RUKUN TETANGGA : ………

RUKUN WARGA : ………

DESA : LENGKONG
KECAMATAN : BOJONGSOANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : / RT. RW. ……
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT …… RW…… Desa Lengkong.
Kecamatan Bojongsoang Kabupaten Bandung.

1. NAMA : ………………………………………………………………………………..
2. Nomor Nik : ………………………………………………………………………………..
3. Tempat & Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………..

4. Jenis Kelamin : )* Laki-laki / Perempuan

5. Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda 4. Duda

6. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..

7. Bangsa / Agama : 1. WNI 2. WNA / 1. Islam 2. Kristen 3. Hindu 4. Budha

8. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

Nama Tersebut diatas betul warga permanen / Non Permanen kami telah memohon surat keterangan

Maksud Dan Tujuan

1. ………………………………..……………………………………………………………………….

2. ………………………………..……………………………………………………………………….

demikian yang bersangkutan agar menjadi maklum dan menjadi bahan pertimbangan.

…………………., 2022
Ketua RT. …… Pemohon

DESA LENGKONG
RT. 04
( RW 15 ) ( )
Mengetahui
Ketua RW. …..

DESA LENGKONG
RT. 15
KEC. BOJONGSOANG
( )