SURAT KETERANGAN

Nomor : 09.01/II/KDPM/SKS/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : YOSEPH HENDRA WIBOWO
Medical Record : 809177
Tanggal Lahir : 24 APRIL 1998
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : TEKNISI
Alamat Lengkap : JL.WARUNG JATI BARAT NO.31 RT02 RW011
KEMANG, RAGUNAN, KECAMATAN PASANR
MINGGU, JAKARTA SELATAN

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 26 DESEMBER 2020, dengan hasil POSITIVE di RS

PELNI
2. PCR-SWAB tanggal 06 JANUARI 2021, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
3. PCR-SWAB tanggal 16 JANUARI 2021, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
4. PCR-SWAB tanggal 26 JANUARI 2021, dengan hasil NEGATIVE di RS
PELNI

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, Saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 01 Februari 2021

Dokter Pemeriksa RS PELNI

(dr.Satriyo Kusbandono,Sp.PD )
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

SURAT KETERANGAN
Nomor : 30.01/XII/KDPM/SKS/2020

Nama : HANAA NADAA PERTIWI

Medical Record : 813244
Tanggal Lahir : 17-AGUSTUS-1980
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PEGAWAI SWASTA
Alamat Lengkap : JL. CIDENG BARAT 37 JAKARTA PUSAT
Pos security PT NOAH ARKINDO.

Untuk melakukan isolasi mandiri selama 14 ( empat belas ) hari sejak tanggal 03.12.2020
yang dilakukan di Hotel Mangga Besar dengan pengawasan dokter setempat.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
JAKARTA 02 DESEMBER 2020
Dokter Pemeriksa RS PELNI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 05.02/XII/KDPM/SKS/2020

(dr. Naindra Kemala Sp.P)

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GALUH PRAHARANI

Medical Record : 808395
Tanggal Lahir : 03-Oktober-1981
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat Lengkap : JL. H. HOLIL KAV 89 NO B3 KREO,
LARANGAN TANGERANG

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

5. PCR-SWAB tanggal 17 Oktober 2020, dengan hasil POSITIVE di RS

MAYAPADA
6. PCR-SWAB tanggal 27 Oktober 2020, dengan hasil POSITIVE di RS
MAYAPADA
7. PCR-SWAB tanggal 31 Oktober 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
8. PCR-SWAB tanggal 10 November 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
9. PCR-SWAB tanggal 21 November 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
10. PCR-SWAB tanggal 01 Desember 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
Sudah melakukan isolasi mandiri di rumah dan Saat ini sudah selesai
Dokter
periode isolasi. Pemeriksa
Demikian surat keterangan ini dibuat RS untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya. PELNI
Jakarta, 19 Desember 2020

SURAT KETERANGAN
Nomor : 01.21/XII/KDPM/SKS/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : RANI SHINTYA FAUZIAH
Medical Record : 770206
Tanggal Lahir : 14 MARET 1996
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : ANALYST OPERATION
Alamat Lengkap : JL. PONDOK BANDUNG RT 04 RW 03 NOMOR
14 KELURAHAN KOTA BAMBU UTARA
JAKARTA BARAT 11420

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 17 DESEMBER 2020, dengan hasil POSITIVE di RS
PELNI

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari Demikian
surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 21 Desember 2020

SURAT KETERANGAN
Nomor : 02.02/XI/KDPM/SKS/2020

Dokter Pemeriksa RS PELNI

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : SHINTA RIZKY HAPSARI
Medical Record : 812976
Tanggal Lahir : 11 OKTOBER 1977
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PEGAWAI BI
Alamat Lengkap : JL. PUPUT NO.14, KAYU PUTIH, JAKARTA
TIMUR

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 11 November 2020, dengan hasil POSITIVE di RSPJ

2. PCR-SWAB tanggal 20 November 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

3. PCR-SWAB tanggal 26 November 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

4. PCR-SWAB tanggal 07 Desember 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

5. PCR-SWAB tanggal 17 Desember 2020, dengan hasil NEGATIVE di RS PELNI

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 02.02/XI/KDPM/SKS/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : UUN KURNIA

Medical Record : 809746
Tanggal Lahir : 26 DESEMBER 1993
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : Service Desk Analyst
Alamat Lengkap : JL. ANGSANA V NO 22 DURI KEPA KEBON
JERUK JAKARTA BARAT

