IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL KOTA/KAB. ASAL

PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
No

PERUMAHAN SUKAMUKTI RT 01 RW 06
3273075410060004 ALWASY NUR R 01-10-2006 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung
DESA SUKAMUKTI
1

3204094301660006 RIDHO AULIA AKBAR 01-06-2006 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung SUKAMUKTI RT 01 RW 03
2
LANDEAN GIRANG RT 01 RW 03 DESA
3204111260500004 NOUVAL F 26-05-2005 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung
SUKAMUKTI
3

3204112407060001 FAZRI AKBAR R 24-07-2006 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung CICANGKUDU RT 02 RW 12 DESA
SUKAMUKTI
4
SUKAMUKTI RT 01 RW 03 DESA
3204090202060006 RIDHO AULIA AKBAR 02-02-2006 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung
SUKAMUKTI
5

320411270320005 RSWAN DARMAWAN 27-03-2005 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung SEKEAWI RT 03 RW 14 DESA SUKAMUKTI
6
SUKMAUKTI RT 01 RW 03 DESA
32041112603050004 IMAM DAA'IYUL 26-03-2005 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung
SUKAMUKTI
7

GRIYA JUNTI ASRI NO N2 NO 22 DESA

320411706050246 BAGUS SANJAYA 08-08-2006 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung
SANGKANHURIP
8

320411108050004 ZIAD BAGUS ANDINA 08-08-2005 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung SUKMAUKTI RT 01 RW 03 DESA
SUKAMUKTI
9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SE

STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
PENDIDIKAN PERKAWINAN

085759032475 SLTA PENDIDIKAN BELUM

089655789193 SLTA PENDIDIKAN BELUM

081398767883 SLTA PENDIDIKAN BELUM

081323685938 SLTA PENDIDIKAN BELUM

08975696678 SLTA PENDIDIKAN BELUM

083101872376 SLTA PENDIDIKAN BELUM

082120401246 SLTA PENDIDIKAN BELUM

081214438643 SLTA PENDIDIKAN BELUM

083195252122 SLTA PENDIDIKAN BELUM

T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN

KURANG AKTIFITAS KONSUMSI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 114

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 112

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 122

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 105

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 112

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 105

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 119

EKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS

LINGKAR PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG) DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
BADAN(CM)

86 139.00 41.00 72 102 TIDAK

72 160.00 58.00 80 105 TIDAK

65 155.00 45.00 65 97 TIDAK

76 160.00 68.00 81 112 TIDAK

59 162.00 50.00 66 97 TIDAK

60 174.00 63.00 100 128 TIDAK

72 160.00 55.00 72 111 TIDAK

61 160.00 60.00 73 117 TIDAK

72 170.00 57.00 64 113 TIDAK

 GANGGUAN INDERA

KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN

TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
EDUKASI KESAHATAN

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

A PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

NGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
TINDAK LANJUT IVA
HASIL IVA POSITIF HASIL SADANIS
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 FORM UBM

RIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

SADANIS

KONSELING 1
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL
NO PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL
PEMERIKSAAN*
TIDAK DIISI AKAN PASIEN (JIKA TIDAK
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI DIISI AKAN MENGIKUTI
PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

10-11-2022 3204111102070002 BAGJA HADRIDINATA 11-02-2007 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung DESA SANGKANHURIP 1/3
1

10-11-2022 3204116810780003 WIWIN MARYANI 28-10-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung DESA SANGKANHURIP 1/3
2

10-11-2022 3204114107980060 VINI RAMDAYANI 03-01-1998 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung DESA SANGKANHURIP 1/3
3

10-11-2022 3204112903810002 ASEP ANDRI 29-03-1981 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung DESA SANGKANHURIP 1/3
4

10-11-2022 3204112605810003 DADAN ROHMAN 26-05-1981 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung DESA SANGKANHURIP 1/19
5

10-11-2022 3204115910860008 NINING SARININGSIH 19-10-1986 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung DESA SANGKANHURIP 1/19
6

10-11-2022 3204114805070003 DINDA PUTRI 08-06-2007 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung DESA SANGKANHURIP 1/19
7

10-11-2022 3204111604730003 AJANG HIDAYAT 16-04-1973 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung DESA SUKAMUKTI 2/9
8

10-11-2022 3204114708770004 IIN SARINAH 01-06-1977 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung DESA SUKAMUKTI 2/9
9

10-11-2022 3204115210980003 VENI MUTIARA ANISA 12-10-1998 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung DESA SUKAMUKTI 2/9
10

10-11-2022 3204111707060010 DIKI HAPID ALBAR 17-07-2006 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung DESA SUKAMUKTI 2/9
11

10-11-2022 3204114501810002 RINA RUSTINA NINGSIH 05-01-1981 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung DESA SUKAMUKTI 2/9
12

10-11-2022 3204114406070005 NAJIBA NESYA RANIYA 04-06-2007 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung DESA SUKAMUKTI 2/9
13

10-11-2022 3204110305790008 ADI ISMANTO 03-05-1979 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung DESA SUKAMUKTI 2/9
14

