Lampiran

Keputusan Direktur
RSIA Mutiara Bunda Padang
No : 01.095/RSIAMB/VI/2018
Tentang Pedoman Komunikasi Efektif
di RSIA Mutiara Bunda Padang

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Komunikasi merupakan proses bicara dalam bahasa inggris diakronimkan
sebagai TALK. TALK merupakan akronim dari T (talk to each other) yakni berbicara
satu orang dengan orang lainnya, A (act together to care for our residents, patients and
families) secara bersama memberikan pelayanan antar petugas, pasien dan
keluarganya L (listen to each other) yakni satu dengan lainnya saling dengarkan dan K
(know and understand each other) yakni tahu dan mengerti satu dengan lainnya.
Komunikasi melibatkan pembicara (orang yang memberi informasi), proses
penyampaian informasi, isi informasi dan pendengar (orang yang menerima informasi)
(Zumbrum, 2006) Sebagai seorang pembicara, harus memperhatikan beberapa faktor
untuk memberi kesempatan kepada pendengar untuk mendengar dan memahami isi
komunikasi.
Komunikasi di lingkungan rumah sakit merupakan modal dasar untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Komunikasi yang terjadi melibatkan konsumen
internal dan konsumen eksternal. Konsumen internal melibatkan unsur hubungan antar
individu yang bekerja di rumah sakit, baik hubungan secara horisontal ataupun
hubungan secara vertikal. Hubungan yang terjalin antar tim multidisplin termasuk unsur
medis, keperawatan, unsur penunjang lainnya, unsur adminitrasi sebagai provider
merupakan gambaran dari sisi konsumen internal. Sedangkan konsumen eksternal
mengarah pada sisi penerima jasa pelayanan, yaitu klien baik secara individual,
kelompok, keluarga maupun masyarakat yang ada di rumah sakit. Seringkali hubungan
buruk yang terjadi pada suatu rumah sakit, diprediksi penyebabnya adalah buruknya
sistem komunikasi antar individu yang terlibat dalam sistem tersebut.
Komunikasi menjadi sangat penting karena merupakan aktifitas media bagi
pimpinan menginformasikan sesuatu dengan cara tertentu kepada staf atau unit-unit
dibawahnya. Dengan komunikasi maka fungsi menejerial yang berawal dari fungsi
perencanaan,implementasi dan pengawasan dapat dicapai.Komunikasi dipengaruhi
oleh persepsi dan sebaliknya persepsi dipengaruhi oleh komunikasi. Persepsi meliputi
1
semua proses yang dilakukan seseorang dalam memahami informasi mengenai
lingkungannya. Baik buruknya proses komunikasi sangat tergantung pada persepsi
masing-masing staf yang terlibat didalamnya.
Ketidaksamaan pengertian antara penerima dan pengirim informasi akan
menimbulkan kegagalan dalam berkomunikasi. Dalam rangka mencegah risiko cidera
pada pasien akibat kesalahan komunikasi dan meningkatkan keselamatan pasien,
diperlukan sebuah pedoman komunikasi efektif di RSIA Mutiara Bunda Padang.

B. PENGERTIAN
Komunikasi efektif adalah komunikasi yang dilakukan tepat waktu, akurat, lengkap,
tidak bermakna ganda (ambiguous), dan diterima oleh penerima informasi yang
bertujuan mengurangi kesalah-kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien

2
 BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup komunikasi efektif di RSIA Mutiara Bunda Padang adalah sebagai
berikut:
1. Komunikasi dengan komunitas masyarakat
2. Komunikasi dengan pasien dan keluarga
a. Jenis asuhan dan pelayanan,
b. Akses untuk mendapatkan pelayanan
c. Edukasi
3. Komunikasi antar tenaga kesehatan (Profesional Pemberi Asuhan/PPA) di dalam
dan luar rumah sakit terdiri dari 3 jenis komunikasi:
a. Komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi urgent yang terdiri dari:
1) Code blue
2) Code red
3) Code pink
4) Code black
b. Komunikasi efektif tentang informasi asuhan pasien selama bekerja dalam
shift atau antar shift terdiri dari:
1) Informasi status kesehatan pasien termasuk CPPT
2) Ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
3) Informasi klinis saat transfer dan dirujuk
4) Serah terima/operan
c. Komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional
pemberi asuhan (PPA).
4. Komunikasi antar tingkat/unit
a. Pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit
b. Komunikasi antar unit

3
Sasaran
Sasaran pedoman komunikasi efektif adalah mengatur komunikasi yang terjadi di
RSIA Mutiara Bunda Padang, antara lain dengan:
a. Masyarakat
b. Pasien, keluarga dan pengunjung
c. Dokter, tenaga kesehatan lain, Perawat, Bidan, tenaga non medis, tenaga non
keperawatan
d. Institusi pemerintah dan swasta

4
 BAB III
KEBIJAKAN

1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan

efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar
profesional pemberi asuhan (PPA).
2. Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua
(ambiguous) dan diterima oleh penerima informasi yang bertujuan mengurangi
kesalahan-kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien
3. Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan adalah saat perintah lisan atau
perintah melalui telpon, komunikasi verbal, saat menyampaikan hasil
pemeriksaan kritis yang harus disampaikan lewat telpon. Oleh sebab itu perlu
diatur dalam sebuah regulasi atau kebijakan.
4. Pemeriksaan diagnostik kritis dilakukan sesuai dengan kebutuhan pelayanan
pasien yang ada di RSIA Mutiara Bunda yaitu :
a. Pemeriksaaan laboratorium;
b. Pemeriksaan radiologi;
c. Prosedur ultrasonografi;
d. Diagnostik jantung;
e. Pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil
tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound, atau
transesophageal echocardiograms.
5. Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang pelayanan yang
disediakan oleh rumah sakit.
6. Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada
pengenalan populasi yang dilayani rumah sakit.
7. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan
8. Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan
bahasa yang mudah dimengerti.

5
9. Ada komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang “urgent”.
10. Informasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar staf
klinis selama bekerja dalam shift atau antar shift.
11. Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan
keluarga dalam proses asuhan
12. Unit di RSIA Mutiara Bunda Padang yang mengkoordinir promosi kesehatan
adalah Tim Promosi Kesehatan dan Humas
13. Edukasi dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien dan keluarga di seluruh unit di
rumah sakit.
14. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yang memberikan edukasi harus mampu
memberikan edukasi secara efektif (trampil dan memiliki pengetahuan yang
cukup tentang materi yang diberikan)
15. Agar edukasi pasien dan keluarga bisa efektif, staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar dan kebutuhan edukasi serta dicatat di dalam
rekam medis. Variabel asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan
keluarga meliputi :
a. Keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga
b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi
f. Asesmen kemampuan, kemauan belajar dan kebutuhan edukasi pasien
dicatat di rekam medis dan hasil asesmen digunakan untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi pasien.

6
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. KOMUNIKASI DENGAN KOMUNITAS MASYARAKAT

1. Strategi komunikasi RSIA Mutiara Bunda Padang masyarakat, pasien, dan
keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang dilayani rumah sakit.
2. Populasi yang dilayani berdasar atas demografi yang diuraikan menurut usia,
etnis, agama, tingkat pendidikan, serta bahasa yang digunakan termasuk
hambatan komunikasi.
3. Identifikasi komunitas dan populasi berdasarkan data demografi seluruh
pengunjung rumah sakit yang telah dianalisis tentang: penyakit, jenis kelamin,
umur, ras/etnis, agama, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan,tempat
domisili dan lain-lain yang terkait untuk:
a. Komunikasi lanjutan tentang informasi pelayanan, jam pelayanan dan proses
mendapatkan pelayanan;
b. Informasi tentang kualitas pelayanan, yang diberikan kepada publik dan kepada
sumber rujukan.
4. Jenis informasi yang dikomunikasikan kepada masyarakat meliputi:
a. Informasi tentang pelayanan,
b. Jam pelayanan,
c. Akses dan proses mendapatkan pelayanan
d. Serta informasi tentang kualitas pelayanan yang diberikan kepada masyarakat
dan kepada sumber rujukan pelayanan
5. Komunikasi dengan menggunakan media
a. Spanduk
1) Spanduk himbauan kesehatan yang berkaitan dengan peringatan hari-hari
besar nasional dan internasional
2) Spanduk pelayanan rumah sakit
3) Spanduk kegiatan – kegiatan sosial
b. Standing bunner  Bunner himbauan kesehatan
c. BalihoBaliho tentang pelayanan rumah sakit

