PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS KESEHATAN
JL. Cut Nyak Dien No. 33 TenggarongTelp. (0541) 661082 Fax (0541) 662258 Kode Pos 75512
Website : www.dinkes.kutaikartanegarakab.go.id E-mail:dinaskesehatan.kukar@gmail.com

CHECK LIST VERIFIKASI KLINIK

Nama Klinik :
Alamat :
Dokter Penanggung Jawab :
Kepemilikan Klinik :
Pelayanan :
Penyelenggaraan Pelayanan :
Kemampuan Pelayanan :
Klinik
Permohonan :
Nomor HP :

PERSYARATAN TEKNIS IZIN KLINIK

No Persyaratan Rincian Persyaratan Ada Tdk Keterangan

Ada
1. Administrasi a. Permohonan
b. KTP Pemohon & Dokter
Penanggung Jawab
2. Teknis (Profil Klinik) a. Struktur Organisasi
b. Denah ( Klinik &
Ruangan)
c. Sarana
d. Prasarana
e. Peralatan
f. Obat-Obatan dan Bahan
Habis Pakai
g. Daftar Nama SDM
3. Self Assesment

4. Dokumen Kerjasama dgn Pihak 3

5. Persyaratan Izin STR Dokter Penanggung

Lainnya Jawab & Nakes lainnya