15
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI S

STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
PENDIDIKAN PERKAWINAN

083154996659 SD/SLTP PELAJAR BELUM

083154996659 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

083154996659 SLTA LAINNYA BELUM

083154996659 SLTA BURUH MENIKAH

089668193771 SD/SLTP BURUH MENIKAH

089668193771 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

089668193771 SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM

085213538589 SD/SLTP BURUH MENIKAH

085213538589 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

085213538589 SLTA PELAJAR BELUM

085213538589 SD/SLTP PELAJAR BELUM

085213538589 DIPLOMA PELAJAR MENIKAH

085213538589 SD/SLTP PELAJAR BELUM

085213538589 DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN

KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK GARAM LEMAK KURANG MAKAN BUAH DAN SISTOL
AKTIFITAS FISIK GULA BERLEBIHAN ALKOHOL
BERLEBIHAN BERLEBIHAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 90

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100

YA YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 90

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 140

EKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
PERUT(CM)
TINGGI
DIASTOL BERAT BADAN (KG) DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
BADAN(CM)

70 160.00 42.00 61 99 TIDAK

70 155.00 58.00 89 110 TIDAK

70 155.00 58.00 89 110 TIDAK

70 158.00 59.00 80 109 TIDAK

70 158.00 59.00 85 109 TIDAK

70 155.00 59.00 85 109 TIDAK

70 150.00 50.00 80 100 TIDAK

80 165.00 62.00 90 110 TIDAK

70 150.00 50.00 80 100 TIDAK

70 152.00 58.00 83 110 TIDAK

80 155.00 55.00 81 95 TIDAK

80 153.00 59.00 80 100 TIDAK

60 153.00 59.00 80 100 TIDAK

80 160.00 62.00 90 110 TIDAK

 GANGGUAN INDERA

KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN

INFORMASI DAN
TERAPI FARMAKOLOGI KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
EDUKASI
KESAHATAN
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

A PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

NGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
TINDAK LANJUT IVA
HASIL IVA HASIL SADANIS
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 FORM UBM

RIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

SADANIS
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL
NO PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL
PEMERIKSAAN*
TIDAK DIISI AKAN PASIEN (JIKA TIDAK
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI DIISI AKAN MENGIKUTI
PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

02-11-2022 3204112807770014 DEDEN NURDIN 28-7-1977 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung LANDEAN HILIR 01/03
1

02-11-2022 3204115006810003 ENENG YUNENGSIH 10-06-1981 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung LANDEAN HILIR 01/03
2

02-11-2022 3204111604990002 PIRMAN PIRDAUS 16-04-1999 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung LANDEAN HILIR 01/03
3

02-11-2022 3204116808060005 VINA NUR HANASAH 28-08-2006 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung LANDEAN HILIR 01/03
4

02-11-2022 3204136201720001 DIAH DARIAH 22-01-1972 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
5

02-11-2022 3204131607930001 MUHAMAD DADAN RIDWAN 16-07-1993 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
6

02-11-2022 32041503049810001 DIKA SETIA PERMANA 03-04-1998 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
7

02-11-2022 3204134309070005 SEPTI NUNG DIAH PUTRI 03-09-2007 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
8

02-11-2022 3204145110870003 RD AJENG SURYANI 11-10-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
9

02-11-2022 3204145608060002 SALSABILA JINGGA NATASYA 16-08-2006 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
10

02-11-2022 3204090809840012 SUPARMAN 08-09-1984 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung PONDOK INDAH SUKAMUKTI 01/03
11

02-11-2022 3204154707870001 LILIS CUSANTI 07-07-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung PONDOK INDAH SUKAMUKTI 01/03
12

02-11-2022 3204156710060009 RIZSA RAHMAWATI 27-10-2006 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung PONDOK INDAH SUKAMUKTI 01/03
13

02-11-2022 3204092908070002 FAUZI ARMAN 29-08-2007 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung PONDOK INDAH SUKAMUKTI 01/03
14

02-11-2022 3204150507100006 RIFALDIK PUTRA 05-07-2010 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung PONDOK INDAH SUKAMUKTI 01/03
15

02-11-2022 3204091212740012 ENCENG IDING 12-12-1974 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
16

02-11-2022 3204095507770008 TATI KATIKA 15-07-1977 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
17

02-11-2022 3204091002980006 ADE SOFYAN 10-02-1998 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
18

02-11-2022 3204091007920012 MOHAMAD IMAM RAZI 18-07-2002 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
19

02-11-2022 3204096503070002 PUTRI MAUDI 25-03-2007 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
20

02-11-2022 3204320104740031 ADE SUTEJA SURYA 01-04-1974 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
21

02-11-2022 3204325607750014 YUYUN YULIA 16-07-1975 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
22

02-11-2022 3204324911020008 QINTHARI HASANAH 09-11-2002 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
23

02-11-2022 3204321911050002 RIZQAN FAJAR 19-11-2005 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
24

02-11-2022 3204326405130003 GHAIDA RAZAN 24-05-2013 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
25

02-11-2022 3204326802780022 FEBRINA BR SINURAYA 28-02-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung LANDEAN HILIR 01/03
26