7
 d. Sign Box dan Neon Box
1) Pelayanan UGD 24 Jam
2) Jadwal Poli Spesialis
3) Neon Box Pelayanan Rumah Sakit
e. Brosur dan flayer
1) Brosur tentang pelayanan rumah sakit
2) Flayer Gizi
3) Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit
6. Hotline ke:

Informasi : (0751) 7054076

Informasi dan keluhan : 082278053656 (WA)
pelanggan
Call Center : 082391709738 (Pendaftaran Via
Telepon)
Humas : 082278053656
Website : www.rsiamutiarabundapadang.c
o.id
Instagram : rsiamutiarabundapdg
Email : rsiamutiarabunda18@gmail.com
Facebook : mutiarabunda
Facebook Page : RSIA Mutiara Bunda Padang

7. Kotak saran
8. Komunikasi langsung
a. Penyuluhan kesehatan di internal rumah sakit
b. Kegiatan Edukasi
c. Seminar kesehatan

B. Komunikasi Dengan Pasien Dan Keluarga.

Pasien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap mengenai asuhan dan
pelayanan disediakan oleh rumah sakit serta bagaimana untuk mengakses
pelayanan. Memberikan informasi ini penting untuk membangun komunikasi terbuka
dan terpercaya antara pasien, keluarga dan rumah sakit. Informasi tersebut
membantu mencocokkan harapan pasien dengan kemampuan rumah sakit. Adapun

8
informasi yang mesti dikomunikasikan dengan pasein dan keluarga adalah sebagai
berikut:
1. Jenis asuhan dan pelayanan
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis
asuhan dan pelayanan. Informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau brosur.
Adapun jenis asuhan dan pelayanan yang diinformasikan kepada pasien dan
keluarga adalah sebagai berikut:

a. Pelayanan Medik Umum

Pelayanan praktek dokter umum 24 jam
b. Pelayanan Gawat Darurat ( 24 jam dengan dokter jaga serta onsite dokter
spesialis Obgyn 08 s/d 21.00, dilanjutkan oncall )
c. Pelayanan Dokter Spesialis
1) Pelayanan Obstetri dan Ginekologi
2) Pelayanan Kesehatan Anak
3) Pelayanan Spesialis Penyakit Dalam (oncall pada saat di butuhkan)
b. Pelayanan medik Spesialis Penunjang
1) Pelayanan Anestesiologi
2) Pelayanan Laboratorium Sederhana.
3) Pelayanan USG 4 dimensi
4) Pelayanan ECG
c. Pelayanan Penunjang Non Klinik
1) Laundry
2) Gizi
3) Transportasi (ambulance)
d. Pelayanan administrasi
1) Informasi dan penerimaan pasien (Registrasi)
2) Keuangan (Kasir)
3) Personalia (SDM)
4) Keamanan (Satpam)

9
 Untuk pelayanan yang belum tersedia akan diatasi dengan memanfaatkan
mekanisme rujukan dan dengan membuat perjanjian kerja sama dengan rumah
sakit yang memiliki fasilitas terkait.

2. Akses untuk mendapatkan pelayanan

a. Untuk mendapatkan informasi akses pelayanan Obstetri dan Ginekologi
Padang bagi pasien dan keluarga melalui beberapa cara yaitu: melalui media
informasi dan edukasi, brosur, dan pendaftaran secara online.
Untuk pendaftaran online pasien dan keluarga bisa menghubungi nomor
082278053656 (WA): 082391709738 (Pendaftaran Via Telepon)
3. Edukasi.

Dalam proses asuhan pasien, edukasi merupakan hal penting yang mesti

dilakukan oleh RS. Pasien hanya dapat membuat keputusan yang dikemukakan

dan berpartisipasi dalam proses asuhan, apabila mereka memahami informasi

yang diberikan kepada mereka. Oleh sebab itu Komunikasi dan edukasi kepada

pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti

a. Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada

pasien, oleh karena itu masing-masing PPA harus memberikan edukasi kepada
pasien dan keluarga antara lain:
1) DPJP: Hasil assessment, diagnosis dan rencana asuhan yang akan
diberikan hasil asuhan dan pengobatan, termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan.
2) DPJP, PPJA: tentang asuhan lanjutan dirumah
3) Apoteker:
a) Penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman
b) Potensi efek samping obat
c) Potensi interaksi obat antar obat konvensional, obat bebas, serta
suplemen atau makanan

10
b. Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent), pasien dan keluarga belajar tentang risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat memberikan persetujuan.
c. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang hak dan tanggung jawab
mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan.
d. Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan
pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis
yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi
e. Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga,
dan memperkenankan interaksi yang memadai antar pasien-keluarga dan staf
klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
f. PPA harus menyediakan waktu yang adekuat dalam memberikan edukasi
g. Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan
secara kolaboratif oleh PPA terkait
h. Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan keluarga
untuk bertanya dan memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif
i. Dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan keluarga dapat memahami
materi edukasi yang diberikan
j. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis
k. Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya
promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.
l. Rumah sakit mengidentifikasi sumber–sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan
m.Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan pelatihan yang
diperlukan untuk menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar mencapai hasil
asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit.
n. Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien yang rencana
pemulangannya kompleks.

11
Adapun edukasi antara PPA dengan Pasien dan Keluarga
1. Komunikasi efektif antara DPJP dengan Pasien dan Keluarga
a) DPJP harus memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien tentang
kewajibannya terhadap rumah sakit antara lain :
1) Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur
2) Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3) Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti oleh pasien
4) Memahami konsekuensi pelayanan yang diterima pasien/keluarga
5) Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
6) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
b) DPJP wajib membuat rencana pelayanan
1) Menuliskan rencana pelayanan
 Dokter menuliskan rencana kerja atau permasalahan medis yang akan
ditangani pada CPPT.
 Dokter menulis rencana tindakan yang akan dilaksanakan, dapat
berupa rencana pemeriksaan penunjang, konsul dan lain-lain.
 Dokter menyusun rencana terapi atau intervensi guna menangani
masalah.
 Dokter membubuhkan tanda tangan dan waktu penulisan.
2) Menginformasikan rencana pelayanan kepada pasien/keluarga
 Dokter sudah menyampaikan pada pasien bahwa pasien diperiksa
dan dibuat diagnosis kerja.
 Dokter menyampaikan pada pasien pemeriksaan/tindakan yang akan
dilaksanakan.
 Dokter menyampaikan kemungkinan manfaat dan resikonya terhadap
tindakan
 Dokter memastikan bahwa, pasien sudah paham.
 Dokter mempersilahkan kepada pasien untuk menanyakan hal-hal
yang belum jelas.

12
  Dokter menuliskan pada dokumen rekam medis bahwa telah
menginformasikan (lembar informasi medis) rencana pelayanan dan
membubuhkan paraf
2. Komunikasi efektif antara perawat dengan pasien dan keluarga
a) Memberi salam pada pasien dan keluarga.
b) Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang lingkungan ruang rawat
fasilitas yang dapat digunakan serta prosedur penggunaannya.
c) Menjelaskan tata tertib di Rumah Sakit
d) Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
e) Memberikan penjelasan petugas yang merawat.
f) Informasi waktu konsultasi
g) Informasi catatan perkembangan kondisi pasien dan rencana asuhan
perawatan.
h) Informasi tentang persiapan pulang.
i) Setiap selesai melaksanakan orientasi harus dicatat dan ditanda tangani
oleh kedua belah pihak
3. Komunikasi efektif antara farmasi dengan pasien dan keluarga
a) Aspek yang harus disampaikan
1) Deskripsi dan kekuatan obat
2) Jadwal dan cara penggunaan
3) Mekanisme kerja obat
4) Dampak gaya hidup
5) Penyimpanan
6) Efek potensial yang tidak diinginkan
b) Cara pendekatan dalam meningkatkan kepatuhan
1) Berkomunikasi dengan pasien
2) Memberikan informasi yang tepat tanpa kalimat klise
3) Mempunyai strategi untuk mencegah ketidak patuhan