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 21 OKTOBER 2020, dengan hasil POSITIVE di KANTOR BANK
INDONESIA
2. PCR-SWAB tanggal 31 OKTOBER 2020, dengan hasil NEGATIVE di RS PELNI

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

(dr. Naindra Kemala, Sp.P)

 SURAT KETERANGAN
Nomor : 02.19/XI/KDPM/SKS/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : DEDI PRATAMA

Medical Record :
808857
Tanggal Lahir : 16-JULI-1994
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PEGAWAI SWASTA
Alamat Lengkap : JL. USMAN HARUN RT 02 / RW 05, KEBON
PALA, MAKASAR, JAKARTA TIMUR

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

6. PCR-SWAB tanggal 21 OKTOBER 2020, dengan hasil POSITIVE di SILOAM
HOSPITAL
7. PCR-SWAB tanggal 31 OKTOBER 2020, dengan hasil NEGATIVE di RS PELNI

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 04.02/XI/KDPM/SKS/2020
(dr. Naindra Kemala, Sp.P)

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : ANDI SAVANTO

Medical Record : 803519
Tanggal Lahir : 02- DESEMBAR 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PEGAWAI BANK INDONESIA
Alamat Lengkap : KOMPLEK BI KEMANGGISAN JALAN ARJUNA
1A BLOK A NO 23, KEMANGGISAN ILIR
JAKARTA BARAT

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 05-10-2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
2. PCR-SWAB tanggal 10-10-2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
3. PCR-SWAB tanggal 16-10-2020, dengan hasil NEGATIVE di RS PELNI
4. PCR-SWAB tanggal 17-10-2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
5. PCR-SWAB tanggal 22-10-2020, dengan hasil NEGATIVE di RS PELNI
6. PCR-SWAB tanggal 23 -10-2020, dengan hasil NEGATIVE di RS PELNI

Menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 hari sejak hasil Swab Negative terakhir ( 23-10-
2020 sampai 07-11-2020). Kemudian setelahnya dapat melakukan aktifitas seperti biasa
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal : 02 NOVEMBER 2020

Dokter Pemeriksa RS PELNI

(dr. Naindra Kemala, Sp.P)

 SURAT KETERANGAN
Nomor : 05.02/XI/KDPM/SKS/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : NIA BALINA GINTING

Medical Record : 647857
Tanggal Lahir : 25-JULI-1994
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PEGAWAI SWASTA
Alamat Lengkap : JL. H. THOLIB I NO. 15A, RT. 002/RW.010,
CIPETE UTARA JAKARTA SELATAN

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 30 OKTOBER 2020, dengan hasil NEGATIVE di RS

PELNI

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

(dr. Naindra Kemala, Sp.P)

 SURAT KETERANGAN
Nomor : 06.02/XI/KDPM/SKS/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : ERNAWATI

Medical Record : 794089

Tanggal Lahir : 05 OKTOBER 1967

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : YAKES TELKOM

Alamat Lengkap : PEDONGKELAN NO. RT : 11 NO. RW : 13

KELURAHAN : CENGKARENG TIMUR
KECAMATAN : CENGKARENG KABUPATEN :
JAKARTA BARAT PROVINSI : DKI JAKARTA

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 04 Oktober 2020, dengan hasil POSITIF di RS PELNI.
2. PCR-SWAB tanggal 14 Oktober 2020, dengan hasil POSITIF di RS PELNI
3. PCR-SWAB tanggal 22 Oktober 2020, dengan hasil POSITIF di RS PELNI
4. PCR-SWAB tanggal 27 Oktober 2020, dengan hasil NEGATIVE di Laboratorium
Rumah Sakit HUSADA

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal : 02 November 2020

Dokter Pemeriksa RS PELNI

SURAT KETERANGAN (dr. Nugraheny Prasasti, Sp.PD)

Nomor : 03.19/XI/KDPM/SKS/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : YOGY PRASETYA

Medical Record : 806680
Tanggal Lahir : JAKARTA 03-08-1980
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PEGAWAI SWASTA
Alamat Lengkap : TAMAN CIKUNIR INDAH, JALAN
NUSANTARA I, BLOK F2 NO.6, JAKAMULYA,
BEKASI SELATAN

