................................)
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN NARKOTIKA

No. Urut Nama Jumlah Alasan Pemusnahan

       

OBAT KERAS DAN BAHAN BERBAHAYA

No. Urut Nama Jumlah Alasan Pemusnahan

       

OBAT DAN BAHAN OBAT

No. Urut Nama Jumlah Alasan Pemusnahan

       

……………………………………..20…………

 Saksi – saksi :                                                              yang membuat berita acara,

1. (..........................................................) (........................................................)

2. (..........................................................)
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN KESEHATAN

Pada hari ini …………………… tanggal……………. bulan………………… tahun

…………………sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik nomor :
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan
Tata Cara Pemberian Izin Rumah Sakit, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Penanggung Jawab : ……………………………………………………….
No. SIPA :………………………………………………………
Nama Rumah Sakit :……………………………………………………….
No. Izin Operasional RS :……………………………………………………….
Alamat Rumah Sakit :……………………………………………………….
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama :……………………………………………………….
Jabatan :……………………………………………………….
2. Nama :……………………………………………………….
Jabatan :………………………………………………………
Telah melakukan pemusnahan perbekalan kesehatan di bidang farmasi sebagaimana
tercantum dalam daftar terlampir.Tempat dilakukan pemusnahan :
……………………………………………………….
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
 Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
4. Satu sebagai arsip di apotek
…………………………… .20….
Saksi – saksi :                                                              yang membuat berita acara,

1. (..........................................................) (........................................................)

2. (..........................................................)
 DAFTAR PERBEKALAN KESEHATAN YANG DIMUSNAHKAN

No. Urut Nama Jumlah Alasan Pemusnahan

       

……………………………………..20…………

Saksi – saksi :                                                              yang membuat berita acara,

1. (..........................................................) (........................................................)

2. (..........................................................)