13
 4. Komunikasi efektif antara ahli gizi dengan pasien dan keluarga
Komunikasi efektif antara ahli gizi dengan pasien dan keluarga melalui
konseling gizi. Pendekatan dalam konseling gizi di RSIA Mutiara Bunda
Padang mencakup 5 tahapan, yaitu:
a. Persiapan
Tahap persiapan, menjelaskan tentang pentingnya melakukan manajemen/
diet. Konselor dalam tahap ini menanyakan tentang kebiasaan makan
pasien dan penjelasan akan adanya upaya perbaikan jika ada kekurangan
dalam menjalankan diet sebelumnya. Sebelum memasuki tahap ini
konselor sebaiknya melihat riwayat penyakit pasien, melihat status gizi
pasien, melihat hasil pemeriksaan laboratorium, dll.
b. Pengkajian.
Pada tahap pengkajian konselor mengkaji diet yang sudah pernah atau
sedang dijalani oleh pasien.
c. Anjuran/Saran
Konselor memberikan  saran-saran tentang diet yang sebaiknya dilakukan
berdasarkan risiko kesehatan pasien.
d. Kerjasama/negosiasi.
Konselor menegosiasikan dengan pasien tentang rencana diet,
menyampaikan kemungkinan kendala-kendala untuk melaksanakan diet.
e. Tindak lanjut.
Tahap terakhir ini adalah tahap pemantauan (monitoring). Proses ini jika
memungkinkan bisa dilakukan dengan telepon, jika tidak maka bisa saja
dilakukan saat pasien dirawat inap (opname) kembali

C. KOMUNIKASI ANTAR TENAGA KESEHATAN (PROFESIONAL PEMBERI

ASUHAN/ PPA)
Komunikasi antar tenaga kesehatan (Profesional Pemberi Asuhan/PPA) di dalam
dan luar rumah sakit terdiri dari 3 jenis komunikasi:

14
1. Komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi urgent yang terdiri dari:
a. Code blue
Termasuk code blue adalah cardiacrespiratory arrest Henti jantung Dewasa&
Anak serta darurat medis lainnya. Darurat medis didefinisikan sebagai setiap
situasi klinis dimana pasien dengan kondisi medik kompromais yang rentan
terhadap infeksi maupun komplikasi serius dan memerlukan pertolongan medis
segera. Dalam situasi darurat medis/henti jantung :
a) Segera evaluasi situasi dengan :
1) Telaah bahaya yang dapat muncul segera.
2) Catat waktu.
3) Periksa tanda-tanda kehidupan :
 Tidak ada respon.
 Tidak bernafas normal.
 Tidak teraba nadi.
4) Minta bantuan staf lainnya, teriak minta bantuan “Code Blue-Code Blue”
5) Tindak pasien dengan :
 Check nadi dan pernafasan
 Lakukan tindakan RJP.
6) Lakukan tindakan sampai bantuan datang
7) Setelah anggota tim code blue menerima aktivasi code blue, mereka
harus menghentikan tugas mereka saat ini, mengambil resusitasi kit dasar
(tas peralatan) mereka dan bergegas ke lokasi darurat medis dengan
berjalan kaki
8) Tim code blue harus cepat berespon bergerak ke arah lokasi dengan
menggunakan rute terpendek yang tersedia
9) Setiap tenaga medis maupun non medis yang sudah diberikan pelatihan
BLS, dilokasi kejadian harus memulai tindakan BLS sambil menunggu
kedatangan tim code blue
10) Tim code blue sampai dilokasi siap dengan peralatan resusitasi kit dasar,
apa bila korban masih dalam cardiac atau respiratory arrest, tim akan

15
 mengambil alih tugas resusitasi (koordinator tim mengarahkan untuk
tindakan selanjut nya)
11) Apabila membutuhkan monitor jantung, defibrilator manual, peralatan ini
harus melekat kepada pasien untuk menentukan kebutuhan defibrilasi,
fase ini dilakukan oleh tim yang berpengalaman atau tim terlatih dalam
Advance Cardiac Life Support (ACLS)
12) Pengelolaan pasien selanjutnya diserahkan kepada koordinator tim code
blue.
b. Code red
a) Saat melihat api kebakaran, berteriak “code red” secara berulang dan
mengaktifkan alat komunikasi darurat/tombol alarm terdekat.
b) Apabila menerima pemberitahuan, segera menuju lokasi kebakaran dan
membawa APAR
c) Bila api tidak padam, minta bantuan dengan menyebutkan situasi yang
terjadi, lokasi kebakaran, nama dan bagian tempat dinas, dengan
menghubungi:
 Satpammeminta bantuan dengan menyebutkan situasi yang terjadi,
lokasi kebakaran, nama penelpon dan bagian/ tempat dinas.
 Direktur, sebagai komandan bencana
 Satpam, meminta bantuan memadamkan aliran listrik yang dapat
membahayakan
 PJ dinas  untuk meminta bantuan menghubungi Dinas Pemadam
Kebakaran Kota Padang di no telpon 0751 28558
 Kepala Bidang pelayanan sebagai ketua evakuasi  HP 081316653400
d) Amankan tempat kejadian, selamatkan korban terutama pasien, karyawan
dan peralatan
e) Laporkan perkembangan situasi kepada komandan bencana (Direktur)
c. Code pink
Code pink adalah ancaman penculikan pada bayi/anak-anak. Oleh karena
beberapa jam pertama merupakan waktu kritis pada kasus hilangnya bayi/anak-

16
 anak, hal terpenting adalah menyediakan informasi akurat berkaitan dengan
bayi/anak sesegera mungkin. Apabila Bayi/Anak-Anak diculik maka:
a) Petugas yang menemukan terjadinya penculikan bayi/anak, meneriakkan: “
Code Pink – Code Pink !!!!”
b) Selanjutnya Satpam menghubungi pihak yang terkait di Rumah Sakit antara
lain Sekuriti, Direksi, dan Staf Senior lainnya).
c) Satpam atas perintah Direktur, menelepon (Polresta Padang); 751-
22317/0751-840186 (Polsek Padang Utara) 0751 -7054333 dan sebutkan:
jenis kejadian, lokasi kejadian dengan tepat, nama anda dan tugas/profesi
Anda.
d) Petugas Kepolisian kemungkinan akan meminta gambar/foto bayi/anak yang
diculik (kalau ada), dan menanyakan beberapa pertanyaan antara lain:
kapan terjadinya, lokasi terakhir Anda masih melihat bayi/anak yang hilang,
dan memakai pakaian apa bayi/anak tersebut.
e) Setelah menerangkan kepada yang berwajib, berupayalah untuk tetap
tenang. Anda akan mampu mengingat detail bayi/anak yang diculik lebih
mudah bila Anda telah memperoleh kondisi rasional dan logis kembali.
d. Code black
Code black adalah adanya ancaman Bom yang terjadi/diketahui/diterima.
1) Tindakan bila melihat/mengetahui/menerima ancaman bom:
 Ancaman melalui telepon. Catat dan/rekam data penelpon laporkan ke
bagian tim tanggap darurat K3RS dan bagian keamanan RSIA Mutiara
Bunda Padang
 Menemukan benda yang dicurigai sebagai bom. Catat lokasi keberadaan
bom dan laporkan kepada tim keamanan RSIA Mutiara Bunda Padang,
dilarang menyentuh benda tersebut
 Menerima ancaman bom melalui surat. Penerima surat menghubungi tim
keamanan RSIA Mutiara Bunda Padang
2) Bagian keamanan mengamankan area yang diduga terdapat bom, dengan
memasang garis pengaman untuk menghindari masyarakat rumah sakit
masuk ke area

17
 3) Code purple aktif, evakuasi seluruh penghuni gedung sesuai SPO Code
purple.
4) Satpam menghubungi pihak terkait (Tim Gegana dari Kepolisian) sesuai
intruksi Tim Keamanan
5) Bom diamankan oleh tim gegana dan melaporkan proses yang dilakukan.
6) Pembuatan laporan lengkap hingga selesai.
7) Pada situasi dinyatakan aman, penghuni gedung dapat memasuki gedung
kembali.
2. Komunikasi efektif tentang informasi asuhan pasien selama bekerja dalam
shift atau antar shift terdiri dari:
a. Informasi status kesehatan pasien termasuk CPPT
Informasi tentang status kesehatan dan rencana asuhan terintegrasi dibuat dan
dicatat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Integrasi dan koordinasi
kegiatan pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran yang menghasilkan
efesiens, penggunaan SDM dan sumber lainnya, dan hasil asuhan pasien yang
lebih baik. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran
berdasarkan atas data assesmen awal dan kebutuhan pasien. Pelayanan
berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk asuhan pasien terintegrasi yang
bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi
profesi masing masing PPA adalah sama pentingnya/sederajat. Pada integrasi
vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat
pelayanan yang berbeda, disini peran Manajer Pelayanan Pasien (MPP)
penting untuk integrasi tersebut, dengan komunikasi yang memadai terhadap
PPA. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimuthakhir, atau direvisi oleh tim PPA berdasarkan atas assesmen ulang.
Pendokumentasian di rekam medis pada CPPT merupakan alat untuk
memfasilitasi dan menggambarkan integritas serta koordinasi asuhan pada
pasien.
b. Ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
1) Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien
rawat inap

