ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKITIS

DI RUANG BOUGENVILLE RS BHAKTI WIRA TAMTAMA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawanan Dasar

Dosen Pembimbing : Ns. Tuti Anggarawati,M.Kep

Disusun oleh :

MATEUS ARIEL JARWANTO

20101440121039

STIKES KESDAM IV DIPONEGORO SEMARANG

PROGAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

TAHUN 2023
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 16 November 2021 No. Register : 16xxxx

Jam Pengkajian : 13.30 WIB Tgl. MRS : 17 November 2021
Ruang/ Kelas : Dahlia/III Jam MRS : 06.00 WIB

I. IDENTITAS
1. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 57 Tahun
TTL : Salatiga, 07 Oktober 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Gol. Darah : Tidak terkaji
Alamat : Suruh, Semarang
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Gol. Darah : Tidak terkaji
Alamat : Suruh, Semarang
Hubungan dengan pasien : Suami
II. KELUHAN UTAMA
1) Keluhan/ gejala awal
BAB 15 kali dengan konsistensi cair, berwarna kuning, dan berbau khas.
2) Riwayat keperawatan/ kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 17 November 2021 jam 06.00 WIB
diantar oleh keluarganya dengan keluhan BAB cair 15x sejak 12 jam sebelum
masuk rumah sakit, muntah 2 kali dan badannya lemas, pasien mengatakan
sebelumnya makan jengkol dan buah mangga. Keadaan umum pasien sedang,
kesadaran composmentis. Saat dilakukan TTV didapatkan TD = 130/90
mmHg, N = 109 kpm, Suhu = 36,7ºC, RR = 22 kpm, SpO2=99%. Pasien di
 beri terapi inf. NaCl 0,9% loading 200 cc lanjut 20 tpm, inj. Omz 1x1 40 mg,
inj. Ondan 3x4 mg,GDS=241.
3) Riwayat kesehatan/keperawatan dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus.
4) Riwayat kesehatan/ keperawatan keluarga
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keluarga seperti hipertensi
dan diabetes melitus.
Genogram

Ny. S (GEA )

Ganbar 1. Genogram keluarga Tn. S

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
-------- : tinggal dalam satu rumah
: laki-laki yang sudah meninggal
: perempuan yang sudah meninggal
: yang teridentifikasi / pasien
: garis pernikahan
: garis keturunan

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1) Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika pasien sakit akan dibawa ke rumah sakit dan pasien
tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum kopi.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
a. Nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi 1
piring habis.
Saat sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari porsi makan dari RS
tidak habis.
b. Cairan
Sebelum sakit : pasien mengatakan minum 7 gelas perhari.
Saat sakit : pasien mengatakan minum 6 gelas perhari.
 c. Pengkajian nutrisi
Antopometri (A) = BB : 63 kg, TB : 152cm
Biochemical (B) = Hemoglobin: 16,0 g/dl, leukosit: 7,41 10^3/Ul,
trombosit : 260 10^3/Ul.
Clinical (C) = konjungtiva ananemis, rambut hitam beruban, mukosa kulit
lembab
Diit (D) = pasien mengatakan makan 3 kali sehari porsi makan dari RS
tidak habis. Jenis makanan yang dikonsumsi sayur, lauk pauk, karbohidrat,
protein.
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 3 hari sekali, BAK 6 kali sehari
Saat sakit : pasien mengatakan BAB 15 kali sehari dengan konsistensi
cair, berwarna kuning, dan berbau khas, BAK lancar 6 kali sehari
4) Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan aktivitas dilakukan secara mandiri
Saat sakit : pasien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarganya
5) Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur nyenyak 6 jam perhari
Saat sakit : pasien mengatakan hanya tidur 4 jam mudah terbangun dan tidak
nyenyak saat tidur
6) Pola persepsi sensori dan kognitif
Sebelum sakit : pasien mengatakan kemampuan sensasi normal dan dapat
mengingat orang-orang
Saat sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam mengingat orang-
orang
7) Pola peran dan hubungan
Sebelum sakit : pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan orang-
orang baik
Saat sakit : pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik
8) Pola seksual reproduktif
Pasien berjenis kelamin perempuan dan tidak ada gangguan dalam hubungan
seksusal
9) Pola persepsi dan konsep diri
a. Status emosi : Pasien mengatakan perasaan saat ini sedih karena sedang
sakit
b. Konsep diri
- Citra diri : pasien mengatakan ia sedang sakit
- Identitas : pasien mengatakan status ia dirumah adalah sebagai istri dan
ibu dari anak-anaknya
- Peran : pasien mengatakan peran dirumah adalah menjadi ibu dari
anak-anaknya
- Ideal diri : pasien mengatakan harapan ia saat ini adalah ingin sembuh
dari penyakitnya
- Harga diri : pasien mengatakan ia tidak merasa rendah diri karena
keluarganya selalu mensupport pasien agar cepat sembuh
 10) Pola toleransi-koping stress
Sebelum sakit : pasien mengatakan saat ada masalah diceritakan ke suaminya
Saat sakit : pasien mengatakan saat ada masalah ia menceritakan semua
masalah ke suaminya
11) Pola nilai dan keyakinan
Sebelum sakit : pasien mengatakan sholat 5 waktu di rumah
Saat sakit : pasien mengatakan sholat 5 waktu diatas tempat tidur