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

2. PCR-SWAB tanggal 10 Oktober 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PERTAMINA
JAYA
3. PCR-SWAB tanggal 19 Oktober 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
4. PCR-SWAB tanggal 31 Oktober 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
5. PCR-SWAB tanggal 08 November 2020, dengan hasil NEGATIVE di RS
PERTAMINA JAYA

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal :19 NOVEMBER 2020

Dokter Pemeriksa RS PELNI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 04.19/XI/KDPM/SKS/2020

(dr. Naindra Kemala, Sp.P)

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Tanggal : 19
NOVEMBER
2020 Nama : FERA INDRIANY SARY
Medical Record : 807070
Tanggal Lahir : JAKARTA 15-02-1982
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PNS
Alamat Lengkap : TAMAN CIKUNIR INDAH, JALAN
NUSANTARA I, BLOK F2 NO.6, JAKAMULYA,
BEKASI SELATAN

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 11 Oktober 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PERTAMINA
JAYA
2. PCR-SWAB tanggal 19 Oktober 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
3. PCR-SWAB tanggal 31 Oktober 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
4. PCR-SWAB tanggal 08 November 2020, dengan hasil NEGATIVE di RS
PERTAMINA JAYA
5. PCR-SWAB tanggal 08 November 2020, dengan hasil NEGATIVE di RS
PERTAMINA JAYA

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 06.19/XI/KDPM/SKS/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
 Nama : LINTONG PARLUHUTAN S
Medical Record : 817030
Tanggal Lahir : 14 FEBRUARI 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : KARYAWAN PT TELKOM
Alamat Lengkap : SUDIRMAN PARK TOWER A, JL. KH MAS
MANSUR KAV 35 JAKPUS

Telah dilakukan PCR-SWAB tanggal 22 november sampai 17 desember hasil POSITIVE,

dan sudah melakukan isolasi mandiri di rumah selama 10 hari.

Tanggal :19 NOVEMBER 2020

Dokter Pemeriksa RS PELNI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 02.02/XI/KDPM/SKS/2020

(dr. Naindra Kemala, Sp.P)

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : UUN KURNIA

 Medical Record : 809746
Tanggal Lahir : 26 DESEMBER 1993
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : Service Desk Analyst
Alamat Lengkap : JL. ANGSANA V NO 22 DURI KEPA KEBON
JERUK JAKARTA BARAT

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

3. PCR-SWAB tanggal 21 OKTOBER 2020, dengan hasil POSITIVE di KANTOR BANK
INDONESIA
4. PCR-SWAB tanggal 31 OKTOBER 2020, dengan hasil NEGATIVE di RS PELNI

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

JAKARTA 02 DESEMBER 2020

Dokter Pemeriksa RS PELNI

(dr. Naindra Kemala Sp.P)

 SURAT KETERANGAN
Nomor : 04.02/XII/KDPM/SKS/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : ERIKA AGUSTIN

Medical Record : 813244
Tanggal Lahir : 17-AGUSTUS-1980
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PEGAWAI SWASTA
Alamat Lengkap : JL. CIDENG BARAT 37 JAKARTA PUSAT
Pos security PT NOAH ARKINDO.

Untuk melakukan isolasi mandiri selama 14 ( empat belas ) hari sejak tanggal 03.12.2020
yang dilakukan di Hotel Mangga Besar dengan pengawasan dokter setempat.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

JAKARTA 02 DESEMBER 2020

Dokter Pemeriksa RS PELNI
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 01.012/I/KDPM/SKS/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : MULYADI SANTOSO

Medical Record : 808883
Tanggal Lahir : 26 AGUSTUS 1993
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Pekerjaan : BANK INDONESIA
Alamat Lengkap : JL. CIPUTAT RAYA NO.15C KEBAYORAN
LAMA JAKARTA SELATAN

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 16 DESEMBER 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
2. PCR-SWAB tanggal 28 DESEMBER 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
3. PCR-SWAB tanggal 02 JANUARI 2021, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
4. PCR-SWAB tanggal 08 JANUARI 2021, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
5. PCR-SWAB tanggal 10 JANUARI 2021, dengan hasil NEGATIVE di RS PREMIER
JATINEGARA