02-11-2022 3204324502080009 ENDA BUNGAN RIA KELIAT 05-02-2008 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung LANDEAN HILIR 01/03
27

02-11-2022 3204090911060006 RAYHAN KHAIRUL 09-11-2006 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
28
 02-11-2022 320432250970012 CECEP RACHMAT 25-09-1979 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung LANDEAN HILIR 01/03
29

02-11-2022 320432660982007 YANI SUMARTINI 26-09-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung LANDEAN HILIR 01/03
30

02-11-2022 3204322911060003 FAZA FAUZAN 29-11-2006 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung LANDEAN HILIR 01/03
31

02-11-2022 3204091010800020 MASIKIN 10-10-1980 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
32

02-11-2022 3204096506830012 NURHAYATI 25-06-1983 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
33

02-11-2022 3204096907060001 SHABILAH SYAKINAH 29-07-2006 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAMUKTI RT 01/03
34
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI S

STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
PENDIDIKAN PERKAWINAN

083102232012 SD/SLTP BURUH MENIKAH

083102232012 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

083102232012 SD/SLTP PELAJAR BELUM

083102232012 SD/SLTP PELAJAR BELUM

088171200246 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

088171200246 SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM

088171200246 SLTA PELAJAR BELUM

088171200246 SD/SLTP PELAJAR BELUM

081915116446 SLTA IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

081915116446 SD/SLTP PELAJAR BELUM Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Asma

0882000394417 SLTA BURUH MENIKAH AB Penyakit Jantung Penyakit Asma

0882000394417 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

0882000394417 SD/SLTP PELAJAR BELUM

0882000394417 SD/SLTP PELAJAR BELUM

0882000394417 SD/SLTP PELAJAR BELUM

089676568015 SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi

089676568015 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

089676568015 SLTA PELAJAR BELUM

089676568015 SD/SLTP PELAJAR BELUM

089676568015 SD/SLTP PELAJAR BELUM

085724653694 DIPLOMA PNS MENIKAH

085724653694 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

085724653694 SLTA PELAJAR BELUM

085724653694 SD/SLTP PELAJAR BELUM

085724653694 SD/SLTP PELAJAR BELUM

089658029579 SLTA IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA Penyakit Jantung

089658029579 SD/SLTP PELAJAR BELUM Penyakit Jantung

082111054296 SD/SLTP PELAJAR BELUM Penyakit Asma

081321100775 DIPLOMA DOSEN/GURU MENIKAH O

081321100775 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

081321100775 SD/SLTP PELAJAR BELUM

083820635353 SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

083820635353 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

083820635353 SD/SLTP PELAJAR BELUM

T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN

KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK GARAM LEMAK KURANG MAKAN BUAH DAN SISTOL
AKTIFITAS FISIK GULA BERLEBIHAN ALKOHOL
BERLEBIHAN BERLEBIHAN SAYUR

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 102

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 102

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 107

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 106

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 128

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 114

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 115

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 118

EKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
PERUT(CM)
TINGGI
DIASTOL BERAT BADAN (KG) DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
BADAN(CM)

80 165.00 65.00 96 86 TIDAK

80 152.00 52.00 96 93 TIDAK

75 160.00 45.00 85 87 TIDAK

64 149.00 53.00 77 97 TIDAK

80 152.00 52.00 96 93 TIDAK

80 168.00 54.00 86 88 TIDAK

74 167.00 58.00 89 83 TIDAK

106 148.00 62.00 70 102 TIDAK

78 152.00 66.00 96 98 TIDAK

60 156.00 52.00 60 90 TIDAK

60 150.00 66.00 93 87 TIDAK

80 154.00 51.00 66 85 TIDAK

69 158.00 51.00 66 86 TIDAK

70 150.00 45.00 68 85 TIDAK

80 150.00 45.00 54 88 TIDAK

60 160.00 75.00 96 88 TIDAK

60 150.00 56.00 88 98 TIDAK

72 165.00 54.00 66 100 TIDAK

60 150.00 45.00 54 87 TIDAK

72 143.00 45.00 67 84 TIDAK

82 165.00 65.00 102 85 TIDAK

60 150.00 68.00 102 89 TIDAK

87 150.00 54.00 68 80 TIDAK

55 167.00 54.00 64 112 TIDAK

62 145.00 45.00 55 80 TIDAK

87 150.00 54.00 68 80 TIDAK

74 150.00 48.00 69 100 TIDAK

83 174.00 108.00 113 96 TIDAK

80 168.00 68.00 98 68 TIDAK

70 150.00 65.00 96 76 TIDAK

77 165.00 51.00 63 106 TIDAK

80 165.00 89.00 110 96 TIDAK

80 150.00 58.00 96 88 TIDAK

82 150.00 40.00 62 94 TIDAK

 GANGGUAN INDERA

KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN

INFORMASI DAN
TERAPI FARMAKOLOGI KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
EDUKASI
KESAHATAN
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

A PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

NGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
TINDAK LANJUT IVA
HASIL IVA HASIL SADANIS
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 FORM UBM

RIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

SADANIS