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Compos mentis
2. Pemeriksaan TTV :
TD = 130/90 mmHg
N = 109 kpm
Suhu = 36,7ºC
RR = 22 kpm
SpO2 = 99%
BB : 63 kg
TB : 152cm
3. Pemeriksaan wajah
a. Mata
Mata simetris, tidak ada benjolan, bulu mata tidak rontok, konjungtiva
ananemis, warna iris coklat, reaksi pupil miosis, pupil isokor, sklera tidak
ikterik
b. Hidung
Hidung simetris, tidak ada benjolan, tidak ada perdarahan, tidak ada polip
c. Mulut
Mulut simetris, warna bibir hitam, tidak ada lesi, bibir pucat, tidak ada lesi,
tidak ada perdarahan
d. Telinga
Telinga simetris, tidak ada nyeri tekan, terdapat serumen, tidak ada
perdarahan
4. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala dan leher simetris tidak ada pembesaran tyroid
5. Pemeriksaan thorax/dada
a. Pemeriksaan paru
Inspeksi : simetris , tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada bunyi nafas tambahan
 b. Jantung
Inspeksi : tidak ada denyutan ictus cordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi jantung redup
Auskultasi : denyut jantung kuat
6. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan
Auskultasi : terdengar bising usus 28 x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan di perut bagian bawah
Perkusi : timpani
7. Pemeriksaan genetalia dan rektal
Pasien berjenis kelamin perempuan
8. Pemeriksaan tulang belakang
Tidak terdapat kelainan bentuk pada tulang belakang
9. Pemeriksaan ekstermitas / muskuloskeletal
Normal
10. Pemeriksaan fungsi pendengaran/penciuman/tenggorokan
- Uji pendengaran : normal
- Uji penciuman : normal
- Pemeriksaan tenggorokan : normal tidak ada nyeri telan
11. Pemeriksaan fungsi penglihatan
Normal tidak ada gangguan
12. Pemeriksaan fungsi neurologis
GCS = 15 (E4,V5,M6)
Kesadaran compos mentis
13. Pemeriksaan kulit / integument
a. Integuman/ kulit
Warna kulit pasien merata dan berwarna sawo matang, kulit lembab, tidak
ada lesi
b. Pemeriksaan rambut
Bersih, berwarna hitam dan ada uban, tidak ada ketombe
c. Pemeriksaan kuku
Warna putih, bersih, dan tidak rapuh
14. Pemeriksaan penunjang/ diagnosis medis
a. Darah lengkap : 17 November 2021 (08.32 WIB)
Leukosit : 7,41 10^3/Ul
Eritrosit : 5,14 10^6/Ul
Trombosit : 260 10^3/Ul
Hemoglobin : 16,0 g/dl
Hematokrit : 46,5 %
 b. Elektrolit
Natrium : 152,93 mmol/l
Kalium : 3,9 mmol/l
Calsium : 2,30 mmol/l
Chlorida : 98,47 mmol/l
c. Pemeriksaan radiologi : tidak terkaji
V. TINDAKAN DAN TERAPI
1. Obat-obatan
- Inf. NaCl 0,9% loading 200 cc lanjut 20 tpm
- Inj. Omeprazole 1x1 40 mg
- Inj. Ondansentron 3x4 mg
- New diatab 3x2
- Probiokid 1x1
2. Diit : lunak
VI. ANALISA DATA
N Tanggal Data penunjang Problem Etiologi TTD
o
1 17/11/21 Ds : Diare Perubahan Moniq
1. Pasien mengatakan (D.0020) makanan
sebelumnya makan
jengkol dan buah
mangga
2. Pasien mengatakan
BAB cair sudah 15x
sejak 12 jam yang lalu
3. Pasien mengatakan
nyeri pada bagian perut
bawah
Do :
1. BAB pasien tampak
cair
2. Defekasi lebih dari 3
dalam 24 jam
3. Bising usus pasien 28
kali/menit
2 17/11/21 Ds : Hipovolemia Kehilangan Moniq
1. Pasien mengatakan (D.0003) cairan aktif
muntah 2 kali
2. Pasien mengatakan
BAB sudah 15 kali
3. Pasien mengatakan
badannya lemas
Do :
 1. Pasien tampak lemah
2. Pasien tampak pucat
3. Turgor kulit pasien
buruk