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 01.06/I/KDPM/SKS/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah JAKARTA 12 JANUARY 2021
Sakit Pelni menerangkan dengan sesungguhnya Dokter Pemeriksa RS PELNI
bahwa :

(dr. Satriyo Kusbandono Sp.PD)

 Nama : SHINTA RIZKY HAPSARI
Medical Record : 812976
Tanggal Lahir : 11 OKTOBER 1977
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PEGAWAI BI
Alamat Lengap : JL. PUPUT NO.14, KAYU PUTIH, JAKARTA
TIMUR

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 11 NOVEMBER 2020, dengan hasil
POSITIVE di RSPJ
2. PCR-SWAB tanggal 20 NOVEMBER 2020, dengan hasil
POSITIVE di RS PELNI
3. PCR-SWAB tanggal 26 NOVEMBER 2020, dengan hasil
POSITIVE di RS PELNI
4. PCR-SWAB tanggal 07 DESEMBER 2020, dengan hasil
POSITIVE di RS PELNI
5. PCR-SWAB tanggal 17 DESEMBER 2020, dengan hasil
NEGATIVE di RS PELNI
6. PCR-SWAB tanggal 31 DESEMBER 2020, dengan hasil
NEGATIVE di RS PELNI
7.
Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

JAKARTA 06 JANUARY 2021

Dokter Pemeriksa RS PELNI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 01.14/I/KDPM/SKS/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : HANIF ALWAN

Medical Record : 809178
Tanggal Lahir : 01 MARET 1995
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat Lengkap : JL. MASJID RT09 RW011 CIATER SERPONG
KOTA TANGERANG SELATAN

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 22 DESEMBER 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
2. PCR-SWAB tanggal 01 JANUARI 2021, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
3. PCR-SWAB tanggal 11 JANUARI 2021, dengan hasil NEGATIVE di RS PELNI

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 14 Januari 2021

Dokter Pemeriksa RS PELNI

(dr. Naindra Kemala D,Sp.P)

 SURAT KETERANGAN
Nomor : 02.012/I/KDPM/SKS/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan

Nama : ANDRI AYU DIAZTARI

Medical Record : 830856
Tanggal Lahir : 03 SEPTEMBER 1994
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat Lengkap : KALIBATA – JAKARTA SELATAN

sesungguhnya bahwa :
Telah dilakukan PCR-SWAB pada :
1. PCR-SWAB tanggal 24 DESEMBER 2020, dengan hasil POSITIVE di BUMAME
FARMASI
2. PCR-SWAB tanggal 07 JANUARI 2021, dengan hasil NEGATIVE di BUMAME
FARMASI

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

JAKARTA 12 JANUARY 2021

Dokter Pemeriksa RS PELNI
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 03.12/I/KDPM/SKS/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
Nama : FERDIANSYAH
Medical Record : 805245
Tanggal Lahir : 18 JANUARI 1986
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : BUMN
Alamat Lengkap : JL. PAPANGGO 2B NO.63 rt.006/003 Kel.
PAPANGGO Kec Tj.PRIOK JAKARTA UTARA

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 10 DESEMBER 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

2. PCR-SWAB tanggal 30 DESEMBER 2021, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
3. PCR-SWAB tanggal 06 JANUARI 2021, dengan hasil NEGATIVE di RS PELNI

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

JAKARTA 12 JANUARI 2021

Dokter Pemeriksa RS PELNI

(dr. Satriyo Kusbandono Sp.PD)

 SURAT KETERANGAN
Nomor : 04.12/I/KDPM/SKS/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
Nama : USMAN
Medical Record : 828306
Tanggal Lahir : 07 JUNI 1976
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PENGEMUDI
Alamat Lengkap : PONDOK KELAPA RT 10/05 DUREN SAWIT
JAKARTA TIMUR

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 23 DESEMBER 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

2. PCR-SWAB tanggal 03 JANUARI 2021, dengan hasil NEGATIVE di RS PELNI

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
JAKARTA 12 JANUARY 2021
Dokter Pemeriksa RS PELNI

(dr. Indria Yogani Sp.PD)

 SURAT KETERANGAN
Nomor : 01.28/I/KDPM/SKS/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan

Nama : SALSABILA DIARNIE LARASATI

Medical Record : 833633
Tanggal Lahir : 28 NOVEMBER 1998
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PEGAWAI
Alamat Lengkap : JALAN MENTERI SUPENO 1 NO. 26
SEMARANG

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 31 DESEMBER 2020, dengan hasil POSITIVE di

LABORATORIUM CITO

2. PCR-SWAB tanggal 11 JANUARI 2021, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

3. PCR-SWAB tanggal 18 JANUARI 2021, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

4. PCR-SWAB tanggal 25 JANUARI 2021, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

Dan sudah SELESAI melakukan masa periode Isolasi Mandiri.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

JAKARTA, 28 JANUARI 2021

Dokter Pemeriksa RS PELNI

(dr. Erlang Samoedro Sp.P)

 SURAT KETERANGAN
Nomor : 05.12/I/KDPM/SKS/2021

Nama : MUHAMAD IQAAMATUDDIN

Medical Record : 809170
Tanggal Lahir : 11 APRIL 1993
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PEGAWAI LEMBAGA N
Alamat Lengkap : KP DURI RT 01/07 KEL. DURI KEPA KEC
KEBON JERUK. JAKARTA BARAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 18 DESEMBER 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

2. PCR-SWAB tanggal 27 DESEMBER 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

3. PCR-SWAB tanggal 31 DESEMBER 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

4. PCR-SWAB tanggal 10 JANUARI 2021, dengan hasil NEGATIVE di RSPJ

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini

JAKARTA, 12 JANUARY 2021

Dokter Pemeriksa RS PELNI

(dr. Erlang Samoedro Sp.P)

 SURAT KETERANGAN
Nomor : 01.30/I/KDPM/SKS/2021

Nama : HANAA NADAA PERTIWI

Medical Record : 832794
Tanggal Lahir : 26 JANUARI 1995
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PEGAWAI BANK INDONESIA
Alamat Lengkap : CIMONE ALAM PERMAI A5 NO.24 RT 01/RW
10 KEL.CIBODAS KEC. CIBODAS – KOTA
TANGERANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan

Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 12 JANUARI 2021, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

2. PCR-SWAB tanggal 18 JANUARI 2021, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

3. PCR-SWAB tanggal 28 JANUARI 2021, dengan hasil NEGATIVE di RS PREMIER

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

SURAT JAKARTA, 30 JANUARY 2021

KETERANGAN Dokter Pemeriksa RS PELNI
Nomor : 05.01./II/KDPM/SKS/2021

( dr. Nugraheny prasasti Sp.PD )

 Nama : SUKMA GENI
Medical Record : 825731
Tanggal Lahir : 16 APRIL 1990
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : BANK INDONESIA
Alamat Lengkap : JL. PENINGGARAN BARAT III RT 013/011,
KEBAYORAN LAMA UTARA, KEBAYORAN
LAMA, JAKARTA SELATAN. 12249

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. PCR-SWAB tanggal 20 DESEMBER 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

2. PCR-SWAB tanggal 29 DESEMBER 2020, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

3. PCR-SWAB tanggal 08 JANUARI 2021, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

4. PCR-SWAB tanggal 18 JANUARI 2021, dengan hasil NEGATIVE di PREMIER
BINTARO

Dan sudah SELESAI melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari, saat ini
pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 01.30/III/KDPM/SKS/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pelni menerangkan dengan
Telah dilakukan PCR-SWAB pada :

1. Nama : MARDIANA SANDRANITA S

Medical Record : 854229
Tanggal Lahir : 12 Maret 1969
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PNS
Alamat Lengkap : JL. ASRI V BLOK NQ/1 TAMAN SEMANAN
INDAH, KEL. DURI KOSAMBI-JAKARTA
BARAT

PCR-SWAB tanggal 21 FEBUARI 2021, dengan hasil POSITIVE di BUMAME

2. PCR-SWAB tanggal 04 MARET 2021, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
3. PCR-SWAB tanggal 15 MARET 2021, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI
4. PCR-SWAB tanggal 25 MARET 2021, dengan hasil POSITIVE di RS PELNI

Sudah melakukan isolasi mandiri di rumah dan saat ini sudah selesai periode isolasi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya .

JAKARTA, 30 MARET 2021

Dokter Pemeriksa RS PELNI

( dr. Satriyo Kusbandono Sp.PD )