18
 2) Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang
3) Salinan ringkasan pulang diberikan kepada:
a) Pasien
b) Tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan
asuhan
c) Rekam medis
d) Pihak penjamin pasien
e) Sebagai jawaban rujukan
4) Ringkasan pulang dijelaskan kepada pasien
5) Ringkasan pulang ditanda tangan oleh pasien dan keluarga

c. Informasi klinis saat transfer dan dirujuk

1) Memuat indikasi pasien masuk dirawat
2) Memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik
3) Memuat setiap diagnosis yang dibuat.
4) Memuat setiap prosedur yang dilakukan
5) Memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan
6) Memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer)
7) Formulir transfer di simpan di unit tujuan transfer

d. Serah terima/overan
Serah terima asuhan pasien (hand over) adalah perpindahan tanggung
jawab professional dan akuntabilitas untuk beberapa atau semua aspek
perawatan untuk pasien, atau sekelompok pasien, ke orang lain atau kelompok
professional lain secara sementara atau permanen .
Hand Over dari dokter ke dokter dituliskan pada format CPPT,sedangkan
Perawat dan Bidan menggunakan buku laporan pada setiap pertukaran sift
disemua unit terkait yang didokumentasikan saat Hand Over adalah ha-hal
kritikal tentang pasien dengan format SOAP. Hasil dari Hand Over di evaluasi
secara periodic untuk memperbaiki proses Hand Over.

19
3. Komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional
pemberi asuhan (PPA).
a. Antar PPA
Komunikasi efektif melalui telepon yang dilakukan oleh perawat untuk
melaporkan segala bentuk keluhan keadaan dan permasalahan pasien kepada
dokter yang merawat secara tepat waktu, lengkap, akurat dan jelas dan dipahami
kedua belah pihak. Komunikasi perintah lisan via telepon harus memperhatikan
hal-hal sebagai sebagai berikut :
1) Komunikasi verbal/via telepon antar PPA dilakukan dengan teknik SBAR dan
dituliskan pada CPPT dengan teknik SOAP/ADIME (asuhan gizi)
2) Perintah lisan via telepon tersebut diverifikasi oleh dokter pemberi pesan
sebagai tanda persetujuan 1x24 jam kecuali hari libur.
3) Penulisan pesan/perintah lisan harus dilakukan secara lengkap dan dapat
terbaca dengan jelas agar sumber pesan/perintah pesan dapat dilacak bila
diperlukan verifikasi.
4) Setiap penulisan isi pesan/perintah lisan harus disertai dengan tanggal, jam
nama lengkap dan tanda tangan penerima perintah, pemberi perintah,
pelaksana perintah, serta keterangan (bila diperlukan saksi) .
5) Dalam penulisan pesan/ perintah lisan harus menghindari penggunaan
singkatan, akronim, simbol yang berpotensi menimbulkan kesalahan dalam
penulisan pesan/ perintah lisan dan dokumentasi medis (misalnya catatan
keperawatan anamnesis, pemeriksaan fisik, pengkajian awal keperawatan dan
sebagainya)
6) Prosedur komunikasi secara lisan atau melalui telepon adalah
a) Petugas kesehatan yang melaporkan kondisi pasien/hasil tes pemeriksaan
yang kritis kepada dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP)
b) Ketika dokter memberi instruksi verbal maka petugas kesehatan
menerapkan tulis baca kembali konfirmasi (TbaK)
c) Petugas kesehatan yang menerima instruksi via telepon/lisan/hasil test
pemeriksaan yang kritis menuliskan pesan yang disampaikan pemberi
informasi di CPPT

20
 d) Pelaporan hasil Pemeriksaan Kritis di status rekam medis pasien meliputi
1) Tanggal/jam pesan diterima
2) Isi perintah lisan
` Misalnya untuk dosis obat yang akan diberikan dan waktu pemberian
obat harus dicatat lengkap untuk menghindari kesalahan penafsiran
3) Khusus untuk order peresepan obat/pemberian obat, jika obat termasuk
obat LASA maka petugas harus mengeja satu persatu hurufnya
menggunakan ejaan terstandar
4) Setelah dituliskan, petugas yang menerima pesan/hasil pemeriksaan
kritis wajib mengkonfirmasi kebenaran pesan yang dituliskan termasuk
nama pasien, tanggal lahir, umur serta diagnosis
5) Petugas yang menerima pesan harus menulis nama dan
menandatangani CPPT
6) Petugas pemberi pesan melakukan konfirmasi dengan menandatangani
pesan yang ditulis penerima dalam waktu 1x24 jam kecuali hari libur

4. Tatalaksana Pelaporan Nilai Kritis

a) Pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium
1. Petugas yang melakukan pemeriksaan laboratorium dan POCT (Point Of Care
SKP 2.1 EP 1
Testing) pertama menyampaikan hasil kritis ke dokter pengirim minimal 3 kali
telepon pada 10 menit.
2. Petugas yang melaporkan hasil kritis mencatat identitas pasien, tanggal dan
waktu menelpon, nama lengkap petugas kesehatan yang dihubungi, nama
lengkap yang menelepon dan hasil kritis yang disampaikan.
3. Pada 10 menit ke dua, bila dokter yang mengirim permintaan pemeriksaan tidak
bisa dihubungi, petugas yang melakukan pemeriksaan langsung menghubungi
perawat/dokter jaga tempat pasien dirawat.
4. Dokter/perawat ruangan yang menerima hasil kritis mendokumentasikan pada
formulir nilai kritis. Kemudian petugas melaporkan kepada DPJP dengan
menggunakan komunikasi SBaR dan didokumentasikan pada CPPT dengan
TbaK: Tulis (dalam bentuk SOAP), Baca, Konfirmasi.

21
  Dalam waktu 30 menit apabila DPJP tidak dapat dihubungi, petugas
menghubungi dokter tetap di RSIA Mutiara Bunda yaitu untuk kasus obgyn
kepada dr. Andry Syahril Abidin, SpOG (Hp : 0812.8197.2505) dan Untuk
kasus anak kepada dr. Gustina Lubis, SpA (Hp : 0812.7563.0381) apabila
dokter tetap tidak dapat dihubungi segera lapor kepada Ketua Komite Medik
yaitu dr. Andi Friadi, SpOG (K) (Hp: 0852.6307.6356)

b) Tatalakasana Nilai Kritis Laboratorium,

1) Pelaporan hasil kritis pemeriksaan radiologi
 Petugas yang melakukan pemeriksaan radiologi memberikan hasil foto
rontgen kepada dokter spesialis radiologi, untuk diekspertise.
 Hasil kritis ekspertise oleh dokter spesialis radiologi, radio atau petugas
radiologi disampaikan kepada dokter yang mengirimkan permintaan
pemeriksaan dalam 20 menit pertama melalui telepon minimal 3 kali
telepon.
 Pada 20 menit kedua, bila dokter yang mengirim permintaan pemeriksaan
tidak bisa dihubungi. Bagian Radiologi langsung menyerahkan hasil
ekpsertise kepada perawat yang mendampingi pasien
 Perawat yang menerima hasil kritis, dengan menggunakan teknik TBaK
(Tulis Baca Konfirmasi), mendokumentasikan didalam rekam medis (formulir
CPPT), berupa hasil tes kritis, segera melaporkan kepada DPJP pasien.
Dalam waktu 24 jam petugas meminta konfirmasi kepada DPJP
 Dalam waktu 30 menit apabila DPJP tidak dapat dihubungi, petugas
menghubungi dokter tetap di RSIA Mutiara Bunda yaitu untuk kasus obgyn
kepada dr. Andry Syahril Abidin, SpOG (Hp : 0812.8197.2505) dan Untuk
kasus anak kepada dr. Gustina Lubis, SpA (Hp : 0812.7563.0381) apabila
dokter tetap tidak dapat dihubungi segera lapor kepada Ketua Komite Medik
yaitu dr. Andi Friadi, SpOG (K) (Hp: 0852.6307.6356)

a) Pelaporan nilai kritis pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat

