SURAT PERNYATAAN PELANGGARAN

Dempet, …………………………..

Assalamu’alaikum wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama =

Kelas =

Alamat =

Telah melanggar peraturan tertib madrasah berupa :

Apabila pelanggaran tertib terulangi lagi, maka saya akan diberikan panggilan Ke-…….. Selanjutnya
saya dan orang tua untuk menandatangani surat pernyataan kesanggupan yang dibuat oleh
madrasah.

Demikian surat keterangan pelanggaran ini saya buat dengan penuh kesadaran.

Wassalamu’alikum Wr. Wb.

Yang membuat pernyataan,

Mengetahui,

Orang Tua,