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diare berhubungan dengan perubahan makanan (D.0020)
2. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (D.0003)
VIII. INTERVENSI
Tanggal/ No. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
jam Dx
17/11/21 1 Setelah dilakukan Manajemen diare (I.03101) Moniq
13.40 tindakan keperawatan Observasi
WIB selama 2 x 24 jam 1. Monitor pengeluaran diare
diharapkan eliminasi Terapeutik
fekal membaik dengan 1. Berikan cairan intravena
kriteria hasil : Edukasi
1. Konsistensi 1. Anjurkan makanan porsi kecil dan
feses dari skala sering secara bertahap
1 (memburuk) Kolaborasi
ke skala 5 1. Kolaborasi dengan dokter pemberian
(membaik) obat
2. Peristaltik usus
dari skala 1
(memburuk) ke
skala 5
(membaik)
3. Nyeri abdomen
dari skala 1
(meningkat) ke
skala 5
(menurun)
17/11/21 2 Setelah dilakukan Manajemen hipovolemia (I.03116) Moniq
13.40 tindakan keperawatan Observasi
WIB selama 2 x 24 jam - Periksa tanda dan gejala hipovolemia
diharapkan status cairan Terapeutik
membaik dengan - Berikan asupan cairan oral
kriteria hasil : Edukasi
1. Turgor kulit dari - Anjurkan memperbanyak asupan
skala 1 cairan oral
(menurun) ke Kolaborasi
skala 5 - Kolaborasi dengan dokter pemberian
(meningkat) cairan IV NaCl 0,9% loading 200
2. Perasaan lemah cc lanjut 20 tpm
dari skala 1
(menurun) ke
skala 5
(meningkat)
IX. IMPLEMENTASI
Tgl /jam No Implementasi Respon TTD
.
Dx
17/11/21 1 Manajemen diare (I.03101) Moniq
13.45 Observasi Rs : pasien mengatakan BAB
1. Memonitor pengeluaran
WIB sudah 4 kali dengan
diare
konsistensi cair
Ro : pasien tampak lemah

Terapeutik
Rs : pasien mengatakan
1. Memberikan cairan intravena
dipasang infus
Ro : pasien tampak terpasang
infus di tangan kiri

Edukasi
Rs : pasien mengatakan akan
1. Menganjurkan makanan porsi
kecil dan sering secara makan sedikit demi sedikit
bertahap Ro : pasien tampak makan
sedikit porsi dari RS tidak
habis