tidur pasien
22
 a) Perawat (PPJA) melaporkan kondisi pasien dengan mempergunakan
tehnik SBAR, Instruksi atau rekomendasi: Perintah lisan lewat telpon di
lakukan dengan metoda TBaK.
 Dalam waktu 30 menit apabila DPJP tidak dapat dihubungi, petugas
menghubungi dokter tetap di RSIA Mutiara Bunda yaitu untuk kasus obgyn
kepada dr. Andry Syahril Abidin, SpOG (Hp : 0812.8197.2505) dan Untuk
kasus anak kepada dr. Gustina Lubis, SpA (Hp : 0812.7563.0381) apabila
dokter tetap tidak dapat dihubungi segera lapor kepada Ketua Komite Medik
yaitu dr. Andi Friadi, SpOG (K) (Hp: 0852.6307.6356)
Terkait dengan tatalaksana pelaporan nilai kritis berikut daftar penetapan
pelaporan nilai kritis
1. Pemeriksaan Hematologi Dan Hemostasis
 Dewasa
No Parameter Nilai Kritis Rendah Nilai Kritis Tinggi
1 Hemoglobin < 7 g/dl > 18 g/dl
2 Hematokrit < 20 % > 60 %
3 Jumlah leukosit < 2000 / mm³ > 50.000 / mm³
Jumlah netrofil
4 < 1500 / mm ³ Tidak ada
absolut (ANC)
 5 Jumlah Trombosit < 150.000 / mm ³ > 500.000 / mm ³
Jumlah Trombosit
 6 (pasien < 10.000 / mm ³ Tidak ada
keganasan)
Jumlah Trombosit
 7 < 100.000 / mm ³ Tidak ada
(terapi UFH)
 8 INR Tidak ada >3
 9 APTT Tidak ada > 90 detik
Protein Urin
10 +2 gr/l -
ANC ,INC,PNC
11 Trombosit < 150.000

23
  Neonatus dan Anak
No Parameter Nilai Kritis Rendah Nilai Kritis Tinggi
1.  Hemoglobin < 8,5 g/dl > 23 g/dl
2 Hematokrit < 40 % > 65 %

2. Pemeriksaan Kimia Klinik

 Dewasa
No Parameter Nilai Kritis Rendah Nilai Kritis Tinggi
1 Glulosa < 50 mg/dl > 500 mg/dl
2 Ureum Tidak ada > 214 mg/dl
3 Kreatinin Tidak ada > 4 mg/dl
4 Natrium < 120 mEq/L > 160 mEq/L
5 Kalium < 2.8 mEq/L > 6 mEq/L
6 Magnesium < 1 mg/dl >4.9 mg/dl
7 Laktat Tidak ada > 5 mmol/L
Positif (>0.1
8 Troponin T Tidak ada
ng/ml)
9 Kalsium 6.0 mg/dl 13 mg/dl
10 Klorida 80 mg/dl 120 mg/dl
11 Asam urat Tidak ada 13 g/dl

 Neonatus dan Anak

No Parameter Nilai Kritis Rendah Nilai Kritis Tinggi
 1 Glulosa (neonatus) < 30 mg/dl > 325 mg/dl
Kalium
 2   > 7 mEq/L
(neonatus/CKD)
3 Bilirubin (neonatus)   >15 mg/dl
4 Albumin (anak) 1.7 g/dl 6.8 g/dl

24
 Petugas yang menerima laporan hasil kritis adalah dokter yang
mengirim pemeriksaan atau dokter/perawat pemberi pelayanan langsung
pada pasien tsb.
3. Pemeriksaan radiologi
1) RSIA Mutiara Bunda membuat Perjanjian Kerjasama pemeriksaan
Radiologi dengan RSUP Dr M Djamil dan RS Naili Padang
2) Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing tersedia selama 24 jam
3) Permintaan pemeriksaan Radiologi harus disertai identitas pasien berupa
no rekam medis, nama lengkap dan tanggal lahir, diagnose klinis, indikasi
klinis, alas an pemeriksaan yang rasional sesuai dengan rekam medik,
alamat/ ruangan pasien di rawat serta identitas dokter pengirim dan nomor
telepon yang bisa dihubungi.
4) Hasil Ekspertise pemeriksaan (radiologi diagnostik, intervensional) oleh
dokter spesialis radiologi untuk hasil kritis dilaporkan ≤ 60 menit
5) Nilai hasil kritis radiologi adalah hasil pemeriksaan radiologi yang
abnormal dan mengindikasikan adanya gangguan pada fungsi fisiologi
tubuh yang harus dilakukan penanganan segera karena dapat
mengancam jiwa.
6) Waktu lapor hasil tes kritis radiologi adalah waktu yang diperlukan untuk
memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim, mulai hasil
ekspertise dibaca oleh dokter spesialis radiologi sampai hasil tersebut
diterima oleh dokter/ruangan yang mengirim dalam waktu kurang dari 60
menit baik secara lisan maupun tulisan yang dapat di hubungi ke Petugas
yang melaporkan hasil kritis adalah dokter radiologi atau petugas radiologi
yang ditunjuk.
7) Petugas yang menerima hasil kritis langsung melaporkan kepada DPJP
pasien, dalam waktu 30 menit apabila DPJP tidak bisa dihubungi, petugas
harus melaporkan kepada dokter tetap di RSIA Mutiara Bunda yaitu untuk
kasus obgyn kepada dr. Andry Syahril Abidin, SpOG (Hp :
0812.8197.2505) dan Untuk kasus anak kepada dr. Gustina Lubis, SpA
(Hp : 0812.7563.0381) apabila dokter tetap tidak dapat dihubungi segera

25
 lapor kepada Ketua Komite Medik yaitu dr. Andi Friadi, SpOG (K) (Hp:
0852.6307.6356)
4. Daftar Nilai kritis pemeriksaan radiologi:
Nilai Kritis Pemeriksaan USG
a. Pengukuran USG air Ketuban < 5 cm
b. Plasenta Letak Rendah / Menutupi jalan Lahir
c. BJA < 120x/ menit dan > 160x per menit
d. Antropometri usia kehamilan cukup bulan Berat badan < 2500 gram
Catatan penting:
Dokter hanya perlu menganggap kondisi tersebut kritis apabila terdapat
kepastian setelah melakukan pemeriksaan terhadap pasien bahwa
pasien memiliki salah satu kondisi tersebut, dan terdapat kemungkinan
yang lain tentang hasil pemeriksaan USG yang didapatkan
1) Pemeriksaan EKG
 Kelainan Kecepatan
Jarak antara dua kompleks QRS yang berurutan di sebuah
rekaman EKG dikalibrasikan ke kecapatan jantung. Kecepatan denyut
jantung yang melebihi 100 denyut per menit dikenal sebagai
takikardia(cepat), sedangkan denyut yang lambat yang kurang dari 60
kali per menit disebut bradikardi(lambat).
   Kelainan Irama
Irama mengacu pada keteraturan gelombang EKG. Setiap variasi
irama normal dan urutan eksitasi jangtung disebut aritmia.
 Flutter Atrium ditandai oleh urutan deplolarisasi atrium yang reguler
tetapi cepat dengan kecepatan antara 200 sampai 300 denyut per
menit.
    Fibrilasi Atrium ditandai oleh depolarisasi atrium yang cepat, ireguler,
dan tidak terkordinasi tanpa gelombang P yang jelas.
 Fibrilasi Ventrikel
 

adalah kelainan irama yang sangat serius dengan otot-otot

ventrikel memperlihatkan kontraksi yang kacau dan tidak terkoordinasi.

26
     Miopati Jantung
Gelombang EKG abnormal juga penting dalam mengenali dan
menilai miopati jantung (kerusakan otot jantung)
5. Pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien
a) Pasien Nifas
1) Jika TD <90/60 TD >130/90
2) Perdarahan pervaginam yang melebihi 500 ml setelah bersalin
3)  Sakit Kepala, Nyeri Epigastrik, Penglihatan Kabur
4)  Pembengkakan di Wajah atau Ekstrenitas.
5)  Demam, Muntah, Rasa Sakit Waktu Berkemih
6) Payudara yang Berubah Menjadi Merah, Panas, dan Terasa Sakit.
7) Kehilangan Nafsu Makan Dalam Waktu Yang Lama
8) Rasa sakit, merah, lunak dan pembengkakan di kaki

b) Ketuban Pecah Dini (PRM/Premature Rupture Membrane)

1) BJA <120x / menit , >160 x permenit
2) Gerak bayi <5x dalam 10 menit

c) Hiperemesis gravidarum
1) <90/60 mmHg TD >130/90
2) Apabila ditemukan tanda-tanda dibawah ini:
3) Muntah tak terkendali (terus-menerus) dalam seharian dan
terkadang berhenti cukup lama, lalu kambuh lagi
4) Lidah kering dan tampak kotor
5) Bobot badan turun drastis
6) Mata tampak cekung
7) Dehidrasi
8) Urine mengandung bilirubin dan zat aseton
9) Oliguria (volume urin sedikit)
10) Nafas beraroma aseton

27
 11) Wajah terlihat pucat
12) Konstipasi
13) Kenaikan suhu badan (demam)>37,00
 Kulit tampak menguning (ikterus ringan)

 Tekanan darah sistolik menurun hingga dibawah 80 mmHg

 Frekuensi denyut nadi naik hingga 100-140 kali lipat

 Penderita menunjukkan sikap diam dan tak banyak bicara

 Penderita tampak linglung dan bingung

 Tidak mampu berpikir jernih (disorientasi)

 Menurunnya kesadaran sementara

 Berisiko mengalami koma

d) PEB dan PER

No Temuan Preeklamsia Ringan Preeklamsia Berat

Tekanan darah meningkat sebesar 30 160 mmHg atau lebih
1. sistolik mmHg atau nilai absolut
140
Tekanan darah Meningkat sebesar 15-20 Meningkat >20 mmHg atau
2. diastolic mmHg atau nilai absolut nilai absolut ³110
>90 tetapi <100
Proteinuria Samar (trace) sampai +1 +2 persisten atau lebih (
3.
(gr/liter) gr/liter )
4. Nyeri kepala tidak ada Ada
5. Gangguan visus tidak ada Ada
Nyeri abdomen tidak ada Ada
6.
atas
7. Oliguria tidak ada Ada
(urine <500 cc/

28
 24jam)
8. Kejang tidak ada ada (eklamsia)
9. Kreatinin serum Normal Menigkat
10. Trombositopenia tidak ada Ada
Peningkatan enzim
12. Minimal Nyata
hati
Pertumbuhan janin
13. tidak ada Jelas
terhambat
14. Edema paru Tidak ada Ada

1) Tanda dan Gejala PEB

 Gejala-gejala disfungsi sistem saraf pusat (sakit kepala berat,
penglihatan kabur)
 Gejala-gejala peregangan kapsul hati (nyeri kuadran kanan atas
dan/atau epigastrik)

2) Tanda Klinis :
 Peningkatan tekanan darah yang berat (didefinisikan sebagai
TD³160/110)
 Edema paru
 Cedera serebrovaskular

3) Temuan laboratorium, berupa :

 Proteinuria secara kualitatif +2 persisten atau lebih (gr/liter )
 Oliguria (<500ml/24 jam) atau (<30ml/1 jam)
 Cedera hepatoselular (kadar serum transaminase ³2x normal)
 Trombositopenia (<150.000 trombosit/)
e) Tanda Klini Kehamilan Ektopik
 Amenore < 8 minggu
 Nyeri Perut Bagian Bawah yang hebat
 Nyeri tekan (+)

29
  Nadi Cepat dan halus
 Tekanan Darah < 100/60 MmHg
f) Solutio Plasenta
 Usia kehamilan > 37 Minggu
 Bagian janin tidak teraba
 Nyeri Perut/ Perut tegang (+)
 Perdarahan Pervaginam berwarna Merah Kehitaman
 BJA (-)
g) Tanda klinis neonatal:
1) Arterial PO2 < 37 mmhg
2) Nadi < 120x/m, > 130x/m
3) TD < 70/50 mmhg, >90/50 mmhg
4) RR < 30x/m, >40 x/m
5) Suhu > 37,5ᵒ C
6) Hypotermi <36ᵒ C
7) Hypertermi > 40ᵒ C
8) Apgaar Score 0-3
9) Saturasi O2 < 75%

D. KOMUNIKASI ANTAR TINGKAT/UNIT

1. Pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit
a. Seluruh kepala bagian bertanggung jawab terhadap terselenggaranya
komunikasi efektif dengan membuat daftar rapat berkala dan insidentil
b. Pengaturan jadwal pertemuan antar kelompok profesional, antar unit struktural,
antara profesional dan manajemen, profesional dengan organisasi luar.
c. Pembuatan undangan pertemuan minimal 1 (satu) hari sebelum pertemuan
berlangsung
d. Penyelesaian risalah rapat maksimal 2 (dua) hari setelah pertemuan terlaksana
e. Risalah rapat di edarkan kepada peserta pertemuan dan unit terkait maksimal 1
(satu) minggu setelah pertemuan terlaksana

30
 f. Jika ada informasi yang urgen informasi melalui WA group resmi rumah sakit
yang disusulkan dengan surat
g. Direktur rumah sakit dapat menyusun tim gabungan ketika dibutuhkan
h. Penyusunan tim gabungan dengan mengundang unit terkait
i. Jika dalam pelaksanaan kegiatan sebuah unit akan mempengaruhi pelayanan
unit yang lain maka dikomunikasikan melalui surat
j. Jika pelaksanaan sebuah kegiatan yang perlu dikomunikasikan kepada
seluruh staf dan pengunjung RS maka dikomunikasikan melalui poster atau
spanduk
k. Direktur mengatur jadwal rapat berkala yang di keluarkan dalam bentuk surat
keputusan
l. Pertemuan meliputi :
1) Petemuan direktur dengan struktural
2) Pertemuan direktur dengan kepala unit
3) Pertemuan direktur dengan DPJP
4) Pertemuan antar tingkat unit
5) Pertemuan antar profesi

2. Komunikasi antar unit

Antar unit pelayanan di rumah sakit IGD ke rawat inap, rawat jalan ke rawat inap.
Dari Rawat darurat/rawat inap/rawat jalan ke pelayanan penunjang lain. Pasien
sering berpindah (transfer) pelayanan di rumah sakit. Saat perpindahan pasien
maka terjadi juga perpindahan tim pelayanan. Perpindahan pasien dari satu tim
pelayanan ke tim pelayanan yang lain harus diikuti oleh perpindahan informasi
kesehatan pasien. Alat komunikasi pasien antar tim pelayanan adalah rekam medis
atau ringkasannya, Ringkasan transfer. Rekam medis sebagai sarana komunikasi
transfer pasien mengandung :

1) Alasan masuk rumah sakit

2) Temuan yang signifikan
3) Diagnosis yang telah ditegakkan
4) Tindakan yang telah diberikan
31
5) Obat-obatan yang telah diberikan
6) Kondisi pasien saat dipindah/transfer
7) Tindakan yang akan dilakukan

BAB V
DOKUMENTASI

1. Komunikasi dengan Masyarakat

a) Buku Profil RSIA Mutiara Bunda Padang
b) Kotak saran
c) Website dan email
2. Media leaflet, standing banner, spanduk, poster
3. Komunikasi dengan Pasien dan Keluarga
a) Tim Promkes/Humas: Buku pencatatan pertanyaan pasien, Laporan
telepon keluar dan masuk.
b) Laporan komplain dan hotline
c) Rekam medik untuk pemberian informasi
d) Laporan edukasi kesehatan
e) Media leaflet, banner, spanduk, poster oleh Tim Promkes & Humas
4. Rekam medis pasien
5. Daftar obat LASA
6. Lembar ALPHABET
7. Formulir transfer
8. Formulir dan lembar checklist serah terima Pasien.

32
 DAFTAR OBAT HIGH ALERT
KELOMPOK ELEKTROLIT KONSENTRAT

NO NAMA DAGANG NAMA GENERIK

1 OTSU Mg SO4 40 % Magnesium Sulfat 40%

DAFTAR OBAT HIGH ALERT

KELOMPOK INJEKSI

NO NAMA GENERIK NAMA DAGANG

1 Fentanyl Fentanyl 100mg/2ml
2 Petidin Petidin 50mg/ml
3 Midazolam hcl Sedacum 0.1%
4 Propofol Recofol 10mg/ml
5 Ketamine KTM-100
6 Bupivacaine Hcl Anhidrat Bunascan 0.5%
7 Atropine sulfas Atropine sulfat
8 Isofluran Isofluran 250 ml
9 Ephedrine Ephedrine 50 m/ml
10 Diazepam Stesolid suppose 5mg/2.5 ml
11 Epineprin Epineprine 0.1%
12 Lidocain Lidocain 40mg/2ml
13 Atracurium besilat Tramus 50mg/5ml
14 Calsium Gluconate Calsium Gluconate 100mg/ml