Kolaborasi
1. Mengolaborasi dengan dokter Rs: pasien mengatakan sudah
pemberian obat diberi obat
Ro : pasien tampak diberi obat
New diatab 3x2, Probiokid
1x1
17/11/21 2 Manajemen hipovolemia (I.03116) Moniq
13.45 Observasi Rs: pasien mengatakan
- Memeriksa tanda dan gejala
WIB badannya lemas
hipovolemia
Ro : pasien tampak lemah,
mukosa bibir tampak kering
Terapeutik Rs : pasien mengatakan
- Memberikan asupan cairan
minum air putih
oral
Ro : pasien tampak minum air
 putih
Edukasi
- Menganjurkan
memperbanyak asupan cairan Rs: pasien mengatakan akan
oral minum air putih banyak
Ro : pasien tampak minum air
putih

Kolaborasi
- Mengolaborasi dengan dokter
pemberian cairan IV NaCl
0,9% loading 200 cc lanjut
20 tpm
Rs: pasien mengatakan sudah
diberi obat
Ro : pasien tampak terpasang
infus dan diberi obat Inj. Omz
1x1 40 mg, Inj. Ondan 3x4
mg

18/11/21 1 Manajemen diare (I.03101) Moniq

13.14 Observasi Rs : pasien mengatakan sudah
1. Memonitor pengeluaran
WIB tidak diare
diare
Ro : pasien tampak membaik

Rs : pasien mengatakan
Terapeutik
dipasang infus
1. Memberikan cairan intravena
Ro : pasien tampak terpasang
infus di tangan kiri

Rs : pasien mengatakan sudah

Edukasi
nafsu makan
1. Menganjurkan makanan porsi
kecil dan sering secara Ro : pasien tampak makan 1
bertahap porsi habis

Rs: pasien mengatakan sudah

diberi obat
Kolaborasi
1. Mengolaborasi dengan dokter Ro : pasien tampak diberi obat
pemberian obat New diatab 3x2, Probiokid
1x1
18/11/21 2 Manajemen hipovolemia (I.03116) Moniq
13.15 Observasi Rs: pasien mengatakan
WIB - Memeriksa tanda dan gejala badannya sudah tidak lemas
hipovolemia
Ro : pasien tampak membaik

Terapeutik
- Memberikan asupan cairan Rs : pasien mengatakan
oral minum air putih
Ro : pasien tampak minum air
putih

Edukasi
- Menganjurkan Rs: pasien mengatakan akan
memperbanyak asupan cairan minum air putih banyak
oral
Ro : pasien tampak minum air
putih

Kolaborasi Rs: pasien mengatakan sudah

- Mengolaborasi dengan dokter
pemberian cairan IV NaCl
0,9% loading 200 cc lanjut
20 tpm
diberi obat
Ro : pasien tampak terpasang
infus dan diberi obat Inj. Omz
1x1 40 mg, Inj. Ondan 3x4
mg
X. EVALUASI
No Tanggal jam Evaluasi TTD
1 17/11/21 S = pasien mengatakan BAB 4 kali dengan konsistensi cair Moniq
14.00 WIB O = pasien tampak lemah
A = masalah diare belum teratasi
P = intervensi dilanjutkan
- Monitor pengeluaran diare
- Berikan cairan intravena
- Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
2 17/11/21 S = pasien mengatakan badannya lemas Moniq
14.00 WIB O = pasien tampak lemah, mukosa bibir tampak kering
A = masalah hipovolemia belum teratasi
P = intervensi dilanjutkan
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Kolaborasi dengan dokter pemberian cairan IV NaCl 0,9%
loading 200 cc lanjut 20 tpm
1 18/11/21 S = pasien mengatakan sudah tidak diare Moniq
13.30 WIB O = pasien tampak membaik
A = masalah diare teratasi
P = intervensi dihentikan
Pasien pulang
2 18/11/21 S = pasien mengatakan badannya sudah tidak lemas Moniq
13.30 WIB O = pasien tampak tidak lemah dan membak
A = masalah hipovolemia teratasi
P = intervensi dihentikan
Pasien pulang