33
 DAFTAR OBAT HIGH ALERT
KELOMPOK LASA DI RSIA MUTIARA BUNDA
(Look Alike - Sound Alike)
N0 NAMA OBAT
1 Acyclovir 200 Acyclovir 400
2 Aditusin Antidia
3 Apyalis syr Apyalis drop
4 Benostan Nichostan
5 Citocetin syr Citoprim syr
6 Dextral Dextral forte
7 Folavit Laktafit
8 Gestamag tablet Gestamag syr
9 Histigo Mertigo
10 Hufagesic Hufanoxil
11 Hystolan Histigo
12 Ibuprofen 200 mg Ibuprofen 400
13 Omeprazole Lansoprazole
14 Ondansetron 4 mg Ondansetron 8 mg
15 Provera Provula
16 Sanmol syr Sanmol drop Sanmol tablet
17 Utrogestan 100 mg Utrogestan 200
18 Asam tranexamat * 250 mg inj Asam tranexamat * 500 mg inj
19 Dumin rect tube 125mg/2,5 ml Dumin rect tube 250mg/4 ml
20 Ondansetron 4 mg inj Ondansetron 8 mg inj
21 Pospargin Inj Induxin Inj
22 Tapros 1,88 mg Tapros 3,75
23 Tryclofem Cyclofem

Catatan:
- Daftar LASA disesuaikan dengan stok yang tersedia di RSIA Mutiara Bunda
- Diberikan label LASA dan high alert pada tempat penyimpanan, tidak
berdekatan antar obat LASA setipe
- Obat bercetak tebal tersimpan di rak/lemari tertentu

34
 LEMBAR ALPHABET

A ALFA N NOVEMBER
B BRAVO O OSCAR
C CHARLIE P PAPA
D DELTA Q QUEBEC
E ECHO R ROMEO
F FOXTROT S SIERRA
G GOLF T TANGO
H HOTEL U UNIFORM
I INDIA V VICTOR
J JULIETT W WHISKEY
K KILO X X-RAY
L LIMA Y YELLOW
M MIKE Z ZULU

35
36
37
 Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
DOK UTAMA: RM 1.2
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Tanggal Lahir / Jenis Kelamin : / L P
Alamat :
No Telp :
Selaku (Pasien / Wali / Orang tua / Keluarga / ........................) dengan ini menyatakan persetujuan :
PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan
perawatan medis termasuk terapi tidak terbatas pada electrocardiograms, x-ray, tes darah, terapi fisik, dan pemberian obat (Kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus / tertulis).
a. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan
prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa:
1) Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau
mengamati pengobatan) setiap saat.
2) Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk menyetujui atau menolak persetujuan, untuk setiap prosedur terapi.
1. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung
jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku, cek, kartu kredit handphone atau barang lainnya. Dan
apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang saya kepada rumah sakit.

2. KEINGINAN PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit Memberi akses bagi :Keluarga dan Handai Taulan serta orang yang akan menengok
/menemui saya:
1 ……………………………………………
2 …………………………………………..
Saya menginginkan /tidak menginginkan privasi khusus (coret salah satu) sebutkan bila ada privasi khusus :
1 ………………………………………….
2 …………………………………………

3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnosis yang akan digunakan untuk
perawatan medis, RSIA Mutiara Bunda akan menjamin kerahasiannya.
b. Saya memberi wewenang kepada RSIA Mutiara Bunda untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses
klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan lainya, jamkesda, perusahaan atau lembaga pemerintah lainya.
c. Saya memberi wewenang kepada RSIA Mutiara Bunda Padang untuk tidak memberikan informasi/memberikan informasi (coret salah satu) tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya, yaitu:
1 ……………………………………………..
2 ……………………………………………..

4. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah
mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien” di RSIA Mutiara Bunda Padang melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

5. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk
akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.

6. INFORMASI BIAYA
Sebagai peserta JKN/IKS saya bersedia mengurus jaminan rawat inap dalam waktu 3 x 24 jam hari kerja dan apabila saya tidak mengurus dalam waktu
tersebut diatas, saya bersedia terdaftar sebagai pasien Umum/Pribadi.Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
diJelaskan oleh petugas Rumah Sakit
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent..

Padang, __________________________________

Pasien/Wali jika < 18 tahun Petugas Rumah Sakit

38
 Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

DOK UTAMA RM 1.2

HAK PASIEN DALAM UU RUMAH SAKIT PASAL 32

SETIAP PASIEN MEMPUNYAI HAK:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standard profesi dan standard prosedur
operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga Pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu Pasien
lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standard baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standard pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEWAJIBAN PASIEN
BERDASARKAN PERMENKES
NOMOR 4 TAHUN 2018 TENTANG KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN

SETIAP PASIEN MEMPUNYAI KEWAJIBAN:

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggung jawab;
3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
Rumah Sakit
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh
Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga
Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
Padang, __________________________________

Pasien/Wali jika < 18 tahun Petugas Rumah Sakit

(_________________________) (_______________________)

39
 Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
DOK. UTAMA : RM 1.3

TATA TERTIB BAGI PASIEN,PENGUNJUNG DAN

PENUNGGU PASIEN RSIA MUTIARA BUNDA
UNIT KERJA :
I. UMUM
1. Waktu Pelayanan di Unit Rawat Jalan
 Pendaftaran Online :
Mulai dari satu minggu sebelum berobat sampai 24 jam sebelum pasien berobat melalui Whats App No
082278053656
 Pendaftaran di loket :
Senin-Sabtu : 07.00-20.00
 Pelayanan :
Senin-Sabtu : 08.00-20.00
 Hari Minggu, dan Libur Nasional: On Call

2. Waktu berkunjung Rawat Inap

 Pagi : 11.00 – 13.00
 Sore : 16.00 – 18.00
3. Pasien yang dapat ditunggu keluarga (dibatasi hanya 1 orang penunggu) dalam ruang perawatan
4. Menjaga kebersihan dan ketertiban ruangan
5. Dilarang keras merokok dilingkungan RSIA Mutiara Bunda Padang bagi pasien, pengunjung dan penunggu
pasien
6. Diperkenankan sebanyak 2 orang secar a bergantian untuk menjenguk seorang pasien
7. Dilarang mengunjungi pasien diluar waktu yang telah ditentukan
8. Petugas keamanan atau petugas ruang rawat berkewajiban untuk menertibkan dan memerintahkan
pengunjung meninggalkan RSIA Mutiara Bunda Padang diluar jam kunjungan.
9. Pihak RSIA Mutiara Bunda Padang tidak bertanggung jawab apabila terjadi kehilangan uang/ barang
berharga selama masa perawatan atau kunjungan.Untuk pasien Umum/pribadi pembiayaan yang
dikenakan mengacu kepada tarif pelayanan yang ada di RSIA Mutiara
Bunda Padang.

II. PASIEN
1. Pasien harus mematuhi dan mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku
2. Pasien tidak diperkenankan membawa eletronik, barang berharga lainnya, minuman keras dan senjata
tajam atau alat yang dapat dijadikan senjata.
3. Pasien Rawat Inap harus membawa perlengkapan pribadi pasien , pakaian , sabun mandi, sikat gigi, pasta
gigi.
4. Pasien tidak diperkenankan membawa bantal dan sprei ke dalam ruang rawat.
5. Pasien tidak diperkenankan minum obat-obatan tanpa sepengetahuan dokter/perawat ruangan.
6. Apabila pasien akan keluar ruang rawat pasien harus meminta izin kepada kepala Ruangan/ perawat
Ruangan dan melapor bila sudah kembali.

III. PENUNGGU
1. Penunggu harus memiliki kartu tunggu / Tanda Izin Menunggu yang diperbolehkan Pihak RSIA Mutiara
Bunda sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan digantungkan dileher.
2. Pasien dewasa diruang rawat wanita hanya boleh ditunggu didalam ruangan oleh wanita, dan diruang
rawat laki-laki oleh laki-laki pada malam hari.
3. Pasien anak-anak ( usia dibawah 18 tahun boleh ditunggu oleh orang tuanya atau orang yang ditunjuk
untuk mewakili orang tuanya dengan sepengetahuan dokter/perawat jaga.
4. Keluarga diperkenankan ke Ruang Rawat apabila diperlukan sesuai kebutuhan sesuai permintaan
Dokter/Perawat ruangan.
5. Atas izin dokter/perawat ruangan , keluarga yang menunggu pasien hanya diperkenankan satu
orang
NO PEMBIAYAAN
Nama dan Tanda Tangan
Kelas Rawatan Yang Dipakai Pasien /Keluarga
1.

a. Kelas I
b. Kelas II
c. Kelas III
d. VIP A
e. VIP B
f. Super VIP
2. Selisih biaya perawatan naik kelas

Saya membayar selisih total biaya perawatan naik kelas yang

diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan RSIA Mutiara
bunda.
40
 Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORM CONSENT)

DOKTER PELAKSANA/ PEMBERIAN INFORMASI :
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________

PERNYATAAN PASIEN Tanda

Mohon dibaca dengan teliti sebelum ditandatangani. (√)/ Paraf
1. Saya telah diberi penjelasan mengenai :
a) Diagnosis (WD & DD)
b) Dasar Diagnosis
c) Tindakan Kedokteran
d) Tatacara
e) Tujuan
f) Resiko
g) Komplikasi
h) Prognosis
i) Alternative dan resiko
j) Lain-lain
2. Saya telah diberi kesempatan bertanya tentang hal-hal tersebut di atas
3. Saya mengerti bahwa tidak ada jaminan hasil akhir dari tindakan/ prosedur/
operasi ini
4. Saya mengerti bahwa contoh jaringan dan darah yang diambil merupakan
bagian dari tindakan/ prosedur/ operasi, akan digunakan untuk diagnosa dan
akan disimpan atau dibuat oleh rumahs akit sesuai prosedur
5. Saya mengerti bahwa ada keadaan yang mengancam nyawa timbul saat
pelaksanaan tindakan/ prosedur/ operasi, maka saya akan mendapat perlakuan
yang diperlukan
6. Saya mengerti bahwa saya mempunyai hak untuk merubah keputusan saya
setiap saat sebelum tindakan/ prosedur/ operasi ini dilaksanakan termasuk
setelah saya menandatangani formuli ini, dan saya mengerti hal tersebut harus
diberitahukan kepada dokter
7. Saya setuju untuk menjalani tindakan/ prosedur/ operasi ini
8. Saya setuju untuk mendapatkan transfusi darah, bila diperlukan [ ] Ya [ ]
Tidak
(beri tanda √ yang dipilih)
Padang Tgl _______ , 20__
Yang Menyatakan
Dokter DPJP RSIA Mutiara Bunda Saya/Suami/Orang Tua/Anak Kandung/
( ) Saudara Kandung/Wali/Induk Samang

( )

Saksi Keluarga Pasien

Petugas RSIA Mutiara Bunda Hubungan dengan Pasien :_____________

( )
(
Nama : )
Tanggal Lahir
:
(Mohon diisi atau :tempelkan stiker jika ada)

41
DOKTER PELAKSANA/ PEMBERIAN INFORMASI :
1._________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________

PERNYATAAN PASIEN Tanda

Mohon dibaca dengan teliti sebelum ditandatangani. (√)/ Paraf
1.Saya telah diberi penjelasan mengenai :
a) Diagnosis (WD & DD)
b) Dasar Diagnosis
c) Tindakan Kedokteran
d) Tatacara
e) Tujuan
f) Resiko
g) Komplikasi
h) Prognosis
i) Alternative dan resiko
j) Lain-lain
2. Saya telah diberi kesempatan bertanya tentang hal-hal tersebut di atas
3. Saya mengerti bahwa tidak ada jaminan hasil akhir dari tindakan/ prosedur/
operasi ini
4. Saya mengerti bahwa contoh jaringan dan darah yang diambil merupakan
bagian dari tindakan/ prosedur/ operasi, akan digunakan untuk diagnosa dan
akan disimpan atau dibuat oleh rumahs akit sesuai prosedur
5. Saya mengerti bahwa ada keadaan yang mengancam nyawa timbul saat
pelaksanaan tindakan/ prosedur/ operasi, maka saya akan mendapat perlakuan
yang diperlukan
6. Saya mengerti bahwa saya mempunyai hak untuk merubah keputusan saya
setiap saat sebelum tindakan/ prosedur/ operasi ini dilaksanakan termasuk
setelah saya menandatangani formuli ini, dan saya mengerti hal tersebut harus
diberitahukan kepada dokter
7. Saya setuju untuk menjalani tindakan/ prosedur/ operasi ini
8. Saya setuju untuk mendapatkan transfusi darah, bila diperlukan [ ] Ya [ ]
Tidak
(beri tanda √ yang dipilih)
Padang Tgl _______ , 20__
Yang Menyatakan
Dokter Anastesi RSIA Mutiara Bunda Saya/Suami/Orang Tua/Anak Kandung/
( ) Saudara Kandung/Wali/Induk Samang

( )

Saksi Keluarga Pasien

Petugas RSIA Mutiara Bunda Hubungan dengan Pasien :_____________

( )
( )

*) coret yang tidak perlu

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar & jelas

42
 Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORM PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : _________________________________________________________________
Tanggal lahir : _________________________________________________________________
Jenis Kelamin : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan
Alamat : ____________________________________________________________
__________________________________________________________

Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan/ prosedur/ operasi :

1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________

Terhadap saya/ Suami/ Isteri/ Orantua/ Anak Kandung/ Saudara Kandung/ Wali/ Induk Semang
saya *) :

Nama :___________________________________________________________________
Tanggal lahir : __________________________________________________________________
Jenis Kelamin : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan/ prosedur/ operasi tersebut, sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan medis tersebut.

Padang, Tgl ______________________20____

Petugas RSIA Mutiara Bunda Yang Menyatakan

(_____________________________)

(__________________________)

Saksi Keluarga Pasien

Hubungan dengan Pasien ______________________

(________________________________)

*) coret yang tidak perlu

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar & jelas

43
 Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

DOK. UTAMA : RM 6

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRITASI (CPPT)

JAM Instuksi Tenaga Review dan

Tgl (PPA) Hasil Pemeriksaan, Analisa Kesehatan Verifikasi DPJP
dan termasuk pasca (Bubuhkan
Tindak Lanjut Subjective, Bedah/Prosedur Nama, Paraf,Tgl,
Objective, Asesmen/ Jam
Penilaian, Planning

44
 Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

45
 Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

PEMERIKSAAN FISIK
KULIT

KEPALA DAN LEHER

RAMBUT

MATA

TELINGA

HIDUNG

TENGGOROKAN

RONGGA MULUT

DADA
-(Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

PARU

JANTUNG

ABDOMEN

EKSTREMITAS

GENATALIA DAN ANUO-REKTAL

46
 No RM :

Nama :

Tgl Lahir :

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER) (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
DOK. UTAMA RM 5 (sambungan)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Data yang dicantumkan adalah data yang relevan dan bermakna klinis, merupakan hasil
pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan penunjang lainnya (rontgen, EKG, dll)

DIAGNOSA

MASALAH MEDIS

MASALAH KEPERAWATAN (review asesmen awal keperawatan)

RENCANA ASUHAN / TERAPI / INSTRUKSI (STANDING ORDER)

TOLOK UKUR / SASARAN YANG AKAN DICAPAI

PERENCANAAN DAN KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

Perkiraan rawatan pasien…………..hari

Kriteria Pemulangan Pasien :

Tanggal………………..Jam Tanggal………………..Jam……………..
Telah dijelaskan dan dipahami kepada
 Pasien DPJP
 Keluarga, hubungan………

(______________________________)
Nama dan tanda tangan pasien/keluarga (_______________________________)

47
48
49
50
DOKUMENTASI SERAH TERIMA PASIEN ANTAR SHIFT TERCATAT PADA BUKU LAPORAN SHIFT
DI RSIA MUTIARA BUNDA PADANG
51
HARI/ TANGGAL PASIEN LAMA PASIEN BARU PULANG JUMLAH

52
Nama Pasien
S
Tanggal Lahir
No. RM DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

A ASSESMEN

DIAGNOSA MASALAH

P
PERENCANAAN

Gelang identitas dan stiker resiko

Obat

Petugas Menerima Overan Petugas Mengoverkan

53
 ( ) ( )

DOK
UMENTASI HAND OVER ANTAR PPA DEPO FARMASI

HARI/TANGGAL DINAS KEGIATAN KET

54
(MENGOVERKAN) (MENERIMA OVERAN)

Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

DOK. UTAMA : RM 6

ALAT ATAU METODE HAND OVER DOKTER

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
55
 TERINTEGRITASI (CPPT)

JAM Instuksi Tenaga Review dan Verifikasi

Tgl (PPA) Hasil Pemeriksaan, Analisa Kesehatan DPJP (Bubuhkan
dan termasuk pasca Nama, Paraf,Tgl, Jam
Tindak Lanjut Subjective, Bedah/Prosedur
Objective, Asesmen/
Penilaian, Planning

MENGOVERKAN MENERIMA OVERAN

56
 TTD TTD

NAMA TERANG NAMA TERANG

57